коды нарушений при экспертизе качества медицинской помощи
Раздел 3. Дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи
3.1. Доказанные в установленном порядке случаи нарушения врачебной этики и деонтологии работниками медицинской организации (устанавливаются по обращениям застрахованных лиц).
3.2. Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи:
3.2.1. не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица;
3.2.2. приведших к удлинению сроков лечения сверх установленных (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) отсутствия письменного согласия на лечение, в установленных законодательством РФ случаях);
3.2.3. приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке);
3.2.4. приведших к инвалидизации (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке);
3.2.5. приведших к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке).
3.3. Выполнение непоказанных, не оправданных с клинической точки зрения, не регламентированных стандартами медицинской помощи мероприятий:
3.3.1. приведших к удлинению сроков лечения, удорожанию стоимости лечения при отсутствии отрицательных последствий для состояния здоровья застрахованного лица;
3.3.2. приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке).
3.4. Преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта (кроме оформленных в установленном порядке случаев отказа от лечения).
3.5. Повторное обоснованное обращение застрахованного лица за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 30 дней со дня завершения амбулаторного лечения и 90 дней со дня завершения лечения в стационаре, вследствие отсутствия положительной динамики в состоянии здоровья, подтвержденное проведенной целевой или плановой экспертизой (за исключением случаев этапного лечения).
3.6. Нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица.
3.7. Госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях, в условиях дневного стационара.
3.8. Госпитализация застрахованного лица, медицинская помощь которому должна быть оказана в стационаре другого профиля (непрофильная госпитализация), кроме случаев госпитализации по неотложным показаниям.
3.9. Необоснованное удлинение сроков лечения по вине медицинской организации, а также увеличение количества медицинских услуг, посещений, койко-дней, не связанное с проведением диагностических, лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в рамках стандартов медицинской помощи.
3.10. Повторное посещение врача одной и той же специальности в один день при оказании амбулаторной медицинской помощи, за исключением повторного посещения для определения показаний к госпитализации, операции, консультациям в других медицинских организациях.
3.11. Действие или бездействие медицинского персонала, обусловившее развитие нового заболевания застрахованного лица (развитие ятрогенного заболевания).
3.13. Невыполнение по вине медицинской организации обязательного патологоанатомического вскрытия в соответствии с действующим законодательством.
V. Экспертиза качества медицинской помощи
29. Экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи.
30. Экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017 г. N 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 мая 2017 г., регистрационный N 46740).
В соответствии с частью 9 статьи 4 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
33. Экспертиза качества медицинской помощи осуществляется в виде:
1) целевой экспертизы качества медицинской помощи;
2) плановой экспертизы качества медицинской помощи.
34. Целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится во всех случаях:
1) получения жалобы от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации;
2) летальных исходов;
3) внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания;
4) первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;
6) отобранных по результатам целевой медико-экономической экспертизы;
7) выявления по результатам целевой и тематической медико-экономической экспертизы нарушений при оказании медицинской помощи по профилю «онкология».
35. Мультидисциплинарная целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится во всех случаях:
1) получения жалобы от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи, оказанной специалистами разных профилей и/или на разных уровнях оказания медицинской помощи;
2) летальных исходов при:
3) первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей.
Форма N 025/у, утвержденная приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 г. N 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 20 февраля 2015 г., N 36160), с изменениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации 9 января 2018 г. N 2н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 4 апреля 2018 г., N 50614).
36. Целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в течение месяца с рабочего дня, следующего за днем оформления акта медико-экономического контроля (приложение 1 к настоящему Порядку), за исключением случаев, установленных законодательством Российской Федерации, и случаев, указанных в подпунктах 1, 4, 6 и 7 пункта 36 34 и пункте 37 настоящего Порядка.
Сроки проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи исчисляются в случаях, предусмотренных:
1) подпунктом 2 пункта 34 настоящего Порядка, со дня получения в период проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи результатов патологоанатомического вскрытия (при его проведении);
2) подпунктом 3 пункта 34 настоящего Порядка, со дня получения в период проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи санитарно-эпидемиологических заключений органов и учреждений, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор при внутрибольничном инфицировании (при проведении санитарно-эпидемиологической экспертизы).
Сроки проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи в случаях, предусмотренных:
1) подпунктом 1 пункта 34 настоящего Порядка, исчисляются со дня регистрации обращения застрахованного лица и могут быть продлены на срок не более 30 календарных дней;
2) подпунктами 6 и 7 пункта 34 настоящего Порядка, не превышают шести месяцев с рабочего дня, следующего за днем оформления акта медико-экономической экспертизы (приложения 2 к настоящему Порядку).
При выявлении страховой медицинской организацией (по результатам рассмотрения жалобы, при организации экспертизы качества медицинской помощи, по поступившей информации от органов прокурорского надзора, Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения, иных государственных органов и организаций, юридических лиц и индивидуальных предпринимателей) случаев летальных исходов, внутрибольничного инфицирования и осложнений заболеваний, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится независимо от времени, прошедшего с момента оказания медицинской помощи.
37. Сроки проведения целевой мультидисциплинарной экспертизы качества медицинской помощи составляют не более сорока пяти рабочих дней:
1) в случаях, предусмотренных подпунктом 1 пункта 35 настоящего Порядка, с даты регистрации поступления жалобы от застрахованного лица не зависят от времени, прошедшего с момента оказания застрахованному лицу медицинской помощи;
2) в случаях, предусмотренных подпунктом 2 пункта 35 настоящего Порядка, с даты:
подписания акта медико-экономического контроля (приложение 1 к настоящему Порядку), содержащего сведения о случае оказания медицинской помощи с летальным исходом;
получения страховыми медицинскими организациями информации о посмертном заключительном рубрифицированном диагнозе умершего застрахованного лица;
поступления из территориального фонда информации о смерти застрахованного лица вне медицинской организации;
3) в случаях, предусмотренных подпунктом 3 пункта 35 настоящего Порядка, с даты поступления в страховые медицинские организации информации о случаях первичного выхода на инвалидность.
38. Мероприятия по организации экспертизы качества медицинской помощи, включая запрос материалов, необходимых для ее проведения, и их анализ, отбор эксперта качества медицинской помощи, осуществляются в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам.
39. Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится с целью оценки соответствия объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи группам застрахованных лиц, распределенным по возрасту, заболеванию или группе заболеваний, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям и стандартам медицинской помощи, условиям, предусмотренным договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в том числе с целью оценки полноты выполнения медицинскими организациями рекомендаций медицинских работников национальных медицинских исследовательских центров по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных при проведении телемедицинских консультаций/консилиумов.
40. Объем ежемесячных экспертиз качества медицинской помощи составляет от числа принятых к оплате случаев оказания медицинской помощи не менее:
41. При оказании медицинской помощи по рекомендациям медицинских работников национальных медицинских исследовательских центров по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных при проведении телемедицинских консультаций/консилиумов экспертиза качества медицинской помощи проводится ежемесячно в объеме не менее семидесяти процентов от числа принятых к оплате случаев оказания медицинской помощи с применением указанных в настоящем пункте телемедицинских консультаций/консилиумов.
42. Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится по принятым к оплате страховым случаям, отобранным:
1) методом случайной выборки;
43. Плановая экспертиза качества медицинской помощи методом случайной выборки проводится для оценки характера, частоты и причин нарушений при оказании медицинской помощи при наступлении страхового случая в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования в медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, в сроки, установленные указанными программами, в том числе приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, создавших риск прогрессирования имеющегося заболевания, создавших риск возникновения нового заболевания, приведших к инвалидизации, к летальному исходу, а также к неэффективному использованию ресурсов медицинской организации, неудовлетворенности медицинской помощью застрахованных лиц.
44. Плановая тематическая экспертиза качества медицинской помощи проводится в отношении определенной совокупности принятых к оплате случаев оказания медицинской помощи, отобранных по тематическим признакам в каждой медицинской организации или группе медицинских организаций, предоставляющих медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию одного вида или в одних условиях.
45. Выбор тематики для проведения тематической экспертизы качества медицинской помощи осуществляется на основании показателей деятельности медицинских организаций, их структурных подразделений, с учетом предложений страховых медицинских организаций:
1) больничной летальности, частоты послеоперационных осложнений, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей, частоты повторных госпитализаций, средней продолжительности лечения, укороченных или удлиненных сроков лечения, стоимости медицинских услуг;
2) результатов внутреннего и ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности;
3) результатов проведенной медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, свидетельствующих о типичных нарушениях при оказании медицинской помощи, тенденциях их нарастания;
4) выявления случаев не включения или несвоевременного включения в группу диспансерного наблюдения застрахованных лиц, которым по результатам проведения профилактических мероприятий или оказания иной медицинской помощи впервые установлены диагнозы, при которых предусмотрено диспансерное наблюдение, а также несоблюдения установленной периодичности осмотров граждан, включенных в группы диспансерного наблюдения, в соответствии с порядком и периодичностью проведения диспансерного наблюдения и перечнем включаемых в них исследований.
46. Мультидисциплинарная тематическая экспертиза качества медицинской помощи проводится в случаях:
1) оказания медицинской помощи при заболеваниях, являющихся основными причинами смертности населения на территории субъекта Российской Федерации (по поручению территориального фонда );
В соответствии с частью 7 статьи 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
2) оказания медицинской помощи при заболеваниях, являющихся основными причинами смертности населения в Российской Федерации (по поручению Федерального фонда обязательного медицинского страхования);
3) отобранных страховой медицинской организацией по результатам медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, если указанные результаты не позволяют сделать заключение о соответствии оказанной застрахованным лицам медицинской помощи порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи, в том при переводе пациента в другие отделения стационара, включая отделение реанимации и интенсивной терапии, в период одной госпитализации в одной медицинской организации;
4) необходимости проверки полноты устранения ранее выявленных нарушений при оказании медицинской помощи спустя шесть месяцев со дня окончания предыдущей мультидисциплинарной плановой экспертизы качества медицинской помощи.
47. Сроки проведения и объемы плановых экспертиз качества медицинской помощи устанавливаются планами проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций по согласованию с территориальным фондом.
Плановая экспертиза качества медицинской помощи в случаях, предусмотренных подпунктом 4 пункта 45 настоящего Порядка, проводится не реже одного раза в шесть месяцев.
48. Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится в каждой медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию, не реже одного раза в течение календарного года.
В соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
При выявлении случаев невыполнения (неполного выполнения) медицинской организацией рекомендаций медицинских работников национальных медицинских исследовательских центров по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных при проведении указанными центрами консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, при отсутствии в медицинской документации обоснования неприменения указанных рекомендаций (при наличии медицинских показаний) акт экспертизы качества медицинской помощи, оформленный по форме согласно приложению 3 к настоящему Порядку, дополнительно направляется в Министерство здравоохранения Российской Федерации для принятия мер по достижению цели федерального проекта «Развитие сети национальных медицинских исследовательских центров и внедрение инновационных медицинских технологий» национального проекта «Здравоохранение», в течение суток со дня оформления указанного акта.
Экспертом качества медицинской помощи, осуществлявшим проведение экспертизы качества медицинской помощи, оформляется приложение к акту экспертизы качества медицинской помощи (приложение 3 к настоящему Порядку), содержащее описание проведения и результаты экспертизы качества медицинской помощи, на основании которого составляется акт экспертизы качества медицинской помощи.
В случае отсутствия нарушений при оказании медицинской помощи (в соответствии с приложением 8 к настоящему Порядку) составляется акт экспертизы качества медицинской помощи по форме согласно приложению 3 к настоящему Порядку.
По итогам мультидисциплинарной экспертизы качества медицинской помощи составляется акт экспертизы качества медицинской помощи по форме, согласно приложению 3 к настоящему Порядку.
51. В соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» результаты экспертизы качества медицинской помощи, оформленные актом экспертизы качества медицинской помощи, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к настоящему Порядку).
52. Страховые медицинские организации на основании актов экспертизы качества медицинской помощи готовят и направляют в территориальный фонд предложения по улучшению доступности и качества медицинской помощи с приложением планов мероприятий по устранению нарушений при оказании медицинской помощи, выявленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи, представленных медицинскими организациями.
Приложение 8. Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)
к Порядку организации
и проведения контроля объемов,
сроков, качества и условий
помощи по обязательному
ОСНОВАНИЙ ДЛЯ ОТКАЗА В ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
(УМЕНЬШЕНИЯ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ)
Раздел 1. Нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц
Нарушение прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи в медицинской организации, в том числе:
на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования;
на выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации;
нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке, времени доезда бригад скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме, несвоевременное включение в группу диспансерного наблюдения лиц, которым по результатам проведения профилактических мероприятий или оказания иной медицинской помощи впервые установлены диагнозы, при которых предусмотрено диспансерное наблюдение в соответствии с порядком проведения диспансерного наблюдения;
невключение в группу диспансерного наблюдения лиц, которым по результатам проведения профилактических мероприятий или оказания иной медицинской помощи впервые установлены диагнозы, при которых предусмотрено диспансерное наблюдение в соответствии с порядком проведения диспансерного наблюдения.
Необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, в том числе:
не повлекший за собой ухудшение состояния здоровья, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания;
повлекший за собой ухудшение состояния здоровья, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания;
Необоснованный отказ застрахованным лицам в бесплатном оказании медицинской помощи при наступлении страхового случая за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, в том числе:
не повлекший за собой ухудшение состояния здоровья, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания;
повлекший за собой ухудшение состояния здоровья, в том числе приведший к инвалидизации, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке).
Взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования.
Раздел 2. Отсутствие информированности застрахованного населения
Отсутствие официального сайта медицинской организации в сети Интернет.
Отсутствие на официальном сайте медицинской организации в сети Интернет следующей информации:
о режиме работы медицинской организации;
о видах оказываемой медицинской помощи;
о критериях доступности и качества медицинской помощи;
о перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов;
Отсутствие информационных стендов в медицинских организациях.
Отсутствие на информационных стендах в медицинских организациях следующей информации:
о режиме работы медицинской организации;
об условиях оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в том числе о сроках ожидания медицинской помощи;
о видах оказываемой медицинской помощи в данной медицинской организации;
о критериях доступности и качества медицинской помощи;
о перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов;
о перечне лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства отпускаются по рецептам врачей с пятидесятипроцентной скидкой.
Раздел 3. Нарушения при оказании медицинской помощи
Случаи нарушения врачебной этики и деонтологии медицинскими работниками (устанавливаются по обращениям застрахованных лиц).
Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий:
не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица;
приведшее к удлинению сроков лечения сверх установленных (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством Российской Федерации случаях ).
приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством Российской Федерации случаях);
приведшее к инвалидизации (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством Российской Федерации случаях);
приведшее к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством Российской Федерации случаях);
рекомендаций медицинских работников национальных медицинских исследовательских центров по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных при проведении указанными центрами консультаций/консилиумов с применением консультаций с применением телемедицинских технологий, при необоснованном невыполнении данных рекомендаций;
Выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями, стандартами медицинской помощи мероприятий:
приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством Российской Федерации случаях).
Преждевременное с клинической точки зрения прекращение оказания медицинской помощи при отсутствии клинического эффекта (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством Российской Федерации случаях).
Нарушения при оказании медицинской помощи (в частности, преждевременная выписка из медицинской организации), вследствие которых, при отсутствии положительной динамики в состоянии здоровья, потребовалось повторное обоснованное обращение застрахованного лица за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение тридцати дней со дня окончания оказания медицинской помощи амбулаторно, стационарно (повторная госпитализация); повторный вызов скорой медицинской помощи в течение двадцати четырех часов от момента предшествующего вызова.
Нарушение по вине медицинской организации преемственности в оказании медицинской помощи (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков оказания медицинской помощи и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица.
Госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме амбулаторно, в дневном стационаре.
Госпитализация застрахованного лица, медицинская помощь которому должна быть оказана в стационаре другого профиля (непрофильная госпитализация), кроме случаев госпитализации по неотложным показаниям.
Повторное посещение врача одной и той же специальности в один день при оказании медицинской помощи амбулаторно, за исключением повторного посещения для определения показаний к госпитализации, операции, консультациям в других медицинских организациях.
Необоснованное назначение лекарственных препаратов; одновременное назначение аналогичных лекарственных препаратов, связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию оказания медицинской помощи.
Раздел 4. Дефекты оформления медицинской документации в медицинской организации
Непредставление медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин.
Отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи.
Отсутствие в документации информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства, в установленных законодательством Российской Федерации случаях.
Наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, «вклейки», полное переоформление с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятий, клинической картине заболевания).
Дата оказания медицинской помощи, зарегистрированная в первичной медицинской документации и реестре счетов, не соответствует табелю учета рабочего времени врача (оказание медицинской помощи в период отпуска, учебы, командировок, выходных дней и т.п.).
Несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе:
Некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы.
Включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу.
Раздел 5. Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов
Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе:
наличие ошибок и/или недостоверной информации в реквизитах счета;
сумма счета не соответствует итоговой сумме предоставленной медицинской помощи по реестру счетов;
наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению, в том числе отсутствие указаний о включении в группу диспансерного наблюдения лица, которому установлен диагноз, при котором предусмотрено диспансерное наблюдение;
некорректное заполнение полей реестра счетов;
заявленная сумма по позиции реестра счетов не корректна (содержит арифметическую ошибку);
дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты.
Нарушения, связанные с определением принадлежности застрахованного лица к страховой медицинской организации, в том числе:
включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи лицу, застрахованному другой страховой медицинской организацией;
введение в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации (ошибки в серии и номере полиса обязательного медицинского страхования, адресе и т.д.);
включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи застрахованному лицу, получившему полис обязательного медицинского страхования на территории другого субъекта Российской Федерации;
наличие в реестре счета неактуальных данных о застрахованных лицах;
включение в реестры счетов случаев оказания медицинской помощи, предоставленной категориям граждан, не подлежащим страхованию по обязательному медицинскому страхованию на территории Российской Федерации.
Нарушения, связанные с включением в реестр счетов медицинской помощи, не входящей в территориальную программу обязательного медицинского страхования, в том числе:
Включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в территориальную программу обязательного медицинского страхования;
Предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования;
Включение в реестр счетов медицинской помощи, подлежащей оплате из других источников финансирования (тяжелые несчастные случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования).
Нарушения, связанные с необоснованным применением тарифа на оплату медицинской помощи, в том числе:
Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, отсутствующим в тарифном соглашении;
Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении.
Нарушения, связанные с включением в реестр счетов нелицензированных видов медицинской деятельности, в том числе:
Включение в реестр счетов страховых случаев по видам медицинской деятельности, отсутствующим в действующей лицензии медицинской организации;
Предоставление реестров счетов в случае прекращения в установленном порядке действия лицензии медицинской организации на осуществление медицинской деятельности;
Предоставление на оплату реестров счетов, в случае нарушения лицензионных условий и требований при оказании медицинской помощи: данные лицензии не соответствуют фактическим адресам осуществления медицинской организацией лицензируемого вида деятельности и др. (по факту выявления, а также на основании информации лицензирующих органов).
Включение в реестр счетов страховых случаев, при которых медицинская помощь оказана медицинским работником, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи.
Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, в том числе:
Позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее);
Дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре;
Стоимость отдельной медицинской услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организацией;
Стоимость медицинской услуги включена в норматив финансового обеспечения оплаты медицинской помощи, оказанной амбулаторно, на прикрепленное население, застрахованное в системе обязательного медицинского страхования.
Включения в реестр счетов медицинской помощи:
— амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в условиях стационара, дневного стационара (кроме дня поступления и выписки из стационара, дневного стационара, а также консультаций в других медицинских организациях);
— дней лечения застрахованного лица в условиях дневного стационара в период пребывания пациента в условиях стационара (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях).
Включение в реестр счетов нескольких страховых случаев, при которых медицинская помощь оказана застрахованному лицу стационарно в один период оплаты с пересечением или совпадением сроков лечения.
Отсутствие в реестре счетов сведений о страховом случае с летальным исходом.
Распоряжение Правительства Российской Федерации от 10 декабря 2018 г. N 2738-р (Собрание законодательства Российской Федерации, 2018, N 51, ст. 8075).
Распоряжение Правительства Российской Федерации 31 декабря 2018 г. N 3053-р (Собрание законодательства Российской Федерации, 2019, N 2, ст. 196).
В соответствии с пунктом 5 части 2 статьи 81 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N 49, ст. 6927).
В соответствии со статьей 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2017, N 31, ст. 4791; 2013, N 48, ст. 6165; 2019, N 10, ст. 888).
В соответствии со статьей 67 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724).
В соответствии со статьей 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2017, N 31, ст. 4791; 2013, N 48, ст. 6165; 2019, N 10, ст. 888).