лимфома маргинальной зоны код по мкб 10
Лимфома из клеток маргинальной зоны у взрослых. Клинические рекомендации.
Лимфома из клеток маргинальной зоны у взрослых
Оглавление
Ключевые слова
Лимфома из клеток маргинальной зоны,
лимфома слизистых оболочек
Список сокращений
ИФТ – иммунофенотипирование методом проточной цитометрии
КТ – компьютерная томография
ЛТ – лучевая терапия
МРТ – магниторезонансная томография
РОД – разовая доза облучения
СОД – суммарная доза облучения
УЗИ – ультразвуковое исследование
ФЛ – фолликулярная лимфома
Термины и определения
Доказательная медицина – подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подвергаются поиску, сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах пациентов.
Заболевание – возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма.
Инструментальная диагностика – диагностика с использованием для обследования больного различных приборов, аппаратов и инструментов.
Лабораторная диагностика – совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специализированного оборудования.
Уровень достоверности доказательств – положение, истинность которого должна быть доказана аргументом, или опровергнута антитезисом.
Хирургическое вмешательство – инвазивная процедура, может использоваться в целях диагностики и\или как метод лечения заболевания.
1. Краткая информация
1.1 Определение
Лимфомы маргинальной зоны (ЛМЗ) представляют собой группу индолентных злокачественных В-клеточных новообразований, происходящих из В-лимфоцитов маргинальной зоны лимфатических фолликулов лимфатических узлов, селезенки и лимфоидных тканей.
1.2 Этиология и патогенез
Согласно современным представлениям, основным этиологическим фактором ЛМЗ является хроническая иммунная стимуляция (инфекция, аутоиммунные заболевания). Существует доказанная связь между инфицированностью Helicobacter pylori и MALT-лимфомой желудка, Borrelia burgdorferi и ЛМЗ кожи, Chlamydophila psittaci и ЛМЗ орбиты, Campylobacter jejuni и IPSID (иммунопролиферативное заболевание тонкой кишки), вирусом гепатита С и ЛМЗ селезенки, а также MALT-лимфомами других локализаций.
1.3 Эпидемиология
1.4 Кодирование по МКБ 10
1.5 Классификация
Выделяют три типа ЛМЗ:
Нодальная – 2% неходжкинских лимфом (НХЛ)
Экстранодальная MALT (мукозоассоциированная) – 8% НХЛ
1.6. Клинические признаки
Наиболее часто при экстранодальных MALT-лимфомах поражается желудочно-кишечный тракт (более 50%). При этом на долю MALT-лимфомы желудка приходится до 80% лимфом ЖКТ. Кроме того, часто встречается поражение орбиты, легкого, кожи.
2. Диагностика
2.1 Жалобы и анамнез
Рекомендуется при сборе анамнеза заболевания выяснять следующее:[1,3,4].
Наличие бессимптомного увеличения лимфоузлов любой локализации.
Наличие жалоб, связанных с вовлечением слизистых оболочек глаза, желудочно-кишечного тракта – боль, локальный отек, дисфагия.
Наличие жалобы на слабость, потливость, потерю веса.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++)
Комментарии: Жалобы могут отсутствовать, и тогда признаки заболевания выявляются при случайном обследовании.
2.2 Физикальное обследование
Рекомендуется:[1,3,4].
Проведение пальпации всех групп периферических лимфатических узлов, печени, селезенки, осмотр миндалин и полости рта, конъюнктивы глаз.
Определение наличия В-симптомов.
Определение статуса по ECOG (0-4)
Исследование областей, прилежащих к зоне нодального поражения, для исключения распространения экстранодальных ЛМЗ на лимфоузлы: подмышечные л/у – легкие, молочная железа, кожа; медиастинальные л/у – легкие; л/у брюшной полости – селезенка и ЖКТ; паховые и подвздошные л/у – ЖКТ и кожа; все отделы пищеварительной трубки при поражении желудка.
При обследовании больных нодальными ЛМЗ л/у шеи – глаза, околоушные и другие слюнные железы, щитовидная железа
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++)
2.3 Лабораторная диагностика
2.3.1. Обязательные тесты лабораторной диагностики:
Рекомендуется для диагностики ЛМЗ проведение обязательных лабораторных тестов [1?6, 14, 16].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1+)
Комментарии: получение максимального количества данных способствует правильной диагностике ЛМЗ.
Рекомендуется общий (клинический) анализ крови
Уровень убедительности рекомендаций 1++ (уровень достоверности доказательств – A).
Комментарии: развернутый клинический анализ крови с определением гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, подсчетом лейкоцитарной формулы и количества ретикулоцитов
Рекомендуется биохимический анализ крови.
Уровень убедительности рекомендаций 1++ (уровень достоверности доказательств – A).
Комментарии: для оценки функционального состояния внутренних органов и выявления сопутствующей патологии.
Рекомендуется коагулограмма.
Уровень убедительности рекомендаций 1++ (уровень достоверности доказательств – A).
Рекомендуется исследование крови на вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), антител к вирусам гепатитов В и С и проведение полимеразной цепной реакции (ПЦР) на эти вирусы..
Уровень убедительности рекомендаций 1+ (уровень достоверности доказательств – A).
Рекомендуется количественный иммунохимический анализ крови.
Уровень убедительности рекомендаций 2++ (уровень достоверности доказательств – В).
Комментарии: для исключения моноклональной серкеции.
Рекомендуется цитологическое и гистологическое исследование костного мозга.
Уровень убедительности рекомендаций 1++ (уровень достоверности доказательств – A).
Рекомендуется выполнение биопсии лимфоузла или очага поражения с морфологическим (цитологическим и гистологическим) исследованием.[3,4].
Уровень убедительности рекомендаций 1++ (уровень достоверности доказательств – A).
Комментарии: диагноз лимфомы устанавливают только на основании морфологического исследования биоптата. Морфологическое исследование проводится с помощью гистологического и иммуногистохимического методов. В части случаев необходимо проведение цитологического, молекулярно-биологических и генетических тестов. Одно цитологическое исследование пунктатов или мазков-отпечатков лимфатических узлов или других опухолевых очагов не является достаточным основанием для нозологической верификации лимфом.
Рекомендуется гистологическое исследование трепанобиоптата костного мозга.[3,4].
Комментарии: Морфологическое исследование пунктата костного мозга (стернального или др.) не заменяет гистологическое исследование трепанобиоптата.
Уровень убедительности рекомендаций 1++ (уровень достоверности доказательств – A).
Рекомендуется при наличии лимфоцитоза выполнение иммунофенотипирования (ИФТ) методом проточной цитометрии.[3,4].
Комментарии: выполнение ИФТ обязательно при наличии лимфоцитоза в общем анализе крови (независимо от числа лейкоцитов), или в миелограмме, а также при преобладании лимфоидных клеток, атипичных лимфоцитов или клеток с бластной морфологией в плевральной, асцитической или других биологических жидкостях. Выполнение ИФТ позволяет быстро провести дифференциальную диагностику опухолевого и реактивного лимфоцитоза, что важно для определения дальнейшей тактики обследования пациента. Материалом для ИФТ могут служить клетки крови, костного мозга, выпотных жидкостей, бронхоальвеолярного смыва, ликвора, гомогенизированные образцы тканей (селезенка, лимфатические узлы и т.д.), клеточная суспензия, полученная при аспирационной тонкоигольной пункции лимфатических узлов.
Уровень убедительности рекомендаций 1+ (уровень достоверности доказательств – A).
Рекомендуется проведение биопсии дополнительных очагов поражения.[3,4].
Уровень убедительности рекомендаций 2++ (уровень достоверности доказательств – В).
Комментарии: при определении стадии опухолевого процесса может потребоваться биопсия других очагов поражения, если нельзя исключить их опухолевую природу другими способами.
Рекомендуется выполнение повторной биопсии и морфологического исследования пораженных лимфатических узлов или очагов, расположенных экстранодально при рецидиве или прогрессировании заболевания.[3,4].
Уровень убедительности рекомендаций 1+ (уровень достоверности доказательств – A).
Комментарии: повторная биопсия позволит уточнить морологический вариант рецидива/прогрессии, исключить неопухолевое поражение (например, туберкулез, грибковая инвазия, вторая опухоль). Повторная биопсия также показана при наличии резидуальных очагов для подтверждения ремиссии.
Рекомендуется цитогенетическое исследование для исключения t(11;18).
Уровень убедительности рекомендаций 2++ (уровень достоверности доказательств – В).
2.3.2. Потенциально информативные методы лабораторного обследования:
Рекомендуется при некоторых вариантах MALT-лимфом других локализаций определение ассоциированного с данным вариантом инфекционного агента (исследование Borrelia burgdorferi при ЛМЗ кожи, исследование Chlamydophila psittaci при ЛМЗ орбиты).[3,4].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2+)
2.4. Инструментальная диагностика
Рекомендуется выполнить КТ шеи, грудной клетки, органов брюшной полости и малого таза (с контрастированием) [3,4].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3)
Рекомендуется выполнить рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях (при невозможности выполнения КТ)[3,4].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3)
Рекомендуется выполнение УЗИ периферических лимфатических, внутрибрюшных и забрюшинных узлов и органов брюшной полости [3,4].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3)
Рекомендуется выполнение ЭКГ и Эхо-КГ [3,4].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3)
Рекомендуется выполнение эндоскопического исследования желудка [3,4].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарий: При MALT-лимфоме желудка необходимо выполнение гастроскопии и при возможности ЭХО-гастроскопии с множественной биопсией пораженных и визуально неизмененных участков слизистой. Обязательно исследование Helicobacter Pylori; при негативном результате – неинвазивная диагностика данного возбудителя: антиген в стуле, уреазный дыхательный тест, антитела в крови.
Рекомендуется выполнение эндоскопического исследования кишечника. [3,4].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: позволяют исключить наличие других очагов опухоли.
2.5. Стадирование, формулирование диагноза
MALT-лимфомы желудка стадируют согласно системе стадирования лимфом ЖКТ Лугано (см. табл. 1). Другие лимфомы маргинальной зоны стадируют согласно классификации Ann Arbor.
Таблица 1. Стадирование лимфом желудка: сравнение классификаций [1,3].
Схема стадирования лимфом ЖКТ (Лугано, 1993 г.)
Неходжкинские лимфомы
14-16 октября, Алматы, «Атакент»
150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей
Общая информация
Краткое описание
Неходжкинские лимфомы (НХЛ) – это гетерогенная группа злокачественных лимфопролиферативных опухолей, различающихся по биологическим свойствам, морфологическому строению, клиническим проявлениям, ответу на терапию и прогнозу (ВОЗ, 2001 г.).
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
(CD5 – CD10 –/+ CD19 + CD20 + Cd21 + CD22+ Cd23 +/– CD24 + CD103 – FMC-7 + cCd38 – BCL6 + BCL-2 –/+; иммуноглобулины sIg чаще положительные, cIg – чаще отрицательные).
Медиастинальная (тимическая) В-крупноклеточная лимфома.
Диагностика
Жалобы обусловлены расположением опухолевых очагов. При поражении лимфатических узлов шеи и средостения – часто сухой кашель, если есть сдавление крупных сосудов грудной полости – цианоз и отечность верхней половины тела и лица с нарушениями дыхания и тахикардией. При поражении лимфатических узлов брюшной полости и забрюшинного пространства – может быть развитие кишечной непроходимости, отеки нижних конечностей, желтуха, нарушение мочеотделения.
При поражении носоглотки – затруднение носового дыхания. При поражении молочной железы – диффузное уплотнение молочной железы. При поражении ЦНС – резкая головная боль, тошнота, рвота. При поражении ЖКТ – похудание, тошнота, рвота, снижение аппетита.
Дифференциальный диагноз
| Нозологии | Исследования | ||
| ОАК | Гистология | Иммунологические маркеры | |
| Лимфома Ходжкина | Часто без патологии | Клетки Штернберга | CD15, CD30 |
| Реактивный лимфаденит | Умеренный лейкоцитоз, ускорение СОЭ | ||
| Неходжкинская лимфома | Часто без патологии, в некоторых случаях – ускорение СОЭ | Варианты НХЛ | В или Т-клеточный иммунофенотип соответственно морфологическому варианту НХЛ |
| Хр. лимфолейкоз | Лейкоцитоз с абсолютным лимфоцитозом | Малые лимфоциты | CD19, CD20, CD22 |
| Метастазы солидных опухолей | Часто без патологии, в некоторых случаях – ускорение СОЭ | Вариант опухоли | |
| Саркоидоз Бенье-Бека | Часто без патологии, в некоторых случаях – ускорение СОЭ | Клетки Пирогова-Лангханса | |
| ВИЧ | AIDS | ||
| Туберкулезный лимфаденит | Лейкопения, лимфоцитоз, ускорение СОЭ. | Клетки Пирогова-Лангханса | |
| Саркома Капоши | Часто без патологии, в некоторых случаях – ускорение СОЭ | Человеческий вирус герпеса 8-го типа | |
Лечение
| Название схемы | Препараты и пути введения | Доза, мг/м 2 | Дни введения | Периодичность, дни | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| I Линия | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Флюдарабин | Флюдарабин в/в | 25 | 1-5 | 28 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Флюдарабин | Флюдарабин в таблетках | 40 | 1-5 | 28 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| R-FC* | 28 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Мабтера (поддерживающая терапия) | Ритуксимаб | 375 | 1 | 1 раз в 2 месяца | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| СОР | 28 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| II Линия – лечение рецидивов и рефрактерных форм | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Флюдарабин | Флюдарабин в/в | 25 | 1-5 | 28 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Флюдарабин | Флюдарабин в таблетках | 40 | 1-5 | 28 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| CAP | 21 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Название схемы | Препараты и пути введения | Доза, мг/м 2 | Дни введения | Периодичность, дни | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| CAPBOP |
После облучения органов грудной клетки в пременопаузе, особенно в возрасте до 25 лет, женщинам должен проводиться скрининг на вторичный рак молочной железы клинически, а после 40-50 лет выполняться маммография. Перечень основных медикаментов Лимфомы кожи. Лимфопролиферативные заболевания: лимфоматоидный папулез, первичная анапластическая крупноклеточная лимфома кожи
14-16 октября, Алматы, «Атакент»150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителейОбщая информацияКраткое описаниеРОССИЙСКОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБЩЕСТВО ОНКОГЕМАТОЛОГОВ ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ БОЛЬНЫХ ЛИМФОМАМИ КОЖИ ОПРЕДЕЛЕНИЕ CD30+ ЛИМФОПРОЛИФЕРАТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ: Шифр по Международной классификации болезней МКБ-10
Автоматизация клиники: быстро и недорого!— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!Мне интересно! Свяжитесь со мной КлассификацияВ 2005 году Всемирная организация здравоохранения совместно с Европейской Организацией по изучению и лечению рака (European Organization for Research and Treatment of Cancer – EORTC) создали ВОЗ-EORTC классификацию ЛК, которая содержит наиболее полную клиническую, гистологическую, иммунофенотипическую, молекулярно-биологическую и генетическую информацию, касающуюся первичных ЛК и нескольких лимфопролиферативных заболеваний, часто начинающихся с поражения кожи. ВОЗ-EORTC-классификация кожных лимфом
ЭпидемиологияГруппа первичных кожных CD30+ ЛПЗ является второй по частоте регистрации (после грибовидного микоза) и составляет 25% всех первичных лимфом кожи. Клиническая картинаCимптомы, течениеЛиП характеризуется повторными высыпаниями самопроизвольно разрешающихся папулезных элементов. Количество высыпаний может варьировать от единичных до нескольких десятков (иногда сотен), характерен эволюционный полиморфизм элементов. Наиболее частая локализация – кожа туловища и проксимальных отделов конечностей. Описаны случаи появления высыпаний на ладонях и подошвах, лице, волосистой части головы и в аногенитальной области. Клиническая картина обычно представлена быстрорастущими бессимптомными папулами красного или синюшно-красного цвета до 2 см в диаметре, которые существуют от трех недель до нескольких месяцев, затем разрешаются бесследно или изъязвляются, оставляя после себя гиперпигментные пятна или атрофические рубчики. Клиническая картина АКЛК обычно представлена солитарными, сгруппированными или множественными узлами (в том числе подкожными), имеющими тенденцию к изъязвлению. Наиболее частая локализация высыпаний – верхние и нижние конечности. АКЛК также характеризуется благоприятным прогнозом с 5-летней выживаемостью между 76% и 96%. На настоящий момент остается неразрешенным вопрос, могут ли при ЛиП поражаться лимфатические узлы и висцеральные органы. Возникновение CD30+ лимфопролиферативного процесса в лимфатических узлах и висцеральных органах рекомендовано расценивать как ассоциированную с ЛиП вторичную анапластическую крупноклеточную лимфому. ДиагностикаДиагноз CD30+ЛПЗ устанавливается на основании комплексной оценки характерной клинической картины заболевания, гистологического и иммунофенотипического исследования биоптатов из очагов поражения кожи. Диагностика ЛиП Для гистологического исследования рекомендовано выполнять полное удаление наиболее выраженного узелкового элемента (при ЛиП) или инцизионную биопсию узла (при АКЛК). Иммуногистохимические критерии: Диагностика АКЛК Гистологические критерии: Иммуногистохимические критерии: Стадирование и план обследования Стадирование первичных лимфом кожи, отличных от ГМ/СС, согласно рекомендациям ISLE-EORTC
Лимфатические узлы Внутренние органы | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
*Деление кожного покрова на зоны приведено на схеме
Зоны кожного покрова
ГШ – голова и шея; ГрКл – грудная клетка; ВС – верхняя часть спины; НС+Я – нижняя часть спины и ягодицы; Ж+АГ – живот и аногенитальная область; ППл – правое плечо; ППр+К – правое предплечье и кисть; ЛПл – левое плечо; ЛПр+К – левое предплечье и кисть; ПБ – правое бедро; ПГ+Ст – правая голень и стопа; ЛГ+Ст – левая голень и стопа.
Дифференциальный диагноз
ЛиП необходимо дифференцировать с папуло-некротическим васкулитом, острым и вариолиформным питириазом (болезнью Муха-Габермана), узловатым пруриго.
АКЛК необходимо дифференцировать с другими заболеваниями, характеризующимися наличием кожных узлов (в случае подкожной локализации – с заболеваниями из группы панникулитов кожи).
Лечение
Цели лечения: достижение полной (частичной) ремиссии с последующим контролем течения заболевания.
Общие замечания по терапии
Из-за выраженной гетерогенности и низкой распространенности заболевания количество контролируемых клинических исследований невелико, поэтому все рекомендации данного раздела имеют уровень доказательности C-D.
Проведенные исследования эффективности разных видов лечения ЛиП показали, что на настоящий момент не существует терапии, способной изменить течение заболевания или предотвратить возникновение ЛиП-ассоциированных вторичных лимфом, поэтому тактика воздержания от активных терапевтических воздействий является предпочтительной.
Учитывая прекрасный прогноз ЛиП и высокую частоту рецидивов практически после любого вида терапии большинству пациентов предлагается тактика «наблюдай и жди».
Схемы лечения ЛиП
Для лечения пациентов с многочисленными и диссеминированными высыпаниями с наилучшими результатами применяется ПУВА-терапия (см. КР «Грибовидный микоз») и лечение низкими дозами метотрексата (5-30 мг в неделю с 1-4-недельными перерывами) (C-D) [29, 30]. Оба вида терапии вызывают снижение количества и быстрое разрешение высыпаний у большинства пациентов, но полная ремиссия достигается редко, после прекращения лечения (или снижения дозы) быстро возникают рецидивы. Из-за склонности ЛиП к рецидивированию может потребоваться поддерживающая терапия для контроля течения заболевания. При этом необходимо учитывать, что длительное применение ПУВА-терапии может привести к повышенному риску возникновения рака кожи, метотрексата – к развитию фиброза печени.
У пациентов с узелковыми высыпаниями > 2см в диаметре, не разрешающихся в течение нескольких месяцев, может выполняться хирургическое удаление элементов или локальная лучевая терапия как альтернативный подход вместо тактики «наблюдай и жди» (C-D) [29].
Длительное персистирование узелковых высыпаний > 2см в диаметре без отсутствия их самостоятельного разрешения требует проведения повторной биопсии кожи для исключения вторичной анапластической крупноклеточной лимфомы [29].
Схемы лечения АКЛК
Ведение пациентов с АКЛК зависит от размера, количества и степени распространения кожных высыпаний и наличия внекожного распространения заболевания.
1. Для АКЛК с солитарными или сгруппированными высыпаниями хирургическое удаление или лучевая терапия являются предпочитаемым лечением первой линии с достижением ПР в 95% случаев (C-D) [29, 31].
Рецидивы возникают у 40% пациентов с одинаковой частотой после обоих видов лечения. При рецидивах, ограниченных кожей, не наблюдается ухудшения прогноза, и они не требуют других видов лечения.
2. Для АКЛК с множественными распространенными высыпаниями применяется метотрексат (5-25 мг в неделю), при отсутствии эффекта можно комбинировать лечение с интерфероном-α (C-D) [31, 32].
3. Для АКЛК с внекожным распространением рекомендована полихимиотерапия, наиболее часто применяется режим CHOP (C-D) [29, 31].
Критерии эффективности лечения
ISCL, EORTC и Американским консорциумом по кожным лимфомам (USCLC) были предложены следующие критерии ответа на лечение при CD30+ЛПЗ:
1. Кожа
А. ЛиП:
Полная ремиссия (ПР): 100% разрешения высыпаний.
Частичная ремиссия (ЧР): 50%-99% разрешения высыпаний от исходного уровня, отсутствие появления новых более крупных узелковых высыпаний > 2см в диаметре.
Стабилизация заболевания: от менее 50% увеличения до менее 50% разрешения высыпаний от исходного уровня, отсутствие появления новых более крупных узелковых высыпаний > 2см в диаметре.
Утрата ответа: увеличение высыпаний от наименьшего уровня на 50% исходного уровня у больных с достигнутой ПР или ЧР.
Прогрессирование заболевания: появление новых более крупных и персистирующих узелковых высыпаний > 2см в диаметре или внекожное распространение заболевания.
Рецидив: появление кожных высыпаний у пациентов в полной ремиссии.
В: АКЛК:
ПР: 100% разрешения высыпаний.
ЧР: 50%-99% разрешения высыпаний от исходного уровня, отсутствие появления новых узлов.
Стабилизация заболевания: от менее 25% увеличения до менее 50% разрешения высыпаний от исходного уровня.
Прогрессирование заболевания: увеличения высыпаний более чем на 25% от исходного уровня, или увеличение высыпаний от наименьшего уровня на 50 % исходного уровня у больных с достигнутой ПР или ЧР.
Рецидив: появление кожных высыпаний у пациентов в ПР.
2. Лимфатические узлы
ПР: все лимфатические узлы ≤1,5 см в наибольшем диаметре (длинная ось) или гистологически негативные, также –лимфатические узлы, которые на момент постановки диагноза были менее 1,5 см в наибольшем диаметре и при этом гистологически позитивны, должны уменьшится до 1 см или быть гистологически негативными.
ЧР: кумулятивное снижение 50% и более СПР (сумма произведений максимального продольного размера × максимальный поперечный размер каждого пораженного лимфатического узла) и отсутствие новых лимфатических узлов >1,5 см в диаметре по длинной оси или >1 см по короткой оси.
Стабилизация заболевания: отсутствие критериев для ПР и ЧР и прогрессирования заболевания.
Прогрессирование заболевания: повышение 50% и более СПР от исходных лимфатических узлов, или новый лимфатический узел >1,5 см в диаметре по длинной оси или >1 см по короткой оси, или отсутствие ответа: увеличение СПР >50% от низшего уровня у пациентов в ЧР.
Рецидив: появление новых гистологически доказанных лимфатических узлов >1,5 см в наибольшем диаметре у пациентов с ПР.
3. Висцеральные органы
ПР: отсутствие увеличения органа при физикальном осмотре и отсутствие патологических изменений при томографии, биопсия любых новых очагов, появившихся после лечения, для исключения лимфомы.
ЧР: 50% и более регрессии очагов печени, селезенки или других изначально пораженных органах при возможности измерить объем поражения (СПР), отсутствие увеличения органа в размерах и вовлечения новых органов.
Стабилизация заболевания: отсутствие критериев для ПР, ЧР и прогрессирования заболевания.
Прогрессирование заболевания: более 50% увеличения органа в размере, или поражение нового органа, или отсутствие ответа: увеличение СПР на более 50% от низшего уровня у пациентов в ЧР.
Рецидив: вовлечение нового органа у пациентов с ПР.
РЕЦИДИВЫ И ПОСЛЕДУЮЩЕЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Пациенты с ЛиП должны быть под наблюдением в течение всей жизни из-за риска развития у них вторичных лимфопролиферативных заболеваний (4-25% случаев) даже через несколько десятилетий после начала ЛиП и при отсутствии кожных высыпаний ЛиП. Рекомендованы ежегодные осмотры с проведением рентгенографии грудной клетки и УЗИ органов брюшной полости и малого таза.
Информация
Источники и литература
Информация
МЕТОДОЛОГИЯ
Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:
поиск в электронных базах данных.
Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:
доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кокрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE.
Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:
· Консенсус экспертов;
· Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагается).
Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций:
| Уровни доказательств | Описание |
| 1++ | Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) или РКИ с очень низким риском систематических ошибок |
| 1+ | Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок |
| 1- | Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок |
| 2++ | Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи |
| 2+ | Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи |
| 2- | Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи |
| 3 | Неаналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев) |
| 4 | Мнение экспертов |
Методы, использованные для анализа доказательств:
· Обзоры опубликованных мета-анализов;
· Систематические обзоры с таблицами доказательств.
Методы, использованные для формулирования рекомендаций:
Консенсус экспертов.
Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций:
Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points – GPPs):
Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.
Экономический анализ:
Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.
Метод валидизации рекомендаций:
· Внешняя экспертная оценка;
· Внутренняя экспертная оценка.
Описание метода валидизации рекомендаций:
Настоящие рекомендации в предварительной версии рецензированы независимыми экспертами.
Комментарии, полученные от экспертов, систематизированы и обсуждены членами рабочей группы. Вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не были внесены, то зарегистрированы причины отказа от внесения изменений.
Консультация и экспертная оценка:
Предварительная версия была выставлена для обсуждения на сайте ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России для того, чтобы лица, не участвующие в разработке рекомендаций, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.
Рабочая группа:
Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации повторно проанализированы членами рабочей группы.
Основные рекомендации:
Сила рекомендаций (A–D) приводится при изложении текста рекомендаций.