онмк ишемический код по мкб 10 у взрослых

Онмк ишемический код по мкб 10 у взрослых

ОНМК (острое нарушение мозгового кровообращения) – это понятие, которое объединяет в себе транзиторную ишемическую атаку и предынсультное состояние. ОНМК характеризуется внезапным развитием и очень опасно для здоровья и жизни человека, поэтому при появлении его первых признаков необходима срочная медицинская помощь. Своевременное адекватное лечение позволяет снизить тяжесть последствий приступа. Для получения квалифицированной помощи при ОНМК можно обратиться в Юсуповскую больницу, которая работает круглосуточно и оказывается необходимую помощь в данной ситуации.

Что это такое ОНМК?

Диагноз ОНМК (и возникающий вследствие него инсульт) устанавливают в случае появления нарушений в работе сосудов головного мозга. Когда в определенной области головного мозга нарушается кровообращение, происходит гибель части нервной ткани. Это может привести к серьезной инвалидизации человека или к летальному исходу. ОНМК – еще не инсульт, а состояние, которое может к нему привести. Развитие ОНМК сигнализирует о том, что человеку срочно необходима помощь квалифицированного невролога, поскольку в скором времени может возникнуть полноценный инсульт или инфаркт головного мозга, когда последствия будут намного тяжелее. Расшифровка диагноза ОНМК будет зависеть от вида нарушения в сосудах: кровоизлияние, закупорка или сужение сосуда и т.д. Расшифровку названия болезни ОНМК осуществляет лечащий врач на основании данных симптоматики и обследования.

Важно знать о диагнозе ОНМК, что это наиболее опасное состояние. По данным ВОЗ, ежегодно от инсультов умирают примерно 12 миллионов человек в мире. Болезнь затрагивает как бедных, так и богатых, мужчин и женщин. Наиболее подвержены данному состоянию люди с ожирением, сахарным диабетом, злоупотребляющие алкоголем, курильщики. У женщин риск появления инсультов увеличивается после наступления менопаузы. В последнее время случаи ОНМК и последующих инсультов стали отмечаться у молодых людей (25-40 лет), что связано с нездоровым образом жизни и постоянными стрессами.

Классификация и код по МКБ 10

ОНМК код по МКБ 10 входит в класс цереброваскулярных болезней (I60-I69). Последствия ОНМК по кодам МКБ 10 относят к различным кровоизлияниям, инфарктам, инсультам, закупоркам и стенозам артерий, а также другим поражениям сосудов головного мозга. Последствия ОНМК в МКБ 10 можно классифицировать следующим образом:

Также ОНМК код по МКБ 10 у взрослых разделяют по характеру поражения сосудов:

ОНМК по ишемическому типу

Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу представляет собой поражение головного мозга в результате формирования препятствия в сосуде. Чаще всего этим препятствием является тромб или холестериновая бляшка. Препятствие мешает току крови к какому-либо участку головного мозга, вследствие чего происходит его кислородное голодание. Нервная ткань нуждается в постоянном непрерывном поступлении питательных веществ, поскольку метаболизм в нервных клетках очень интенсивен. При прекращении доступа кислорода и питательных веществ, которые транспортирует кровь, работа нервных клеток нарушается, а через короткий промежуток времени они начинают погибать. В случае нарушения кровообращения по ишемическому типу определенное препятствие мешает нормальному току крови, провоцируя инфаркт головного мозга. Данный вид нарушения достаточно распространен и составляет до 80% случаев. К ОНМК по ишемическому типу относятся коды по МКБ 10:

ОНМК по геморрагическому типу

ОНМК по геморрагическому типу относят к патологическим состояниям, вызванным нарушением целостности сосуда, в результате чего происходит кровоизлияние. В зависимости от локализации нарушения и его масштабов, следствием кровоизлияния становится гематома в мозговой ткани или проникновение крови в пространство, окружающее головной мозг. К ОНМК по геморрагическому типу в МКБ 10 относят:

Состояние после ОНМК, относящееся к любому коду по МКБ 10, является тяжелым и требует срочного вмешательства специалиста. Последствием ОНМК является гибель нервных клеток, что происходит очень быстро. Последствия острого нарушения мозгового кровообращения можно остановить, если человеку оказана помощь в течение 4-5 часов после приступа.

Причины и симптомы нарушения мозгового кровообращения

Для оценки степени поражения головного мозга часто используется шкала Ренкина при ОНМК и последующем инсульте. Цереброваскулярные болезни (ЦВБ) и ОНМК способны значительно снизить работоспособность человека и привести его к инвалидности. Поэтому такие состояния, как острый коронарный синдром (ОКС) и ОНМК, связанные с нарушением работы сосудов в жизненно-важных органах (сердце и мозге), требуют срочного обращения в больницу.

В шкале Ренкина представлены шесть степеней инвалидизации после ОНМК и инсульта:

0. Клинические симптомы отсутствуют;
1. Системы жизнедеятельности существенно не нарушены, присутствует незначительная симптоматика, однако человек может выполнять все повседневные дела;
2. Нарушения в системах жизнедеятельности легкой степени: выполнение некоторых действий ограничено или недоступно, человек может обслуживать себя без посторонней помощи;
3. Умеренные нарушения жизнедеятельности: требуется некоторая помощь в обслуживании, человек может ходить самостоятельно;
4. Выраженные нарушения жизнедеятельности: человек неспособен самостоятельно ходить, требует ухода и помощи в быту;
5. Тяжелые нарушения жизнедеятельности: полное обездвиживание, недержание мочи и кала, человек требует постоянной помощи специализированного медицинского персонала.

Каждая степень шкалы Ренкина имеет свои симптомы, которые дают возможность определить клинически, насколько поражен головной мозг. При несущественных поражениях 1-й степени у человека отсутствуют признаки инвалидности, он способен ухаживать за собой и выполнять повседневную работу. Однако, возможно появление небольшой мышечной слабости, расстройства речи, потери чувствительности. Данные нарушения выражены незначительно и не приводят к ограничению повседневной жизни.

При 2-й степени наблюдаются легкие признаки нарушения активности: человек не может выполнять прежнюю работу, связанную со сложными манипуляциями или мелкой моторикой. Тем не менее, он может обслуживать себя самостоятельно, без помощи посторонних.

При 3-й степени отмечаются умеренно выраженные признаки нарушения работы головного мозга:

Симптомы острого нарушения мозгового кровообращения 4-й степени ярко выражены, отмечаются четкие признаки инвалидности. Человек не может самостоятельно ходить, обслуживать себя, он нуждается в круглосуточной помощи.

При 5-й степени инвалидности человек прикован к постели, он не может говорить, не может самостоятельно принимать пищу, не контролирует испражнения. Человек нуждается в постоянной помощи и наблюдении.

Одним из наиболее клинически ярких и опасных для здоровья ОНМК является поражение ВББ (вертебрально-базилярного бассейна). В этом случае патологический процесс затрагивает отделы ствола, таламуса, мозжечка и затылочных долей головного мозга. ОНМК в вертебробазилярном бассейне проявляется следующим образом:

При развитии ОНМК важно, как можно скорее обратиться к врачу. Для этого необходимо обратить внимание на первые симптомы патологии:

Выраженность симптомов будет зависеть от того, насколько сильно поврежден головной мозг. ОНМК возникает спонтанно, его нельзя предугадать. Но можно постараться исключить факторы, увеличивающие риск развития ОНМК и инсультов:

Людям с сахарным диабетом, аритмией, избыточным весом необходимо особенно ответственно относиться к своему здоровью. Данные состояния достаточно часто становятся причинами развития нарушения кровообращения в головном мозге.

Диагностика заболевания

При появлении первых признаков нарушения мозгового кровообращения необходимо вызвать скорую помощь или обратиться в больницу самостоятельно (если состояние позволяет). Врач выполнит осмотр и соберет анамнез (описание состояния пациента и сопутствующие данные). Врачу необходимо сообщить следующую информацию:

Выявить развитие ОНМК или инсульта позволяет простой тест (при условии, что больной находится в сознании):

Врач оценивает общий и локальный статус при ОНМК. Общий статус представляет собой общее состояние пациента, клинические проявления нарушения мозгового кровообращения. Локальный статус описывается при наличии травмы головы. Собранные данные дают врачу представление о состоянии пациента, на основании чего он назначает обследования для получения полной картины происходящего.

Диагностику ОНМК осуществляют с помощью визуализации нервных тканей методом КТ и МРТ. Это наиболее информативные способы диагностики, позволяющие выявить очаг поражения. Для оказания своевременной помощи при ОНМК обследование проводится срочно. В некоторых случаях больному будет показана экстренная операция.

В Юсуповской больнице можно пройти обследование любой сложности при ОНМК и инсульте. Больница оснащена по последнему слову техники, что позволяет быстро и качественно провести обследование пациента. Высокоточная техника поможет установить точный диагноз и масштабы поражения головного мозга.

Лечение

Лечение ОНМК будет включать в себя первую неотложную помощь и последующую терапию. Дальнейшая терапия состоит из ряда мероприятий для нормализации и поддержки работы головного мозга. Врач сообщает больному о том, как принимать ноотропы при ОНМК и другие медикаменты, особенности питания пациентов с ОНМК, клинические рекомендации при ОНМК. Лечение острых нарушений мозгового кровообращения включают базисную и специфическую терапию. Базисная терапия содержит следующие мероприятия:

Специфическая терапия включает:

Лечение ОНМК проводится в условиях стационара. Чем быстрее больному будет оказана медицинская помощь, тем выше шанс на выздоровление.

Порядок оказания медицинской помощи

Объем медицинской помощи при ОНМК или инсульте будет зависеть от тяжести состояния пациента. Важно попасть в больницу как можно скорее. Если причиной инсульта является тромб, то необходимо в течение 3-х часов после начала нарушения мозгового кровообращения принять антитромботическое средство для уменьшения последствий.

Лечение ОНМК происходит в стационаре, его длительность составляет от двух недель (при поражении легкой степени). Пациенту назначают инфузионную терапию, препараты для стабилизации давления, лекарственные средства для нормализации работы нервных клеток. В дальнейшем пациенту понадобится курс реабилитации для восстановления утраченных навыков или адаптации к новым условиям жизни. Реабилитация – очень важная часть лечения. Именно реабилитационные мероприятия, при регулярном выполнении, способствуют возобновлению работоспособности.

В Юсуповской больнице можно пройти полный курс лечения ОНМК и инсульта, включая неотложную помощь и курс реабилитации. В больнице работают лучшие неврологи, кардиологи, хирурги Москвы, доктора наук, врачи высшей категории, которые имеют большой опыт успешного лечения данных состояний. Больница оборудована всем необходимым для скорейшего и качественного выздоровления пациентов.

Искусственная вентиляция легких при ОНМК

При поступлении пациента с ОНМК или инсультом врач оценивает адекватность самостоятельного дыхания и уровень кислорода в крови. Если у пациента низкий уровень сознания, имеется риск аспирации, высокие показатели внутричерепной гипертензии, ему требуется искусственная вентиляция легких (ИВЛ).

Также ИВЛ проводится при:

Лечение капельницей (инфузионная терапия)

Инфузионная терапия начинает проводиться с момента поступления пациента с ОНМК или инсультом. Назначают раствор натрия хлорида 0,9%. При ОНМК достаточно часто возникает гиповолемия (снижение объема крови), устранить которую помогает инфузионная терапия. Также инфузия необходима для контроля водного баланса в организме. Инфузионную терапию отменяют постепенно, после подтверждения нормализации уровня электролитов и других элементов в анализе крови.

Нормализация давления крови

Первые трое суток являются критическими после ОНМК. В этот период возможны повторные нарушения или развитие обширного инсульта. Сейчас необходимо стабилизировать состояние пациента и реагировать на любые изменения. Одними из важных показателей являются внутричерепное давление и артериальное давление. Показатели уровня давления не должны превышать допустимую норму или быть ниже нормы. Поэтому контроль давления проводится постоянно. Для нормализации показателей вводят специальные препараты сначала внутривенно, а в дальнейшем переходят на таблетированную форму лекарств.

Устранение судорожного синдрома

При ОНМК высокий риск появления судорог. Тем не менее, профилактику данного состояния не проводят. Противосудорожные препараты назначают непосредственно при появлении судорожного синдрома. Препараты применяют перорально или внутривенно.

Использование нейропротекторов и ноотропов

Важным направлением лечения ОНМК и инсульта является восстановление поврежденной нервной ткани и защита здоровой ткани от распространения «сосудистой катастрофы». Лечение выполняют с помощью нейрорепарантов и нейропротекторов.

Особенности питания

В случае нарушения глотания пациенту назначают питание через зонд. В начале лечения пища содержит необходимые элементы для поддержания функционирования организма, сочетаясь с инфузионной терапией. Калорийность пищи увеличивается постепенно. В дальнейшем способ приема пищи будет зависеть от тяжести поражения головного мозга. В курс реабилитации пациентов после ОНМК и инсультов входит восстановление навыков самообслуживания, поэтому при должном усилии и возможностях больного он может снова самостоятельно питаться. Пища должна быть разнообразной, содержать все необходимые микроэлементы и витамины, то есть соответствовать принципам рационального питания.

Оказание неотложной помощи

Острое нарушение мозгового кровообращения требует неотложной помощи, так как самостоятельно нормализовать состояние пациента не получится. Стандарт оказания скорой медицинской помощи при ОНМК и инсульте гласит, что больной должен быть доставлен в больницу в течение 3-5 часов после начала приступа. В этом случае возможно остановить распространение патологического состояния и минимизировать тяжесть последствий. Помощь человеку с инсультом смогут оказать только в больнице. В домашних условиях можно сделать следующее:

В случае экстренной ситуации необходимо оказать помощь больному до приезда бригады медиков. При потере сознания следует проверить дыхание и пульс, уложить человека в позу, которая не будет препятствовать дыханию. Если дыхание или пульс отсутствуют, необходимо начинать искусственное дыхание «рот в рот» и непрямой массаж сердца. При появлении судорог больного следует обезопасить от травмирования: убрать ближайшие острые и тупые твердые предметы. Не следует пытаться удержать больного или разжать ему зубы. Лучше дождаться окончания приступа и проверить проходимость дыхательных путей.

При развитии ОНМК можно обратиться в Юсуповскую больницу, приемное отделение которой работает круглосуточно семь дней в неделю. В больнице есть машина скорой помощи, поэтому больному своевременно будут оказаны все необходимые медицинские мероприятия. В отделении интенсивной терапии Юсуповской больницы пациенту смогут оказать требуемую помощь для стабилизации состояния.

Порядок оказания медицинской помощи больным с ОНМК после поступления в приемное отделение больницы следующий:

После поступления больного в стационар и до начала терапии не должно пройти больше часа. При необходимости пациента направляют в отделение интенсивной терапии сразу, после чего выполняют необходимые обследования.

Последствия

Последствия ОНМК и инсульта могут быть очень тяжелые, вплоть до летального исхода. Остаточные явления ОНМК могут присутствовать всю жизнь, даже после окончания основной терапии. Поэтому очень важно проходить курс реабилитации и, при необходимости, повторять его через время. Человеку после инсульта требуется сила воли, а также поддержка близких для восстановления утраченных функций. Регулярное выполнение реабилитационных мероприятий позволяет добиться хороших результатов в устранении последствий ОНМК. Профессионалы Юсуповской больницы, применяя специализированные методики, помогут получить лучший эффект в этом нелегком труде.

Последствия ОНМК будут зависеть от области поражения головного мозга и обширности нарушений. Степень их выраженности может сильно отличаться: от незаметных изменений в поведении до полного паралича. К последствиям ОНМК и инсульта относят:

Человеку трудно передвигаться, выполнять прежнюю работу, ухаживать за собой. В тяжелых случаях после инсульта человек остается прикованным к постели. После инсульта средней тяжести у больного нарушается речь, он не может внятно разговаривать, контролировать тембр и громкость голоса. Общение обычно происходит с помощью жестов и мимики. Нередко отмечается нарушение памяти и развитие деменции. Еще одним серьезным последствием инсульта является депрессия. К этому состоянию следует отнестись серьезно, поскольку позитивный психологический настрой важен для дальнейшего восстановления человека.

После инсульта очень важно проходить реабилитацию. С ее помощью можно восстановиться после инсульта, пусть не полностью, но значительно. Головной мозг также нуждается в тренировке, как и остальные участки нашего тела. А поврежденный головной мозг требует специальной тренировки под контролем профессионалов. Чем раньше будут начаты реабилитационные мероприятия, тем больше шансов на максимальное восстановление после инсульта.

Реабилитация после ОНМК

В реабилитации после ОНМК в Юсуповской больнице используют комплексный подход для наилучшего восстановления пациентов. С пациентом работают физиотерапевты, логопеды, массажисты, инструкторы ЛФК, эрготерапевты. Физиотерапия и лечебная физкультура позволяют возобновить двигательные функции. Массажист устраняет спазмы в мышцах, нормализует их тонус. Задача логопеда заключается в восстановлении речи и глотания. Эрготерапевт помогает приспособиться к новым условиям жизни, обучает бытовым навыкам.

Головной мозг человека обладает уникальным свойством – нейропластичностью – способностью к регенерации. В головном мозге формируются новые связи между нейронами, за счет чего и происходит восстановление утраченных функций. Нейропластичность можно стимулировать, что и происходит в процессе реабилитации. Регулярные упражнения, которые подбираются индивидуально в зависимости от того, какая функция подлежит восстановлению, необходимо выполнять постоянно, каждый день до получения требуемого эффекта. Регулярность является ключевым фактором в достижении поставленной цели, без нее добиться каких-либо результатов нельзя.

В процессе реабилитации используют различные элементы дыхательной гимнастики, интеллектуальные упражнения. Все это помогает мозгу работать все лучше и лучше. Также в реабилитации могут применяться различные тренажеры, помогающие научиться заново ходить или выполнять какое-либо действие (например, поочередно сгибать и разгибать пальцы), провоцируя его выполнение.

Важной частью реабилитации является моральная и психологическая поддержка. Развитие постинсультной депрессии значительно ухудшает состояние больного. Это состояние могут вызывать социальная изоляция, отсутствие желаемого результата в лечении, некоторые медикаменты.

Профилактика ОНМК

Профилактикой предынсультных и инсультных состояний являются мероприятия для общего укрепления здоровья и снижения негативного воздействия на кровеносную систему. Прежде всего, необходимо бросить курить. Статистика у курильщиков не является благоприятной, и курение негативно влияет не только на сосуды, но и на состояние легких, сердечной мышцы, печени, кожи.

Необходимо пересмотреть свой рацион питания. Употреблять больше фруктов и овощей, продуктов с клетчаткой (овсяная крупа, отруби, фасоль, чечевица). Уменьшить количество потребляемой соли и соленых продуктов (соленая рыба, соленья, готовые замороженные обеды, продукты быстрого приготовления). Ограничить потребление жирной пищи (жирные сорта мяса, кожа домашней птицы, топленый свиной и бараний жир, жирные сливки и сливочное масло).

Эффективным способом профилактики нарушений мозгового кровообращения являются умеренные физические нагрузки. Физической культурой следует заниматься не менее 30 минут три раза в неделю. Интенсивность занятий должна соответствовать уровню физической подготовки и повышаться постепенно, без переусердствования.

В клинике можно получить консультацию об индивидуальных методах профилактики ОНМК и инсультов. Здесь выполняют не только лечение, но и рассказывают о мероприятиях для предотвращения патологии. Записаться на прием к неврологу, кардиологу, реабилитологу можно по телефону Юсуповской больницы.

Источник

Ишемический инсульт

14-16 октября, Алматы, «Атакент»

150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей

Общая информация

Краткое описание

Утвержден протоколом
Экспертной комиссии МЗ РК № 23 от 12 декабря 2013г.

Название протокола: Ишемический инсульт
Код протокола:

Коды МКБ-10:
I63.0 Инфаркт мозга, вызванный тромбозом прецеребральных артерий
I63.00 Инфаркт мозга, вызванный тромбозом прецеребральных артерий с гипертензией
I63.1 Инфаркт мозга, вызванный эмболией прецеребральных артерий
I63.10 Инфаркт мозга, вызванный эмболией прецеребральных артерий с гипертензией
I63.2 Инфаркт мозга, вызванный неуточненной закупоркой или стенозом прецеребральных артерий
I63.20 Инфаркт мозга, вызванный неуточненной закупоркой или стенозом прецеребральных артерий
I63.3 Инфаркт мозга, вызванный тромбозом мозговых артерий
I63.30 Инфаркт мозга, вызванный тромбозом мозговых артерий с гипертензией
I63.4 Инфаркт мозга, вызванный эмболией мозговых артерий
I63.40 Инфаркт мозга, вызванный эмболией мозговых артерий с гипертензией
I63.5 Инфаркт мозга, вызванный неуточненной закупоркой или стенозом мозговых артерий
I63.50 Инфаркт мозга, вызванный неуточненной закупоркой или стенозом
I63.6 Инфаркт мозга, вызванный тромбозом вен мозга, непиогенный
I63.60 Инфаркт мозга, вызванный тромбозом вен мозга, непиогенный с гипертензией
I63.8 Другой инфаркт мозга
I63.80 Другой инфаркт мозга с гипертензией
I63.9 Инфаркт мозга неуточненный
I63.90 Инфаркт мозга неуточненный с гипертензией

Дата разработки протокола: май 2013 г.
Категория пациентов: пациенты с ишемическим инсультом
Пользователи протокола: врачи-неврологи

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Клиническая классификация

Подтипы ишемических нарушений мозгового кровообращения, НИИ РАМН, 2000 (Патогенетические варианты TOAST):
I Атеротромботический инсульт
II Кардиоэмболичесrий инсульт
III Гемодинамический инсульт
IV Лакунарный инсульт
V Инсульт по типу гемореологической микрооклюзии
Неизвестной этиологии

По локализации
В соответствии с топической характеристикой очаговой неврологической симптоматики, по пораженному артериальному бассейну:
— внутренняя сонная артерия;
— позвоночные артерии и их ветви;
— основная артерия и ветви;
— средняя мозговая артерия;
— передняя мозговая артерия;
— задняя мозговая артерия.

По тяжести:
— лёгкой степени тяжести — неврологическая симптоматика выражена незначительно, регрессирует в течение 3-х недель заболевания. Вариант малого инсульта;

— средней степени тяжести — преобладание очаговой неврологической симптоматики над общемозговой, отсутствуют расстройства сознания;
— тяжёлый инсульт — протекает с выраженными общемозговыми нарушениями, угнетением сознания, грубым очаговым неврологическим дефицитом, часто дислокационными симптомами.

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Основные:
1. ОАК с гематокритом и тромбоцитами
2. Глюкоза крови
3. Общий холестерин, ЛПВП, ЛПНП, бета – липопротеиды, триглицериды
4. Электролиты крови (калий, натрий, кальций, хлориды)
5. Печеночные трансаминазы, общий, прямой билирубин
6. Мочевина, креатинин
7. Общий белок
8. Коагулограмма
9. ОАМ
10. ЭКГ
11. КТ головного мозга (круглосуточно)
12. МРТ головного мозга с использованием режима диффузионно-взвешенных изображений (круглосуточно)
13. УЗИ методы (ТКДГ, дуплексное сканирование, триплексное сканирование интра- и экстрацеребральных артерий при наличии) при наличии (круглосуточно)

Дополнительные:
1. Определение антинуклеарного фактора антител к кардиолипинам, фосфолипидам, волчаночный антикоагулянт, иммунологические исследования по показаниям
2. КФК, тропониновый тест по показаниям
3. Д димер по показаниям
4. Протеины C,S
5. Белковые фракции по показаниям
6. Анализ крови на ВИЧ, сифилис, гепатиты В,С
7. МСКТА или МРА для диагностики стенозирующих, окклюзирующих поражений интра- и экстрацеребральных артерий
8. Церебральная ангиография по показаниям
9. УЗИ сердца при подозрении на кардиальную эмболию и при наличии кардиальной патологии в анамнезе
10. ЭЭГ по показаниям (судорожный синдром)
11. Рентгенография органов грудной клетки по показаниям
12. Холтеровское суточное мониторирование ЭКГ по показаниям
13. Суточное мониторирование АД по показаниям
14. Осмотр глазного дна, периметрия
15. УЗИ органов брюшной полости по показаниям
16. УЗДГ сосудов почек по показаниям
17. УЗИ почек по показаниям
18. Люмбальная пункция 5

Диагностические критерии
Жалобы и анамнез:
1. Предшествующие ТИА или транзиторная монокулярная слепота.
2. Выявленные ранее стенокардия или симптомы ишемии нижних конечностей
3. Патология сердца (нарушения ритма сердца, чаще в виде мерцательной аритмии, наличие искусственных клапанов, ревматизм, инфекционный эндокардит, острый инфаркт миокарда, пролапс митрального клапана и др.)
4. Развитие во время сна, после приема горячей ванны, физического утомления, а также во время или после приступа мерцательной аритмии, на фоне ОИМ, коллапса, кровопотери
5. Постепенное развитие неврологической симптоматики, в ряде случаев ее мерцание
6. Возраст старше 50 лет
7. Превалирование очаговой неврологической симптоматики над общемозговой:
— головная боль, головокружение
— шаткость, неустойчивость при ходьбе
— асимметрия лица
— нарушение речи
— слабость в конечностях, онемение в конечностях
— судорожный припадок
— тошнота, рвота
— нарушения зрения
— повышение температуры тела
— боли в области сердца, сердцебиение
— нарушение дыхания.

Физикальный осмотр:
— Неврологический осмотр с оценкой неврологического статуса по шкале NIHSS (приложение 1), уровня сознания по шкале ком Глазго (приложение 2).
— Очаговая неврологическая симптоматика..

Лабораторные исследования:
— Анализ ликвора – бесцветный, прозрачный ликвор (для исключения геморрагического инсульта).
— Гиперлипидемия, гиперкоагуляция.

Инструментальные исследования:
— ЭКГ – наличие кардиоцеребрального или цереброкардиального синдромов, нарушения ритма.
— КТ, МРТ головного мозга – наличие зоны инфаркта.
— УЗИ методы – окклюзия или стеноз экстра или интракраниальных сосудов головы.
— Глазное дно: венозное полнокровие, патологическая извитость артериальных сосудов.

Консультации специалистов по показаниям:
— Кардиолога
— Нейрохирурга
— Ангиохирурга
— Психиатра
— Окулиста

Дифференциальный диагноз

Лечение

Цель лечения:
— Контроль и обеспечение функционирования жизненно важных функций (дыхание, центральная гемодинамика, гомеостаз, водно-электролитный баланс, и т.д.)
— Реканализация окклюзированного сосуда и своевременная реперфузия ишемизированного участка мозга в период терапевтического окна
— Профилактика и лечение неврологических осложнений (судорожный синдром, кровоизлияние в зону инфаркта, синдром внутричерепной гипертензии, дислокационные синдромы и вклинения, острая окклюзионная гидроцефалия)
— Профилактика висцеральных и системных осложнений (ДВС синдром, пневмония, тромбоэмболия легочной артерии, пролежни, уроинфекции)
— Ранняя нейрореабилитация и адекватно организованный уход.
— Цель хирургического лечения: устранение внутричерепной гипертензии, обеспечение реперфузии ишемизированного участка мозга [1,3-7].

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение:
1. Экстренная госпитализация в ближайший инсультный центр или в неврологические отделения в период терапевтического окна (3 часа от начала заболевания);
2. Лечение в блоке интенсивной терапии или ОАРИТ по показаниям;
3. Мониторирование жизненно-важных функций (уровень АД, ЧСС, сатурации кислородом);
4. Режим в первые сутки инсульта постельный с приподнятым на 30 гр. головным концом кровати. В последующем начинается поэтапная вертикализация;
5. Диета: в первые дни после инсульта рекомендуется готовить пищу в отварном протертом виде для облегчения ее потребления и усваивания.Необходимо уменьшить общее употребление жиров, употребление насыщенных жирных кислот, таких, как сливочное масло, животный жир, употребление продуктов, богатых холестерином, потребление соли до 3—5 г в сутки; необходимо увеличить употребление клетчатки и сложных углеводов, содержащихся в основном в овощах и фруктах. Пациентам рекомендуется исключить из рациона питания жирную жареную пищу, крепкие мясные бульоны, соленья. Необходимо отдавать предпочтение хлебу из муки грубого помола, хлебу с отрубями;
6. Восстановление проходимости дыхательных путей;
7. ИВЛ по показаниям:
— угнетение сознания ниже 8 баллов по шкале ком Глазго:
— тахипноэ 35-40 в 1 минуту, брадипноэ менее 12 в 1 минуту:
— снижение рО2 менее 60 мм.рт.ст., а рСО2 более 50 мм.рт.ст. в артериальной крови и жизненная емкость легких менее 12 мл\кг массы тела:
— нарастающий цианоз [1,3-7].

Медикаментозное лечение
Антигипертензивная терапия
— Уровень АД в острейшем периоде при ишемическом инсульте не принято снижать если он не превышает 220\110 мм.рт.ст. у пациента с фоновой АГ и 160\105 без АГ в анамнезе для сохранения достаточного уровня перфузии.
— При необходимости снижение давления осуществляют на 15-20% от исходных величин (на 5-10 мм.рт.ст. в первые 4 часа, а затем на 5-10 мм.рт.ст. каждые 4 часа).
Для пациентов с острым инфарктом миокарда, сердечной недостаточностью, острой почечной недостаточностью, гипертонической энцефалопатией или диссекцией аорты более интенсивное снижение АД до целевых значений рекомендуемых экспертами ВОЗ.
Недопустимы резкие колебания АД!

Антигипертензивные препараты:
— ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл, периндоприл),
— антагонисты рецепторов АТ II (эпросартан, кандесартан),
— бета-адреноблокаторы (пропранолол, эсмолол),
— альфа-бета-адреноблокаторы (проксодолол, лабеталол),
— агонисты центральных альфа-адренорецепторов (клонидин),
— альфа 1-адреноблокаторы (урапидил),
— вазодилататоры (нитропруссид натрия)

При снижении АД:
— объемзамещающая терапия из расчета 30-35 мл/кг массы тела в сутки (препарат выбора физиологический раствор хлорида натрия);
— допамин, преднизолон 120 мг в/в;
— дексаметазон 16 мг. в/в [1,3-7].

Коррекция гиповолемии
Объем парентерально вводимой жидкости (из расчета 30-35 мл\кг, может варьировать от 15-35 мл\кг) с поддержанием гематокрита 30-33%. Рекомендуется физиологический раствор хлорида натрия для коррекции гиповолемии. Суточный баланс введенной и выведенной жидкости должен составлять 2500-2800 мл\1500-1800 мл, т.е. должен быть положительным.
В случае развития отека мозга, отека легких, сердечной недостаточности рекомендуется слегка отрицательный водный баланс.
Недопустима терапия гипоосмолярными растворами (например 5% глюкоза) при опасности повышения внутричерепного давления [1-7,12-15].

Коррекция уровня глюкозы
При уровне глюкозы крови более 10 ммоль\л подкожные инъекции инсулина. Больные, страдающие сахарным диабетом, должны быть переведены на подкожные инъекции инсулина короткого действия, контроль глюкозы крови через 60 мин. после введения инсулина.
Внутривенное капельное введение инсулина осуществляют при уровне глюкозы плазмы более 13,9 ммоль\л.
При гипогликемии ниже 2,7 ммоль\л-инфузия 10-20% глюкозы или болюсно в\в 40% глюкоза 30,0 мл. Недопустимы резкие колебания уровня глюкозы[1,3-7]

Коррекция внутричерепной гипертензии
Поддержание центральной гемодинамики.
Адекватная оксигенация.
Применение гиперосмолярных растворов возможно при соблюдении следующих условий:
— дегидратация не предполагает гиповолемии
— введение осмодиуретиков противопоказано при осмолярности>320 ммоль/л, а также почечной и декомпенсированной сердечной недостаточности.

Купирование головной боли (парацетамол, лорноксикам, кетопрофен,трамадол, тримеперидин) [1,3-7].

Нейропротективная терапия: магния сульфат, актовегин, церебролизин, цитиколин, пирацетам, фенотропил, цитофлавин, мексидол, сермион, глицин.

Тромболитическая терапия
При наличии показаний, отсутствии противопоказаний и поступлении пациента в стационар в период терапевтического окна (3 часа с момента появления первых симптомов инсульта) в экстренном порядке показана тромболитическая терапия ишемического инсульта.

Антикоагулянтная терапия в остром периоде ишемического инсульта используется в случаях доказанной кардиогенной эмболии (кардиоэмболический подтип ишемического инсульта) [1,3-7].
Прямые антикоагулянты: гепарин 5000 ед. в\в струйно, затем в дозе 800-1000 ед.в час в\в капельно 2-5 дней или 10000 ед в сутки подкожно 4 раза вместе со свежезамороженной плазмой 100 мп-1-2 раза в день. АЧТВ не должно увеличиваться более чем в 2-2,5 раза. Контроль АЧТВ и тромбоцитов крови ежеденевно.
Низкомолекулярные гепарины (эноксапарин натрия, надропарин кальция), показаны для профилактики ТЭЛА и тромбоэмболии глубоких вен нижних конечностей при любом инсульте при невозможности ранней двигательной активации больного, в первую очередь у больных с высоким риском кардиогенных эмболий.

Антиагрегантная терапия острого периода ишемического инсульта: ацетилсалициловая кислота в первые 48 часов ишемического инсульта в дозе 325 мг (если не проводится тромболитическая терапия) [1,3-7].

Вазоактивные препараты:
— пентоксифиллин,
— винпоцетин (кавинтон),
— ницероголин,
— сермион [1,3-7].

Другие виды лечения
Нейрореабилитация и мероприятия по уходу. Реабилитация проводится поэтапно начиная с первых суток госпитализации, без перерывов, систематично, этапно, комплексно по мультидисциплинарному принципу [1,3-12].
Основные методы реабилитации:
— организация правильного ухода,
— своевременная профилактика пневмонии, пролежней, уроинфекций, тромбозов глубоких вен голеней и тромбоэмболии легочной артерии, пептических язв,
— своевременная оценка и коррекция функции глотания, при необходимости зондовое питание,
— адекватная нутритивная поддержка,
— корригирующие позы (лечение положением),
— своевременная вертикализация при отсутствии противопоказаний,
— дыхательная гимнастика,
— массаж,
— лечебная физкультура,
— логопедические занятия,
— эрготерапия,
— обучение навыкам ходьбы и самообслуживания,
— физиолечение и иглорефлексотерапия,
— психологическая помощь [1,3-12].

Профилактические мероприятия:
— профилактика ишемического инсульта и устранение факторов риска с учетом этиологического фактора возникновения предыдущих инсультов и консультацией профильных специалистов.
— мероприятия по вторичной профилактике инсульта начинают сразу же после стабилизации состояния больного в условиях отделения ранней нейрореабилитации по результатам проведенных обследований и консультаций.

Основные направления вторичной профилактики:
— коррекция поведенческих факторов риска (отказ от вредных привычек, снижение массы тела при ожирении, правильное питание, интенсификация физических нагрузок и др.)
— адекватная базисная гипотензивная терапия с достижением целевых значений АД рекомендуемых экспертами ВОЗ;
— гиполипидемическая терапия при атеротромботических инсультах (аторвастатин, симвастатин);
— антиагрегантная терапия (препараты ацетилсалициловой кислоты, клопидогрель);
— антикоагулянтная терапия при кардиоэмболических инсультах (непрямые антикоагулянты по согласованию с кардиологом);
— лечение сахарного диабета;
— реконструктивные операции на магистральных сосудах головы (каротидная эндартерэктомия, стентирование сонных артерий, экстраинтракраниальный микроанастомоз) по показаниям ангиохирурга и нейрохирурга 14.

Хирургическое лечение
В случае злокачественных инфарктов в бассейне средней мозговой артерии (более 50%) с плохим коллатеральным кровотоком необходимо рассматривать вопрос о ранней гемикраниэктомии (Класс I, уровень С) [4,5].
При мозжечковых инсультах показана декомпрессия задней черепной ямки.
Показания к гемикраниэктомии:
— менее 5 часов от развития инсульта; область пониженной плотности-более 50% бассейна средней мозговой артерии
— менее 48 часов от развития инсульта; область пониженной плотности-весь бассейн средней мозговой артерии
— смещение срединных структур головного мозга более 7,5 мм.
— смещение срединных структур головного мозга более 4 мм, сопровождающиеся сонливостью
— возраст менее 60 лет
— при уровне сознания не глубже сомноленции
— объем инфаркта 145 см [4,5].

Ранние нейроангиохирургические вмешательства на стенозированных (окклюзированных) сосудах головного мозга возможны при условиях:
— до 24 часов после ОНМК при минимальном неврологическом дефиците (ТИА, малый инсульт) и наличии критического стеноза\острой окклюзии-попытка тромбэндартерэктомии.
— спустя 2 недели после ОНМК при минимальном неврологическом дефиците с тенденцией к регрессу при наличии стеноза (субокклюзии)-каротидная эндартерэктомия.

Дальнейшее ведение
Пациент перенесший ишемический инсульт подлежит продолженной реабилитации в течение первого года после перенесенного ОНМК в условиях реабилитационных и неврологических отделений, кабинетов восстановительного лечения поликлиник, в реабилитационных санаториях и амбулаторно.
В резидуальном периоде (спустя 1 год и более) продолжается поддерживающая реабилитация в амбулаторных условиях, в реабилитационных центрах, в условиях дневного стационара.
На амбулаторном этапе под наблюдением специалистов ПМСП (неврологи, кардиологи, терапевты, врачи общей практики, эндокринологи, сосудистые хирурги и др.) продолжаются мероприятия по вторичной профилактике в соответствии с программой индивидуальной вторичной профилактики, разработанной в условиях инсультного центра.

Индикаторы эффективности лечения:
У пациента перенесшего ишемический инсульт критериями эффективности являются:
— Полная стабилизация жизненно-важных функций (дыхание, центральная гемодинамика, оксигенация, водно-электролитный баланс, углеводный обмен).
— Отсутствие неврологических осложнений (отек головного мозга, судорожный синдром, острая окклюзионная гидроцефалия, кровоизлияние в зону инфаркта, дислокация), подтвержденное данными нейровизуализации (КТ, МРТ).
— Отсутствие соматических осложнений (пневмония, ТЭЛА, тромбоэмболии глубоких вен нижних конечностей, пролежни, пептические язвы, инфекции мочевыводящих путей и др.)
— Нормализация лабораторных показателей (общий анализ крови, мочи, коагулограмма).
— Нормализация биохимических показателей: уровня холестерина ЛПНП, глюкозы крови с достижением целевых значений.
— Нормализация уровня АД с достижением целевых значений к 5-7 дню перенесенного ОНМК.
— Минимизация неврологического дефицита
— Восстановление повседневной независимости и по возможности трудоспособности.
— Восстановление кровотока стенозированного (окклюзированного) сосуда, подтвержденное результатами ангиографических исследований (церебральная ангиография, МСКТА, МРА) и ультразвуковыми методами (УЗДГ экстракраниальных сосудов, ТКДГ).

Госпитализация

Информация

Источники и литература

Информация

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Рецензенты:
Мазурчак М.Д. – Главный внештатный невролог Министерства здравоохранения Республики Казахстан

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола производится не реже, чем 1 раз в 5 лет, либо при поступлении новых данных по диагностике и лечению соответствующего заболевания, состояния или синдрома.

Приложение 1
Шкала NIHSS

Приложение 2
Шкала Комы Глазго

Источник