опухолевая интоксикация по мкб 10 код

Раковая интоксикация

Раковая интоксикация – патологическое состояние, обусловленное распространенным онкологическим процессом и распадом злокачественной опухоли. Возникает на поздних стадиях онкологического заболевания. Может провоцироваться активной противораковой терапией. Проявляется слабостью, утомляемостью, бледностью кожи, сухостью слизистых, тошнотой, рвотой, потерей веса и аппетита, потливостью, гипертермией, костно-суставными болями, нарушениями сна, психическими расстройствами, анемией и снижением иммунитета. Диагноз выставляется на основании анамнеза, клинической симптоматики, результатов анализов и инструментальных исследований. Лечение симптоматическое.

Общие сведения

Раковая интоксикация – комплекс расстройств, возникающих у онкологических больных при отравлении организма продуктами распада злокачественной опухоли. Выявляется преимущественно на терминальных стадиях заболевания, рассматривается как одна из основных причин гибели пациентов. Кроме того, раковая интоксикация часто наблюдается при проведении химиотерапии, является закономерным следствием активного противоракового лечения, вызывающего разрушение опухоли.

Раковая интоксикация может провоцировать нарушения деятельности различных органов и систем, в том числе – почечную и печеночную недостаточность, сепсис и другие тяжелые инфекционные осложнения, что обуславливает важность продуманного подбора дозировок и видов лекарственных препаратов с учетом общего состояния больного, а также наличия тех или иных хронических заболеваний. Лечение осуществляют специалисты в области онкологии.

Причины раковой интоксикации

Одной из отличительных особенностей злокачественной опухоли является ее способность к быстрому неконтролируемому росту. Как правило, темпы роста сосудов, обеспечивающих кровоснабжение новообразования, отстают от скорости роста опухолевой ткани. Злокачественные клетки достаточно устойчивы к гипоксии и могут некоторое время существовать в условиях недостаточного кровоснабжения, однако рано или поздно умирают. Обычно этот процесс наблюдается при опухолях достаточно большого размера. Массовая гибель клеток становится причиной распада новообразования и вызывает раковую интоксикацию.

В организм попадает большое количество продуктов распада, которые провоцируют расстройства всех видов обмена веществ и нарушения деятельности различных органов и систем. Раковая интоксикация становится причиной повышения уровня мочевины. Кристаллы мочевины оседают в почечных канальцах, вызывая развитие почечной недостаточности, которая еще больше усугубляет обменные нарушения. Из-за увеличения количества фосфатов возникает дефицит ионов кальция, следствием которого становятся нарушения работы нервной системы. Повышение уровня кальция негативно влияет на работу сердца. У пациентов с раковой интоксикацией возникают аритмии, в тяжелых случаях возможно прекращение сердечной деятельности. Увеличение количества свободных радикалов стимулирует распад эритроцитов и развитие анемии.

Проявления раковой интоксикации весьма вариабельны. Формирование клинической картины определяется тяжестью состояния пациента, скоростью разрушения новообразования, количеством токсических веществ, попадающих в основной кровоток, особенностями локализации и течения онкологического процесса, масштабом хирургического вмешательства, наличием и объемом кровопотери (как возникшей в ходе операции и послеоперационном периоде, так и связанной с распадом опухоли), присоединением воспалительных осложнений, дозой химиопрепарата и другими факторами.

Симптомы раковой интоксикации

Наиболее постоянными признаками раковой интоксикации являются прогрессирующая слабость и беспричинная утомляемость. Наблюдаются характерные изменения внешнего вида: дефицит массы тела (в тяжелых случаях – вплоть до кахексии), бледный, землистый или желтоватый оттенок кожи, сухость кожи и слизистых оболочек. Возможен цианоз дистальных отделов конечностей. У больных с нарушениями функции печени выявляется иктеричность склер. Пациенты с раковой интоксикацией предъявляют жалобы на усиленное потоотделение. Как правило, потливость более выражена в ночное время.

В ходе опроса врач устанавливает, что резкое снижение веса произошло в течение короткого промежутка времени и сопровождалось нарушениями аппетита: отвращением к еде (особенно – к мясным продуктам), извращением вкуса и т. д. Кроме того, при раковой интоксикации наблюдаются диспепсические расстройства: тошнота, рвота и нарушения стула. Возможны запоры, поносы или чередование запоров и поносов. Отмечается длительное повышение температуры до субфебрильных (при некоторых заболеваниях – до фебрильных) цифр. Возникают боли в костях и суставах.

Больные с раковой интоксикацией могут сообщать о периодических мигренях и приступах головокружения. Расспрос пациентов и их родственников позволяет выявить изменения психического и эмоционального статуса. Могут наблюдаться апатия, раздражительность и эмоциональная лабильность. Раковая интоксикация нередко сопровождается депрессивными расстройствами. Возможны нарушения сна: бессонница, поверхностный сон, трудности при засыпании, ночные и ранние пробуждения. Часто обнаруживаются нарушения сердечного ритма. При раковой интоксикации существует высокая вероятность развития тромбозов и склонность к возникновению инфекционных осложнений. В анализе крови обнаруживаются признаки анемии (обычно – умеренной нормохромной).

Диагностика раковой интоксикации

Диагноз выставляется с учетом анамнеза, жалоб, данных объективного осмотра и результатов дополнительных исследований. Решающую роль в определении причины раковой интоксикации играет выявление основной патологии. При характерной клинической картине и отсутствии установленного диагноза онкологического заболевания пациентам с подозрением на раковую интоксикацию назначают комплексное обследование, которое включает в себя общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, анализ крови на онкомаркеры, рентгенографию грудной клетки, сцинтиграфию костей скелета, УЗИ брюшной полости, УЗИ малого таза, гинекологический осмотр и другие исследования. План обследования определяется индивидуально.

При уже диагностированном онкологическом заболевании требуется оценка выраженности раковой интоксикации для определения тактики лечения (составления плана химиотерапии, принятия решения об оперативном вмешательстве, подбора симптоматических препаратов и т. д.). Для оценки тяжести раковой интоксикации используются стандартные показатели крови: уровень мочевины, креатинина и С-реактивного белка, реактивный ответ нейтрофилов, лейкоцитарный индекс интоксикации и т. д. Наряду с перечисленными показателями могут потребоваться данные о состоянии различных органов и систем больного с раковой интоксикацией, полученные при проведении ЭКГ, анализов мочи, анализов крови на гормоны и других исследований.

Лечение раковой интоксикации

Лечение симптоматическое, включает в себя мероприятия по детоксикации, устранению или смягчению клинических проявлений и коррекции нарушений деятельности различных органов и систем. Осуществляют энтеросорбцию, гемосорбцию и аппликационную сорбцию. Пациентам выписывают сорбенты для приема внутрь. При тяжелой раковой интоксикации применяют гемодиализ или плазмаферез. При наличии открытых ран в области распада опухоли проводят перевязки с сорбентами местного действия.

При рвоте больным с раковой интоксикацией назначают противорвотные средства (домперидон, метоклопрамид), при запорах – слабительные для перорального приема и ректальные свечи (макрогол, препараты сены, бисакодил, касторовое масло и пр.). При анемии используют препараты железа внутрь и парентерально, применяют эритропоэтин. Выбор медикаментов при раковой интоксикации, сопровождающейся психическими расстройствами, зависит от вида и тяжести расстройств. При эмоциональной лабильности назначают мягкие седативные средства, при нарушениях сна – снотворные, при депрессии – транквилизаторы и антидепрессанты.

Прогноз определяется причинами раковой интоксикации, тяжестью основного процесса, возрастом и общим состоянием больного, наличием и тяжестью сопутствующей соматической патологии. Состояния, возникающие при распаде крупных распространенных опухолей в запущенных стадиях заболевания, являются прогностически неблагоприятными. Больные с раковой интоксикацией погибают от кровотечений, нарушений деятельности органов, пораженных первичной опухолью или гематогенными метастазами, а также от истощения, инфекционных осложнений, почечной недостаточности, тромбозов, нарушений сердечной деятельности или полиорганной недостаточности, обусловленной обменными расстройствами и ослаблением организма. При раковой интоксикации, возникшей в процессе химиотерапии, прогноз может быть благоприятным. При приеме химиопрепаратов это – временное состояние, являющееся частью лечебного процесса.

Источник

Раковая интоксикация

Раковая интоксикация является процессом отравления организма онкобольного пациента продуктами распада злокачественного образования. Процесс раковой интоксикации всегда присутствует при 4 стадии онкозаболевания и часто требует неотложной онкологической терапии.

Что выступает причиной возникновения раковой интоксикации?

Характерным для недоброкачественного новообразования является стремительный инфильтрационный рост опухоли, который нуждается в высоком количестве жиров, протеинов, сахаридов. В большинстве случаев рост объема опухоли и нехватка кровеносных сосудов становятся причиной развития гипоксии мутированных тканей.

Недостаток кислорода приводит к местному отмиранию раковых клеток. Данные вещества, проникая в кровеносную систему, проявляют токсическое воздействие на организм в целом. Как правило, процесс интоксикации может запускаться после проведения химиотерапии. Раковая интоксикация выступает основным фактором летального исхода на поздних стадиях заболевания.

Патогенез синдрома

Наблюдается появление последующих процессов:

• рост процентного баланса мочевой кислоты;
• повышенное количество ионов калия;
• увеличение количества фосфатов;
• снижение концентрации кальция.

Рассматриваемые вещества способны просачиваться в кровеносную систему из отмерших тканей новообразования. Кристаллы мочевины становятся первопричиной формирования почечной недостаточности.

Данный процесс осложняется нарастающим обезвоживанием организма пациента. Излишняя концентрация фосфатов снижает степень ионов кальция, что выражается перевозбуждением нервной системы. Повышенное количество кальция оказывает отрицательное влияние на функционирование сердечных мышц, проявляющееся аритмией.

Тяжести протекания раковой интоксикации содействуют

• общее состояние пациента;
• интенсивность разрушительных процессов;
• травматические хирургические вмешательства;
• индивидуальная специфика протекания болезни;
• сопровождающие потери крови;
• воспалительные процессы хронического характера.

Симптоматика процесса

Раковая интоксикация может проявляться по-разному, именно это становится причиной несвоевременного обнаружения патологии. К первостепенным признакам относятся:

• Синюшность кожных покровов, внезапная бледность, появление пятен на теле.
• Быстрая потеря веса.
• Уменьшение уровня эритроцитов.
• Патологии сердечного ритма и тромбоз сосудов.

Восстановительная терапия

Как правило, при раковой интоксикации необходимо восстановить режим питания. При невозможности приема пищи, ее нужно вводить парентерально. В ежедневном рационе должны присутствовать продукты с необходимым содержанием всевозможных минералов и витаминов.

Помимо этого, питание онкобольных должно быть насыщено белками, жирами и углеводами. Рекомендуется соблюдать дробный принцип питания, когда больной питается часто, но незначительными частями.

Важным условием выступает стабилизация водного баланса. Достаточный объем употребляемой воды обеспечивает нормализацию метаболизма и стремительное выведение токсинов.

Лекарственная терапия

1. Противорвотные препараты в форме таблеток или инъекций;
2. Слабительные средства при запорах. Если такие препараты окажутся не эффективными, пациентам назначаются кишечные клизмы, способствующие очищению желудка от продуктов распада опухоли;
3. Сорбенты, обеспечивающие связывание и вывод токсинов;
4. Железосодержащие препараты рекомендуется применять при прогрессирующей анемии;
5. Анальгезирующие препараты, которые понижают гипертермию пациента;
6. Медикаменты, отвечающие за нормализацию сердечного ритма, данные препараты назначаются после проведения консультации с кардиологом.

Как показывает долголетняя практика, в большинстве случаев раковая интоксикация приводит к развитию острой почечной или сердечной недостаточности.

Рассматриваемые патологии могут стать причиной скоропостижной смерти пациента. В современной клинике при симптомах раковой интоксикации есть все возможности значительно продлить жизнь больного и поднять ее качество, при условии проведения всех необходимых процедур неотложной онкологической помощи.

Для подбора эффективного метода лечения вы можете обратиться за

— методы инновационной терапии;
— возможности участия в экспериментальной терапии;
— как получить квоту на бесплатное лечение в онкоцентр;
— организационные вопросы.

После консультации пациенту назначается день и время прибытия на лечение, отделение терапии, по возможности назначается лечащий доктор.

Источник

Рак желудка

14-16 октября, Алматы, «Атакент»

150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей

Общая информация

Краткое описание

Рак желудка – это злокачественное новообразование желудка. [1,2,3,4] (УД-А)

Название протокола: Рак желудка

Код протокола:

Код (ы) МКБ-10:
C 16 Злокачественное новообразование желудка.

Сокращения, используемые в протоколе:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 г.

Категория пациентов: взрослые.

Пользователи протокола: онкологи (онкохирурги, химиотерапевты, радиологи), общие хирурги, гастроэнтерологи, врачи общей практики, врачи скорой и неотложной помощи, патологоанатомы, морфологи, диетологи.

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.
Шкала уровня доказательности:

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Международная классификация TNM:
Последний пересмотр этой классификации состоялся в 2009г. – 7-е издание, и она была одобрена всеми национальными комитетами по классификациям заболеваний.
Классификация применима только для рака желудка, при гистологическом подтверждение диагноза.

Анатомические области
· Кардиальный отдел;
· Дно;
· Тело;
· Антральный и пилорический отделы.

Регионарные лимфатические узлы

Регионарными лимфатическими узлами для желудка являются лимфатические узлы, расположенные вдоль малой (1, 3, 5) и большой (2, 4а, 4б, 6) кривизны, вдоль левой желудочной (7), общей печеночной (8), селезеночной (10, 11) и чревной (9) артерий, а также гепатодуоденальные узлы (12). Поражение других внутрибрюшинных лимфатических узлов, таких как ретропанкреатические, мезентериальные и парааортальные, классифицируются как отдаленные метастазы.

Примечание:
1 Опухоль, которая распространяется на желудочно-ободочную или желудочно-печёночную связку, большой или малый сальник, но не прорастает в висцеральную брюшину, классифицируют как Т₃.
2 Соседними структурами для желудка являются селезёнка, поперечная ободочная кишка, печень, диафрагма, поджелудочная железа, брюшная стенка, надпочечники, почки, тонкая кишка, забрюшинное пространство.

N – Региональные лимфатические узлы;
N_X – Региональные лимфатические узлы не могут быть оценены;
N₀ – Нет метастазов в региональных лимфатических узлах;
N₁ –Метастазы в 1 – 2 региональных лимфатических узлах;
N₂ – Метастазы в 3—6 региональных лимфатических узлах;
N₃ – Метастазы в 7 и более региональных лимфатических узлах.

М – Отдаленные метастазы;
М₀ – Нет отдаленных метастазов;
М₁ – Есть отдаленные метастазы или наличие опухолевых клеток в асцитической жидкости.

N – Региональные лимфатические узлы;
N_X – Региональные лимфатические узлы не могут быть оценены;*
N₀ –Нет метастазов в региональных лимфатических узлах;
N₁ – Есть метастазы в региональных лимфатических узлах.
*При GIST региональные лимфатические узлы вовлекаются редко, поэтому те случаи, когда статус лимфатических узлов не может быть оценен клинически или морфологически, рассматривают как N₀ вместо N_X или pN_X.

М – Отдаленные метастазы;
М₀ – Нет отдаленных метастазов;
М₁ – Есть отдаленные метастазы.

Патогистологическая классификация pTNM:
Требования к определению категорий pT, pN, pM соответствуют требованиям к определению категорий T, N, M.
Примечание: pN₀ гистологическое исследование включает обычно 15 и более регионарных лимфатических узлов.

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· Сбор жалоб и анамнеза;
· Общее физикальное обследование;
· Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях;
· Фиброэзофагогастродуоденоскопия с биопсией опухоли и морфологическим исследованием биопсийного материала;
· Рентгеноскопическое исследование желудка с контрастированием;
· Ультразвуковая диагностика комплексная (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почек);
· Цитологическое исследование;
· Гистологическое исследование.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при плановой госпитализации проводятся диагностические обследования, не проведенные на амбулаторном уровне):
· ОАК;
· Биохимический анализ крови (белок, креатинин, мочевина, билирубин, АЛТ, АСТ, глюкоза крови);
· Коагулограмма (протромбиновый индекс, фибриноген, фибринолитическая активность, тромботест);
· ОАМ;
· Рентгенография органов грудной клетки (2 проекции);
· Компьютерная томография органов грудной клетки и средостения;
· УЗИ надключичных, подмышечных лимфатических узлов;
· Спирография;
· Электрокардиографическое исследование;
· ЭХО КГ (пациентам 50 лет и старше, так же пациенты моложе 50 лет при наличии сопутствующей патологии ССС).

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (по показаниям):
· Магниторезонансная томография органов средостения с контрастированием;
· УЗИ надключичных и шейных лимфатических узлов;
· УЗИ плевры и плевральной полости;
· Ультразвуковая диагностика комплексная (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почек);
· МРТ головного мозга;
· Колоноскопия;
· Ирригоскопия;
· Фиброэзофагоскопия;
· Отрытая биопсия увеличенных надключичных и шейных лимфатических узлов (при наличии увеличенных лимфоузлов);
· Цитологическое исследование;
· Гистологическое исследование;
· КТ органов грудной клетки;
· КТ органов брюшной полости с контрастированием;
· Сцинтиграфия костей скелета;
· ИГХ исследование биопсийного материала.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: нет.

Диагностические критерии постановки диагноза:
Жалобы и анамнез:
Патогномоничных симптомов рака желудка не установлено. Жалобы больного могут соответствовать проявлениям различных заболеваний желудка (хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и т.д.).
· Боли в эпигастральной области;
· Дисфагию;
· Тошноту;
· Рвоту (в том числе «кофейной гущей»);
· Потеря аппетита;
· Снижение веса.

Физикальное обследование:
· Положение больного при поздних стадиях рака желудка, чаще вынужденное с выраженной адинамией.
· При осмотре лица – может встречаться уменьшение блеска и живости глаз.
· Бледность кожных покровов может быть указанием на желудочно-кишечное кровотечение. Восковидный или землистый оттенок приобретают кожные покровы у больных с поздними стадиями рака желудка.
· В некоторых случаях при развитии метастазов в симпатические узлы брюшной полости можно наблюдать и выраженную диффузную гиперпигментацию кожных покровов.
· В далеко зашедших стадиях рака желудка отмечаются также сухость кожи и снижение ее тургора.
· Выраженное похудание, достигающее степени кахексии, встречается при раке дистального отдела желудка. В таких случаях у больных появляются и безбелковые отеки.
· В поздних стадиях в надключичной области слева между ножками грудиноключично-сосцевидной мышцы иногда удается определить плотный лимфатический узел с неровной поверхностью, не спаянный с прилегающей кожей (метастаз Вирхова).
· При осмотре полости рта у больных раком желудка может появиться зловонный запах изо рта – признак распада злокачественной опухоли желудка.
· Выбухание стенки живота в подложечной области наблюдается при запущенных формах рака желудка. При резком похудании в ряде случаев удается визуально определить контуры желудка, его малую и большую кривизну.
· При развитии опухолевого стеноза привратника у некоторых больных определяются периодические волнообразные движения, приподнимающие в ограниченных участках переднюю брюшную стенку, которые становятся более отчетливыми после предварительного легкого поколачивания брюшной стенки в эпигастральной области.
· При пальпации передней брюшной стенки опухоли желудка отчетливо пальпируются в тех случаях, если они располагаются преимущественно в дистальных отделах желудка (антральном, пилорическом) и достигают нескольких сантиметров в диаметре.
· При перкуссии можно уточнить положение нижней границы желудка, обнаружить изменение пространства Траубе (при раке субкардиального отдела желудка).

Лабораторные исследования:
Цитологическое исследование (увеличение размеров клетки вплоть до гигантских, изменение формы и количества внутриклеточных элементов, увеличение размеров ядра, его контуров, разная степень зрелости ядра и других элементов клетки, изменение количества и формы ядрышек);
Гистологическое исследование (крупные полигональные или шиповидные клетки с хорошо выраженной цитоплазмой, округлыми ядрами с четкими ядрышками, с наличием митозов, клетки располагаются в виде ячеек и тяжей с или без образования кератина, наличие опухолевых эмболов в сосудах, выраженность лимфоцитарно-плазмоцитарной инфильтрации, митотическая активность опухолевых клеток).

Инструментальные исследования:
· фиброэзофагогастродуоденоскопия (позволяет увидеть дефект слизистой, определить его размеры и характер, взять кусочек ткани для гистологического исследования);
· рентгеноскопическое исследование пищевода с контрастированием, рентгеноскопическое исследование желудка с контрастированием (двойное контрастирование) (позволяет определить распространенность и протяженность ЗНО желудка, а так же определить тактику хирургического вмешательства);
· ультразвуковая диагностика комплексная (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почек, надключичных л/узлов) (эхогенное наличие увеличенных л/узлов брюшной полости и забрюшинного пространства, наличие метастазов в брюшной полости, а так же прорастание ЗНО желудка в соседние структуры);
· компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства (более четка визуализация наличий увеличенных л/узлов брюшной полости и забрюшинного пространства, наличий метастазов в брюшной полости, а так же прорастание ЗНО желудка в соседние структуры).
· морфологическое исследование – основной метод дифференциальной диагностики рака пищевода с другими заболеваниями. Обнаружение в биоптате злокачественных клеток однозначно свидетельствует о раке пищевода, хотя отсутствие признаков опухоли в однократно полученном материале не исключает это заболевание. Только при многократных отрицательных результатах наряду с динамическим наблюдением можно считать патологический процесс доброкачественным.

Показания для консультации специалистов:
· консультация кардиолога (пациентам 50 лет и старше, так же пациенты моложе 50 лет при наличии сопутствующей патологии со стороны ССС или патологических изменении на ЭКГ);
· консультация невропатолога (при сосудистых мозговых нарушениях, в том числе инсультах, травмах головного и спинного мозга, эпилепсии, миастении, нейроинфекционных заболеваниях, а также во всех случаях потери сознания);
· консультация нейрохирурга (при наличии метастазов головной мозг, позвоночник);
· консультация эндокринолога (при наличии сопутствующей патологии эндокринных органов, например – сахарный диабет).
· Консультация других специалистов по поводу наличия сопутствующих патологий: гинеколога (острые и хронические заболевания женских половых органов), фтизиатра (туберкулез в анамнезе), инфекционист (хронический гепатиты) и др.

Дифференциальный диагноз

Лечение

Цели лечения:
· полное или частичное удаление органа со злокачественным новообразованием;
достижение полной или частичной регрессии, стабилизации опухолевого процесса

Тактика лечения**:
Выбор методов лечения рака желудка зависит от многих факторов, в том числе размеров самой опухоли, вовлечения в процесс других органов, тканей, лимфатических узлов. Важным моментом является наличие у пациента сопутствующих заболеваний (тяжелые болезни сердца, легких, почек). Специалисты учитывают все эти факторы. Для пациента разрабатывают индивидуальный план, который может состоять из хирургического лечения и/или химиотерапии.

Лечение в зависимости от стадии;
Стадии 0, I А, I В, IIА, IIВ:
· Дистальная субтотальная гастрэктомия.
· Проксимальная субтотальная гастрэктомия.
· Лапароскопическая гастрэктомия (при условии овладения техникой вмешательства и наличию соответствующего оборудования)
· Гастрэктомия (тотальная).
· Эндоскопическая мукозэктомия (Tis или T1а) при условии овладения техники проведения операций).
· Обязательным компонентом стандартных операций является лимфодиссекция в объеме D2. Стадии заболевания Т3, N1-2 предполагают курсы адъювантной полихимиотерапии.

Стадии IIIА, IIIВ, IIIС
· Гастрэктомия.
· Обязательным компонентом стандартных операций является лимфодиссекция в объеме D2. Установление до операции местнораспространенной формы (Т3-Т4), наличие метастазов в регионарных (N1-N2), а также низкодифференцированные гистологические формы опухолевого процесса предполагает проведение курсов (2-3) неоадъювантной лекарственной терапии при условии согласия пациентов на проведение лекарственной терапии в предоперационном режиме, а также отсутствием противопоказаний к ней (опухолевые стенозы, кровотечения и др.).
· Адъювантные курсы полихимиотерапии с учетом ответа опухоли на проводимую предоперационную лекарственную терапию.

Стадия IV
· Оперативное лечение с паллиативной целью, например при опухолевой обструкции, перфорации или сильного кровотечения. Может быть выполнена циторедуктивная гастрэктомия, гастро-энтероанастомоз. Лимфодиссекция не выполняется. Могут рассматриваться варианты гастростомии и/или еюностомии, а также стентирование при желудочной обструкции.
· Адъювантные курсы полихимиотерапии;
· Самостоятельные курсы паллиативной полихимиотерапии.

Рецидив
Хирургические вмешательства (индивидуализированно):
· различные по объему радикальные и паллиативные оперативные вмешательства;
· эндоскопическое разрушение опухоли;
· установка стентов.

Паллиативная химиотерапия (индивидуализированно).

Критерии эффективности лечения
Эффект от проведенного лечения оценивается по критериям ВОЗ:
Полный эффект – исчезновение всех очагов поражения на срок не менее 4х недель.
Частичный эффект – большее или равное 50% уменьшение всех или отдельных опухолей при отсутствии прогрессирования других очагов.
Стабилизация – (без изменений) уменьшение менее чем на 50% или увеличение менее чем на 25% при отсутствии новых очагов поражения.
Прогрессирование – увеличение размеров одной или более опухолей более 25% либо появление новых очагов поражения.

Медикаментозное лечение:
Химиотерапия – это медикаментозное лечение злокачественных раковых опухолей, направленное на уничтожение или замедление роста раковых клеток с помощью специальных препаратов, цитостатиков. Лечение рака химиотерапией происходит систематически по определенной схеме, которая подбирается индивидуально. Как правило, схемы химиотерапии опухолей состоят из нескольких курсов приема определенных комбинаций препаратов с паузами между приемами, для восстановления поврежденных тканей организма.
Существует несколько видов химиотерапии, которые отличаются по цели назначения:
· неоадъювантная химиотерапия опухолей назначается до операции, с целью уменьшения неоперабельной опухоли для проведения операции, а так же для выявления чувствительности раковых клеток к препаратам для дальнейшего назначения после операции.
· адъювантная химиотерапия назначается после хирургического лечения для предотвращения метастазирования и снижения риска рецидивов.
· лечебная химиотерапия назначается для уменьшения метастатических раковых опухолей.
В зависимости от локализации и вида опухоли химиотерапия назначается по разным схемам и имеет свои особенности.

Показания к химиотерапии:
· гистологически верифицированные ЗНО желудка;
· при лечении нерезектабельных опухолей;
· отдаленные метастазы или отдаленных лимфатических узлах;
· рецидив опухоли;
· удовлетворительная картина крови у пациента: нормальные показатели гемоглобина и гемокрита;
· сохраненная функция печени, почек, дыхательной системы и ССС;
· возможность перевода неоперабельного опухолевого процесса в операбельный;
· отказ пациента от операции;
· улучшение отдаленных результатов лечения при неблагоприятных гистотипах опухоли (низкодифференцированный, недифференцированный).

Противопоказания к химиотерапии:
Противопоказания к химиотерапии можно разделить на две группы: абсолютные и относительные.
Абсолютные противопоказания:
· гипертермия >38 градусов;
· заболевание в стадии декомпенсации (сердечно – сосудистой системы, дыхательной системы печени, почек);
· наличие острых инфекционных заболеваний;
· психические заболевания;
· неэффективность данного вида лечения, подтвержденная одним или несколькими специалистами;
· распад опухоли (угроза кровотечения);
· тяжелое состояние больного по шкале Карновского (таблица см. приложение 1) 50% и меньше.

11. FOLFOX
Оксалиплатин 100мг/м2 в/в 1-й день+кальция фолинат 200мг/м 2 2-час. инфузия 1-2 день +5Fu 400мг/м 2 болюсно 1-2 день +5Fu 600мг/м 2 22-час.инфузия в 1-2 день, каждые 2 недели;

13. CapOX(XELOX): оксалиплатин 130мг/м 2 в/в в 1-й день + кабецитабин по 1000мг/м 2 2 раза в день с 1 по14-й день, каждые 3 недели;

Функционирующие НЭО G1-G3: аналоги соматостатина (симптоматическая терапия).
Октреотид 0,1 мг п/к 3 раза в сутки в течение короткого периода времени (примерно 2 недели) с целью оценки его эффективности и общей переносимости,
затем Октреотид 20 мг внутримышечно 1раз/28 дней
Если в течение 3 месяцев обеспечивается адекватный контроль клинических проявлений и биологических маркеров заболевания – октреотид 10 мг внутримышечно 1раз/28 дней.
Если в течение 3 месяцев обеспечивается только частичный контроль клинических проявлений и биологических маркеров заболевания – октреотид 30 мг внутримышечно каждые 4 недели.
Распространенные нейроэндокринные опухоли толстой кишки или с неизвестной локализацией первичной опухоли – октреотид 30 мг внутримышечно 1раз/28 дней до прогрессирования.

Нефункционирующие НЭО
Ki67 20%, G3:
1) карбоплатин/цисплаин+этопозид,
2) темозоломид+бевацизумаб,
3) темозоломид+капецитабин+бевацизумаб,
4) аналоги соматостатина

Особый раздел неэпителиальных опухолей представляют GIST- недавно выделенная самостоятельная нозологическая единица, имеющая индивидуальные гистологические, иммуногистохимические и молекулярно-генетические признаки. Подавляющее большинство GIST (>90%) являются злокачественными. Подтверждением диагноза стромальных опухолей служит выявление в опухолевых клетках экспрессии рецептора Kit (CD117) иммуногистохимическим методом. В случаях первично операбельных GIST показано радикальное удаление опухоли. Использование иматиниба с адъювантной целью 400мг/сут внутрь в течение 1 года или до прогрессирования
При резистентности к иматинибу целесообразно увеличение дозы препарата до 800мг/сут. Получены обнадеживающие результаты использования после прогрессирования на фоне лечения иматинибом во второй линии терапии сунитиниба (в монорежиме или в комбинации с иматинибом).
Сунитиниб применяют в дозе 50мг/сут перорально ежедневно в течение 4 нед, затем следует 2-недельный перерыв с возобновлением терапии.

Другие виды лечения: нет.

Хирургическое вмешательство:
Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: нет.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
Виды хирургических вмешательств:
· комбинированная расширенная гастрэктомия с лимфодиссекцией D-2;
· проксимальная субтотальная гастрэктомия;
· дистальная субтотальная гастрэктомия;
· лапароскопическая гастрэктомия.

Показания к хирургическому лечению:
· гистологически верифицированные операбельные ЗНО желудка;
· при отсутствии противопоказании к хирургическому лечению.

Противопоказания к хирургическому лечению при ЗНО желудка:
· наличие у больного признаков неоперабельности и тяжелой сопутствующей патологии;
· при отделенных метастазах (в печень, легкие, головной мозг и т.д.);
· при отделенных метастазах в лимфатические узлы шеи;
· при наличии опухолевых клеток в асцитической жидкости;
· обширные гематогенные метастазирования, диссеминированного опухолевого процесса;
· хронические декомпенсированные и/или острые функциональные нарушения дыхательной, сердечно-сосудистой, мочевыделительной системы;
· аллергия на препараты, используемые при общей анестезии.

Паллиативная помощь:
· При выраженном болевом синдроме лечение осуществляется в соответствии с рекомендациями протокола «Паллиативная помощь больным с хроническими прогрессирующими заболеваниями в инкурабельной стадии, сопровождающимися хроническим болевым синдромом», утвержден протоколом заседания Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК №23 от «12» декабря 2013 года.
· При наличии кровотечения лечение осуществляется в соответствии с рекомендациями протокола «Паллиативная помощь больным с хроническими прогрессирующими заболеваниями в инкурабельной стадии, сопровождающимися кровотечением», утвержден протоколом заседания Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК №23 от «12» декабря 2013 года.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

Госпитализация

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации:**

Показания для плановой госпитализации:
Наличие у больного морфологически верифицированного ЗНО желудка, подлежащего специализированному лечению.
Показания для экстренной госпитализации: нет.

Профилактика

Информация

Источники и литература

Информация

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:

1. Абзалбек Естай Шайхибекулы – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский научно – исследовательский институт онкологии и радиологии», врач центра торакальной онкологии;
2. Туманова Асель Кадырбековна – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский научно – исследовательский институт онкологии и радиологии», руководитель центра дневного стационара химиотерапии – 1;
3. Табаров Адлет Берикболович – клинический фармаколог, РГП на ПХВ «Больница медицинского центра Управление делами Президента Республики Казахстан», начальник отдела инновационного менеджмента.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты: Ижанов Ерген Бахчанович – доктор медицинских наук, главный научный сотрудник отдела хирургии желудочно-кишечного тракта и эндокринных органов «Национальный научный центр хирургии».

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Приложение 1
Шкала Карновского

Источник