остеопороз с патологическим переломом код по мкб 10

Остеопороз

14-16 октября, Алматы, «Атакент»

150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей

Общая информация

Краткое описание

Остеопороз (ОП) – это прогрессирующее системное заболевание скелета, характеризующееся снижением костной массы и нарушением структуры (микроархитектоники) костной ткани, приводящее к увеличению хрупкости кости и риску возникновения переломов.

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9 [1]:

М82.8Остеопороз при множественном миеломатозе
(С90.0+)
Остеопороз при эндокринных
нарушениях (Е00-Е34+)
Остеопороз при других болезнях,
классифицированных в других рубриках——

Дата разработки протокола: 2016 год.

Пользователи протокола: врачи общей практики, терапевты, ревматологи, эндокринологи, акушеры-гинекологи, травматологи-ортопеды.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Различают:
· Первичный ОП;
· Вторичный ОП.
Первичный ОП:
· Постменопаузальный ОП (1-го типа);
· Сенильный ОП (2-го типа);
· Ювенильный ОП;
· Идиопатический ОП.

Вторичный ОП:
Заболевания эндокринной системы:
· Эндогенный гиперкортицизм (болезнь и синдром Иценко – Кушинга);
· Тиреотоксикоз;
· Гипогонадизм;
· Гиперпаратиреоз;
· Сахарный диабет (инсулинозависимый I типа);
· Гипопитуитаризм, полигландулярная эндокринная недостаточность.

Ревматические заболевания:
· Ревматоидный артрит;
· Системная красная волчанка;
· Анкилозирующий спондилоартрит.

Заболевания органов пищеварения:
· Резецированный желудок;
· Мальабсорбция;
· Хронические заболевания печени.

Заболевания почек:
· Хроническая почечная недостаточность;
· Почечный канальцевый ацидоз;
· Синдром Фанкони.

Заболевания крови:
· Миеломная болезнь;
· Талассемия;
· Системный мастоцитоз;
· Лейкозы и лимфомы.

Другие заболевания и состояния:
· Иммобилизация;
· Овариоэктомия;
· Хронические обструктивные заболевания легких;
· Алкоголизм;
· Нервная анорексия;
· Нарушения питания;
· Трансплантация органов.

Генетические нарушения:
· Несовершенный остеогенез;
· Синдром Марфана;
· Синдром Элерса-Данло;
· Гомоцистинурия и лизинурия.

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Целью обследования пациента на амбулаторном этапе является: выявление факторов риска ОП, факторов риска падений, клинических признаков переломов костей, перенесенных при минимальной травме или спонтанных, в том числе позвонков, а также возможных причин вторичного ОП.

Жалобы при остеопоротических переломах позвонков:
· боль в спине: начало боли – от постепенной до внезапной, интенсивность – от минимальной до выраженной, может быть разной у одного и того же пациента в разные промежутки времени, эпизодическая или постоянная, связанная либо с неловким движением, либо с поднятием тяжести, не купируется приемом НПВП;
· уменьшение роста;
· чувство усталости в спине после вынужденного пребывания в одном положении или ходьбы;
· «ощущение тяжести» между лопатками;
· необходимость многократного отдыха в течение дня, желательно в положении лежа;
· при свежем переломе тела позвонка: острая боль, иррадиирущая по типу корешковой боли в грудную клетку, брюшную полость или бедро, резко ограничивающая движения, усиливающаяся при минимальных движениях, с продолжительностью 1-2 недели, затем с постепенным стиханием в течение 2-3 месяцев.

Жалобы при переломах других локализаций:
· выраженная, острая боль в месте перелома;
· отек мягких тканей, кровоизлияние над местом перелома;
· нарушение функции поврежденного отдела скелета;
· деформация конечности;
· локальная болезненность при надавливании;
· снижение трудоспособности и способности к самообслуживанию.

Анамнез: необходимо уточнить факторы риска развития ОП и переломов, а также факторы риска падений.

Основные факторы риска ОП и переломов костей:

Возраст старше 65 лет (А)
Женский пол (А)
Белая (европеоидная) раса (В)
Предшествующие переломы (А)
Низкая МПК (А)
Склонность к падениям (А)
Наследственность (семейный анамнез остеопороза) (А)
Гипогонадизм у мужчин и женщин* (А)
Снижение клиренса креатинина и/или клубочковой фильтрации (В)
ИМТ 2 и/или вес менее 57кг (А)

Факторы риска падений

Немощность (А)
Нарушения зрения (В)
Снижение клиренса креатинина (В)
Нарушения сна (В)

Физикальное обследование:
· потеря роста на 2 см и более за 1-3 года или на 4 см и более по сравнению с возрастом в 25 лет (отражает снижение высоты позвонков при компрессии);
· расстояние между затылком и стеной при измерении роста составляет более 5см (отражает грудной кифоз);
· расстояние между нижними ребрами и крылом подвздошной кости составляет ширину 2-х пальцев и менее (отражает укорочение позвоночного столба из-за компрессий позвонков).

Оценка риска падений:
Проводится у всех людей старше 65 лет.
Риск падений определяется с помощью теста «Встань и иди»: встать со стула, пройти 3метра и вернуться обратно (В). Время выполнения теста более 10 секунд свидетельствует о повышенном риске падений.
Кроме того, косвенными свидетельствами повышения риска падений являются следующие (D):
· невозможность пройти без остановки 100 метров;
· невозможность подняться со стула без опоры на руки;
· частые падения в анамнезе.

Лабораторные исследования:
· Общий клинический анализ крови (при постановке диагноза);
· Кальций и фосфор сыворотки крови (при постановке диагноза и перед началом патогенетической терапии, контроль 1 раз в год);
· Общая щелочная фосфатаза (при постановке диагноза и перед началом патогенетической терапии, контроль 1 раз в год);
· Клиренс креатинина (перед началом патогенетической терапии, а также у всех лиц старше 65 лет для оценки риска падения);
· Общий белок и фракции электрофорезом у больных с переломом позвонка;
· Уровень 25(OH) D3 в сыворотке крови (для исключения дефицита витамина D);
· Остеокальцин (перед началом патогенетической терапии).

Инструментальные исследования:
· Рентгенологическое обследование грудного и поясничного отдела позвоночника в боковой проекции при наличии клинических проявлений остеопоротических переломов позвонков;
· Рентгеновская двуэнергетическая денситометрия поясничного отдела позвоночника и шейки бедра (по показаниям);
· Количественная ультрасонометрия (при отсутствии рентгеновского денситометра).

Диагностический алгоритм

Алгоритм оказания помощи больным и группам риска ОП

Дифференциальный диагноз

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Лечение (амбулатория)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения

Немедикаментозная терапия ОП:
· является обязательной частью лечения ОП (УД – D);
· ходьба и физические упражнения (упражнения с нагрузкой весом тела, силовые упражнения и тренировка равновесия) (УД – В);
· прыжки и бег противопоказаны (УД – D);
· коррекция питания (продукты, богатые кальцием) (УД – D);
· отказ от курения и злоупотребления алкоголем (УД – D);
· образовательные программы («Школа здоровья для пациентов с остеопорозом») (УД – В);
· ношение жестких и полужестких корсетов для снижения выраженности болевого синдрома после перелома позвонка (УД – А). Длительное ношение корсета может привести к слабости мышц спины и, как следствие, к плохим отдаленным результатам (УД – D);
· постоянное ношение протекторов бедра пациентами, имеющими высокий риск развития перелома проксимального отдела бедра и имеющими факторы риска падений (УД – В);
· у пациентов с ОП переломом позвонка и хронической болью в спине возможно применение кифопластики и вертеброплатики для уменьшения болевого синдрома, коррекции осанки и уменьшения риска последующих переломов (УД – C);
· мануальная терапия при остеопорозе позвоночника противопоказана в связи с высоким риском переломов позвонков (УД – D);
· при высоком риске падений – мероприятия, направленные на снижение риска падений (УД – D):
− лечение сопутствующих заболеваний;
− коррекция зрения;
− коррекция принимаемых медикаментов;
− оценка и изменение домашней обстановки (сделать её более безопасной);
− обучение правильному стереотипу движений;
− пользование тростью;
− устойчивая обувь на низком каблуке;
− физические упражнения на координацию и тренировку равновесия.

Медикаментозное лечение пациентов с ОП
Главная цель лечения ОП – снизить риск низкоэнергетических переломов (при минимальной травме или спонтанных), поэтому в терапии ОП могут использоваться только препараты, клиническая эффективность которых в отношении снижения риска переломов доказана в длительных многоцентровых клинических испытаниях. Дженерические (воспроизведенные) препараты должны продемонстрировать биоэквивалентность оригинальному препарату.
При лечении ОП используются азотсодержащие бисфосфонаты (алендронат, ризедронат, ибандронат, золедроновая кислота), деносумаб, терипаратид и стронция ранелат (А). Выбор препарата зависит от конкретной клинической ситуации (тяжесть остеопороза, наличие противопоказаний к конкретному препарату), а при назначении бисфосфонатов – также и от предпочтительного пути введения (перорально или внутривенно).

Дозировки и способы введения препаратов для лечения остеопороза

В комплексной терапии ОП обязательно назначение препаратов кальция и нативного витамина D.

Лечение пациентов с глюкокортикоидным (ГК) ОП
Общие рекомендации по ведению больных, принимающих пероральные ГК:
· Использование минимальных эффективных доз ГК (D);
· Рассмотреть возможность других способов введения ГК (D);

Алгоритм ведения женщин в постменопаузе и мужчин 50 лет и старше, которым проводится или планируется терапия пероральными глюкокортикоидами в течение 3мес и более

У больных женщин в постменопаузе и мужчин 50 лет и старше, принимающих пероральные ГК, лечение антиостеопоротическими препаратами проводится как с целью профилактики развития, и так и с целью лечения уже имеющегося ОП и должно начинаться одновременно с назначением ГК на длительный срок (3 мес и более) (УД – A):
· Препаратами первого выбора являются алендронат (УД – А), ризедронат (УД – А), золедроновая кислота (УД – А);
· Препаратом второго выбора является альфакальцидол и кальцитриол (УД – В);
· При отмене глюкокортикоидной терапии возможно прекращение лечения противоостеопоротическими препаратами (УД – D);
· Если длительная терапия ГК продолжается, лечение остеопороза тоже должно быть продолжено (УД – D).

Алгоритм ведения женщин детородного возраста и мужчин

Лечение (скорая помощь)

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диагностические мероприятия:
· сбор жалоб, анамнез, осмотр и определение локализации перелома.

Медикаментозное лечение:
Анальгетики:
· трамадол 50-100 мг в/м или внутрь в зависимости от интенсивности болевого синдрома.

Лечение (стационар)

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ 4

Лечение в травматологических отделениях согласно клиническим протоколам диагностики и лечения соответствующего вида перелома.

Лечение перелома шейки бедра на фоне остеопороза:
· регионарная анестезия в предоперационном периоде для уменьшения болевого синдрома;
· хирургическое лечение в течение 48 часов от момента госпитализации;
· интенсивная физиотерапия после выписки из стационара для улучшения функциональных исходов;
· коррекция остеопороза с использованием витамина «D» и препаратов кальция;
· использование интрамедуллярных фиксаторов («гамма-гвоздь») для подвертельных и косых переломов с «обратной» плоскостью;
· ограничение показаний к переливанию крови в послеоперационном периоде (только при уровне Hb ниже 80 g/l);
· использование междисциплинарного подхода к реабилитации пациентов со слабо- и средне-выраженными проявлениями деменции;
· использование комбинации средств для контроля боли в послеоперационном периоде.

Медикаментозное лечение:
Бисфосфонаты назначаются через 2 недели-3 месяца.
Фармакологическая терапия перелома шейки бедра на фоне остеопороза

Госпитализация

Показания для плановой госпитализации [1,2,5]: нет.

Показания для экстренной госпитализации:
· ОП переломы, требующие оперативного лечения (D), в травматологические отделения.

Информация

Источники и литература

Информация

Список разработчиков протокола:
1) Габдулина Гульжан Хамзенична – кандидат медицинских наук, доцент, доцент кафедры амбулаторно-поликлинической терапии РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет им. С.Д.Асфендиярова», Президент ОО «Ассоциация врачей по остеопорозу».
2) Аубакирова Бакыт Амантаевна – ГКП на ПХВ «Городская поликлиника №7» Управление здравоохранения города Астаны, руководитель городского ревматологического центра, главный внештатный ревматолог Управление здравоохранения города Астаны.
3) Смагулова Газиза Ажмагиевна – кандидат медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней и клинической фармакологии РГП на ПХВ «Западно-Казахстанский Государственный медицинский университет имени М.Оспанова».

Конфликт интересов: отсутствует.

Список рецензентов:
1) Исаева Б.Г.- доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой общей врачебной практики №1 с курсом геронтологии и гериатрии КазНМУ имени С.Д.Асфендиярова, ревматолог.

Источник

Остеопороз

А. А. Мурадянц, Н.А. Шостак

ОСТЕОПОРОЗ (ОП) – хроническое системное метаболическое заболевание скелета, характеризующееся прогрессирующим уменьшением костной массы и ухудшением качества кости, что приводит к снижению её прочности и высокому риску переломов.

Основные детерминанты прочности кости:

Микроструктурные нарушения при ОП затрагивают, как трабекулярную, так и кортикальные слои. Характерно уменьшение толщины трабекул, их количества и формы, увеличение расстояния между ними; также наблюдается уменьшение толщины кортикального слоя и повышение её пористости. Всё это приводит к возникновению микроповреждений и снижению устойчивости кости, что в целом повышает риск переломов.

В настоящее время ОП и ассоциированные с ним переломы считаются одной из главных причин снижения качества жизни, инвалидности и преждевременной смертности лиц пожилого возраста.

М80-М85. Нарушение плотности и структуры кости

М80. Остеопороз с патологическим переломом

М81. Остеопороз без патологического перелома

М82. Остеопороз при болезнях, классифицированных в других рубриках

Ремоделирование кости является возраст-зависимым процессом. В пубертатном и постпубертатном периоде ( период роста ) костная масса активно увеличивается, достигая своего максимального значения или пика к 20-30 годам. Установлено, что чем выше уровень пиковой костной массы, тем менее значимы её дальнейшие потери с возрастом и тем меньше риск развития ОП. Вариабельность пиковой костной массы зависит от многих экзо- и эндогенных факторов ( генетические, гормональные, физическая активность, достаточное поступление кальция и др.).

С 65-70 лет, темпы потерь костной массы замедляются и составляют всего 0,3-0,5% в год. Это обусловлено, прежде всего, инволютивными механизмами, приводящими к уменьшению продолжительности жизни остеоцитов, снижению активности остеобластов, развитию атрофических процессов в костной ткани. К факторам, ускоряющим в этот период деминерализацию кости относят дефицит кальция и витамина D, которым страдает более % женщин старше 70 лет, развитие вторичного гиперпаратиреоза, снижение физической активности. Помимо количественных потерь с возрастом кость претерпевает и существенные качественные изменения.

Факторы риска ОП. Структурно-функциональное состояние костной ткани, в постменопаузальный период определяют уровень пиковой костной массы, достигнутый в молодые годы, а так же воздействие внешних ( модифицируемых ) и внутренних ( немодифицируемых ) факторов способствующих чрезмерной её потере (табл.1). Определённое влияние на состояние костной ткани оказывают факторы, связанные с репродуктивной функцией женщин (первичное бесплодие, позднее менархе (старше 15 лет), олиго- аменорея и др.). Однако их значение в развитие ОП остаётся до конца не выясненным.

Табл.1. Доказанные факторы риска остеопороза

ОТДЕЛЬНЫЕ ФОРМЫ ОСТЕОПОРОЗА.

Постменопаузальный остеопороз (ПМО) наиболее распространенная форма заболевания, при котором прогрессирующее снижение прочности кости ассоциировано с наступлением менопаузы (естественной или хирургической). ПМО относится к первичному остеопорозу I типа и характеризуется высоким уровнем костного метаболизма, при котором интенсивные процессы резорбции не компенсируется нормальным или повышенным процессом костеобразования. Данной формой ОП страдают преимущественно женщины 50-70 лет. Отличительной особенностью ПМО является преимущественное поражение трабекулярной (губчатой) костной ткани (позвонки, дистальный отдел лучевой кости).

Сенильный ОП наблюдается у лиц старше 70 лет и проявляется переломами проксимального отдела бедра. Сенильный ОП относится к первичному ОП II типа, для которого характерен низкий уровень костного метаболизма с преимущественным снижением процессов костеобразования. Уменьшение костной массы при сенильном ОП происходит пропорционально как в трабекулярной, так и в кортикальной кости.

Ювенильный ОП – относится к редким и малоизученным заболеваниям костной системы, которой страдают дети и подростки. Ювенильный ОП развивается за 2-3 года до пубертатного периода. Клинически проявляется болями в костях и переломами, включая компрессионные переломы позвоночника, дорсальным кифосколиозом, деформацией грудной клетки по типу «куриная» грудь, нарушением походки. При биохимическом исследовании наблюдается отрицательный кальциевый баланс. Диагноз ювенильного ОП устанавливается при исключении врожденных заболеваний скелета, и в первую очередь несовершенного остеогенеза, как наиболее частой причины компрессионных переломов в детском возрасте, различных форм рахита, ювенильной болезни Педжета, костного туберкулеза, остеомиелита.

Идиопатический ОП – ОП взрослых неясной этиологии, развивается преимущественно у мужчин в возрасте 25-60 лет и у женщин в пременопаузе (от 20 лет до менопаузы).Соотношение взрослых мужчин и женщин с идиопатическим ОП составляет 10:1. Диагноз идиопатический ОП устанавливается только при исключении всех возможных причин вторичного ОП и других метаболических остеопатий.

Остеопороз у мужчин – малоизученная форма ОП, которая практически в равном проценте случаев относится либо к идиопатическому, либо к вторичному ОП. Потери костной массы у мужчин начинаются в более позднем возрасте, чем у женщин и происходят более медленно. У них отсутствуют такие феномены как беременность, лактация и менопауза. Мужчины отличаются лучшей геометрией кости (шейки бедра), более массивным костным скелетом, большей пиковой костной массой, что делает их менее подверженными ОП и переломам. Вместе с тем, установлено, что смертность от переломов бедра, в течение первого года у мужчин в 2 раза выше, чем у женщин. А жизненный риск остеопоротических переломов для мужчин 60-ти лет оценивается в 25%. Выделяют следующие факторы риска ОП у мужчин:

Критерии отбора больных РА с высоким риском ОП (Haugeberg G.et al., 2002):

Для ОП характерно бессимптомное течение более чем в 50% случаев, что позволило именовать его «безмолвной» болезнью. Как правило, первыми клиническими проявлениями ОП бывают его осложнения – вертебральные и вневертебральные переломы.

КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ ОСТЕОПОРОЗА

Боль в спине. Возникновение боли в спине у больных ОП ассоциировано с компрессионной деформацией или переломом тел позвонков. Отмечено, что выраженность компрессии позвонков не всегда коррелирует с интенсивностью болей в позвоночнике. Боли в спине могут иметь острый (до 12 нед) или хронический характер (более 12 нед).

Факторы, влияющие на развитие хронической боли в спине при ОП:

Снижение роста более чем на 2,5 см за год, или на 4 см и более в сравнении с ростом в 25 лет позволяют предположить у пациента остеопоротический перелом позвонков.

Грудной кифоз («вдовий горб») – наиболее частое изменение осанки у пациентов с ОП. Увеличение грудного кифоза обусловлено множественными деформационными изменениями тел позвонков грудного и поясничного отделов позвоночника. На поздних этапах болезни компенсаторно развивается гиперлордоз поясничного отдела. Кифотическая деформация позвоночника, переломы поясничных позвонков приводят к уменьшению расстояния между ребрами и гребнями подвздошных костей и развитию илео-костального синдрома.

Перечисленные клинические симптомы ОП имеют ограниченную диагностическую ценность и позволяют лишь заподозрить ОП и связанные с ним переломы позвонков.

Диагностика ОП – это комплекс мероприятий включающий :

Рентгенологические признаки ОП позвоночника:

Задачи рентгенографического метода в диагностике ОП :

Недостатки стандартной рентгенографии :

Передняя клиновидная деформация

Двояковогнутая деформация или деформация по типу «рыбьего» позвонка

Задняя клиновидная деформация

Рисунок 1. Типичные деформации тел позвонков при остеопорозе

Рисунок 2. Тяжелый компрессионный перелом Th-12 позвонка у пациентки с глюкокортикоидным остеопорозом.

ОСТЕОДЕНСИТОМЕТРИЯ. Исследование МПК позволяет установить диагноз ОП, оценить его тяжесть и риск переломов. Существуют различные методы определения костной плотности, однако «золотым стандартом» в определении МПК признана двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия ( Dual Energy X-ray Absorbtiometry или DЕXA).

Показания для проведения остеоденситометрии:

Для оценки МПК исследуется проксимальный отдел бедренной кости (Neck- шейка бедренной кости, Wards – область Варда, Troch – большой вертел, Тоtаl – суммарный показатель) и поясничный отдел позвоночника L1-L4 (рис.3). Результаты исследования выражаются в граммах минерала на единицу площади сканирования (г/см2). Наряду с абсолютными показателями плотности кости в результатах денситометрии автоматически вычисляются Т- и Z- критерии в процентах и величинах стандартного отклонения ( SD). Т-критерий представляет собой количество стандартных отклонений от среднего значения МПК здоровых лиц в возрасте 20-40 лет. Z-критерий оценивает количество стандартных отклонений в сравнении с нормативными показателями для аналогичного исследуемым лицам возраста и пола. По рекомендации ВОЗ диагноз ОП устанавливается на основании результатов исследования МПК методом DЕXA, используя для этого данные Т-критерия.

Критерии остеопороза (ВОЗ, 1994г.) по данным измерения МПК:

Критерии ОП разработаны ВОЗ в основном для женщин европеоидной расы в постменопаузе, но могут быть применимы и для мужчин старше 50 лет. Согласно рекомендациям Международного общества клинической денситометрии (ISCD,2004г) в оценке МПК у женщин в пременопаузе и у молодых мужчин, а также у детей и подростков обоего пола предпочтительнее использовать Z-критерий. Диагноз ОП в этом случае устанавливается только при сочетании низких показателей МПК (Z-критерий

Рисунок 3. Заключения денситометрического исследований проксимального отдела правой бедренной кости (А) и поясничного отдела позвоночника (Б) методом DXA

ОЦЕНКА АБСОЛЮТНОГО РИСКА ПЕРЕЛОМОВ

Считается, что способность МПК предсказывать перелом, сопоставима с использованием показателей артериального давления для прогнозирования инсульта. При снижении МПК на 1 стандартное отклонение риск переломов возрастает в 1,5-3 раза. Однако снижение костной массы является важной, но не единственной причиной повышения риска переломов. Вклад в повышение риска вносят независимые от МПК клинические факторы риска (КФР) переломов.

Клинические факторы риска переломов (European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women, 2008) :

Необходимые лабораторные исследования до начала терапии ОП:

Таблица 2. Маркёры костного ремоделирования

Исследование биохимических маркеров костного метаболизма не имеет диагностической ценности и в основном преследует две цели:

Исследование костных маркеров в динамике на ранних этапах лечения позволяет выделить пациентов «отвечающих» и «не отвечающих» на терапию. Установлено, что снижение маркеров костной резорбции на 50% в первые 3-6 мес указывает на хороший ответ пациентов на лечение. В то время как динамику МПК в ответ на лечение можно заметить не ранее чем через год.

Важным этапом в диагностике ОП является исключение сходных состояний сопровождающихся нарушениями костного метаболизма и переломами (табл.3).

Заболевания, с которыми необходимо дифференцировать остеопороз:

Таблица 3. Дифференциально-диагностические признаки (лабораторные) метаболических остеопатий

Источник