подагра код по мкб 10 у взрослых лечение

Подагрический артрит

14-16 октября, Алматы, «Атакент»

150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей

Общая информация

Краткое описание

Утвержден протоколом заседания
Экспертной комиссии
по вопросам развития здравоохранения МЗ РК
№23 от 12.12.2013

Подагра — системное тофусное заболевание, развивающееся в связи с воспалением в местах отложения кристаллов моноурата натрия у лиц с гиперурикемией, обусловленной внешнесредовыми и/или генетическими факторами.

Название протокола: Подагрический артрит

Коды по МКБ-10:
М10 Подагра

Сокращения, используемые в протоколе:
АЛТ –аланинаминотрансфераза
АСТ –аспартатаминотрансфераза
ГКС-глюкокортикостероиды
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты;
ОАМ- общий анализ мочи
ОАК- общий анализ крови
РФ- ревматоидный фактор
СРБ- – С-реактивный белок
УЗИ- ультразвуковое исследование
ФГДС-фиброгастродуоденоскопия
ЦОГ-циклооксигеназа
ЭКГ- электрокардиограмма

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Диагностика

— Развитие тофусов (часто множествен­ных), хронического артрита, пораже­ния почек, мочекаменной болезни.

— Локализация тофусов: подкожно или внутрикожно в области пальцев кистей и стоп, коленных суставов, на локтях, ушных раковинах, хотя тофусы могут образовываться практически в любых участках тела и во внутренних органах. У женщин в постменопаузе тофусы нередко располагаются в области узел­ков Гебердена. Иногда наблюдается изъязвление кожи над тофусами со спонтанным выделением содержимого в виде пастообразной белой массы. Раннее появление тофусов наблюдает­ся при некоторых формах ювенильной подагры, у принимающих диу­ретики женщин пожилого возраста, при миелопролиферативных заболе­ваниях, при некоторых заболеваниях почек, приводящих к выраженной гиперурикемии.

— Почечные осложнения хроническойгиперурикемии. Мочекаменная болезнь и хроническая уратная (подагрическая) нефропатия являются частыми проявле­ниями хронической подагры. У 20-40% пациентов наблюдаются протеинурия и «мягкая» артериальная гипертензия, реже нефросклероз, тяжёлая артери­альная гипертензия, нарушение функ­ции почек.

— Скудный мочевой синдром (небольшая протеинурия с цилиндрурией, микрогематурией и лейкоцитурией) долгое время может оставаться единственным проявлением подагрической нефропатии, пока не возникают признаки почечной недостаточности с более или менее длительным периодом снижения концентрационной способности почек, а затем азотемией и артериальной гипертонией

— Поражение почек может возникнуть и при вторичной подагре, когда гиперурикемия обусловлена применением различных лекарств (тиазидовые диуретики, салицилаты, цитостатики), употреблением алкоголя, вызывающего гиперлактатацидемию, которая тормозит выделение мочевой кислоты почками, а также рядом заболеваний (эритремия, миелолей-коз, гемолитические состояния, миеломная болезнь). При этом и собственно болезни почек еще до стадии ХПН, которым свойственна задержка мочевой кислоты, также могут усугубляться гиперурикемией.

Перечень основных диагностических мероприятий:
Необходимый объем обследований перед плановой госпиталиазцией:
1.ОАК
2.Биохимический анализ крови (креатинин, К+, Na+, АЛТ, АСТ, общий и прямой билирубин, липидный спектр, глюкоза, мочевая кислота, СРБ, РФ)
3.Микрореакция
4.ОАМ
5.Флюорография
6.ЭКГ
7.УЗИ почек
8.Рентгенография вовлеченных суставов, обязательно рентгенография стоп при первичном установлении диагноза

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1.Суточная протеинурия
2.ФГДС

Перечень основных диагностических мероприятий в стационаре:
1. Коагулограмма
2. СРБ, РФ, белковые фракции, мочевая кислота, креатинин, триглицериды, липопротеиды, АЛТ, АСТ, тимоловая проба
3. ЭхоКГ
4. УЗИ ОБП + почек
5. R-графия стоп в прямой проекции

Дифференциальный диагноз

Следует проводить с сеп­тическим артритом (в связи с высоким риском осложнений и летальностью при подозрении на септический артрит по Грамму и исследования культуры СЖ необходимо выполнять при любой нозологической принадлежности артрита, в том числе и в случае идентификации кристаллов моноурата натрия; при подтверждении септического характера артрита больного переводят в отделение гнойной хирургии), пирофосфатнойартропатией, реактивным артритом, ревматоидным артритом, обострением остеоартроза (эти заболевания часто сочетаются), псориатическим артритом.

Источник

Подагра

МКБ 10: М10.0/М10.1/М10.2/М10.3/М10.4/М10.9

Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (1 раз в 3 года)

ID: КР251

Ассоциация ревматологов России

Ключевые слова

подагра, диагностика, лечение, клинические рекомендации

Список сокращений

АД – артериальное давление

ВОЗ – Всемирная Организация Здравоохранения

ГИБП– генно-инженерные биологические препараты

МК – мочевая кислота

МКБ – мочекаменная болезнь

МРТ – магнитно-резонансная томография

МУН – кристаллы моноурата натрия

НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты

НР – нежелательная реакция

РКИ – рандомизированные клинические исследования

УЗИ – ультразвуковое исследование

ФНО-α – фактор некроза опухоли- α

ACR – Американская Коллегия Ревматологов

EULAR – Европейская Антиревматическая Лига

Термины и определения

Артрит – воспаление тканей сустава с обязательным вовлечением его синовиальной оболочки (синовит).

Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) – группа лекарственных средств биологического происхождения, в том числе моноклональные антитела (химерные, гуманизированные, полностью человеческие) и рекомбинантные белки (обычно включают Fc фрагмента IgG человека), полученные с помощью методов генной инженерии, специфически подавляющие иммуновоспалительный процесс и замедляющие прогрессирование деструкции суставов.

Гиперурикемия – повышенный сывороточный уровень мочевой кислоты в крови.

Глюкокортикоиды (ГК) – синтетические стероидные гормоны, обладающие естественной противовоспалительной активностью.

Подагра – системное тофусное заболевание, характеризующееся отложением в различных тканях кристаллов моноурата натрия и развивающимся в связи с этим воспалением у лиц с гиперурикемией, обусловленной внешнесредовыми и/или генетическими факторами.

Тофус – очаговое скопление кристаллов мочевой кислоты в тканях в виде узлов.

1. Краткая информация

1.1 Определение.

Подагра – системное тофусное заболевание, характеризующееся отложением в различных тканях кристаллов моноурата натрия и развивающимся в связи с этим воспалением у лиц с гиперурикемией, обусловленной внешнесредовыми и/или генетическими факторами [1].

1.2 Этиология и патогенез.

Облигатным фактором развития подагры является гиперурикемия, повышение сывороточного уровня мочевой кислоты выше 420 мкмоль/л, при котором у части пациентов происходит образование кристаллов моноурата натрия. Чем выше сывороточный уровень мочевой кислоты, тем выше риск развития подагры. Формирования кристаллов возможно и при более низком уровне показателя (360 мкмоль/л), прежде всего, у женщин 3.

Основными причинами гиперурикемии являются генетические факторы, приводящие к повышению реабсорбции и снижению экскреции мочевой кислоты с мочой либо к её гиперпродукции; избыточная масса тела и ожирение, повышение артериального давления, приём алкоголя, потребление большого количества животного белка, приём мочегонных препаратов, заболевания и состояния, характеризующиеся гиперурикемией.

Кристаллы моноурата натрия, формирующиеся в синовиальной жидкости и близлежащих тканях, выступают в качестве триггера острого подагрического артрита, запуская каскад иммунных реакций. Исходно происходит фагоцитоз кристаллов, благодаря высокой в клетках повышается концентрация натрия, вследствие этого происходит компенсаторный приток воды в цитоплазму и набухание клеток, параллельно резко уменьшается содержание калия, индуцируя активацию внутриклеточных инфламмасом, в результате которого синтезируется широкий спектр провоспалительных цитокинов, хемокинов (прежде всего интерлейкина-1 (ИЛ-1), а также ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-18, фактора некроза опухоли-α(ФНО-α) и др.). Их продукция способствует развитию острой массивной воспалительной реакции, вазодилатации, быстрой миграции к месту воспаления иммунных клеток, преимущественно нейтрофилов 7. Клинически это проявляется острым приступом артрита.

Хронический, вялотекущий воспалительный процесс, связанный с наличием в суставах и окружающих тканях кристаллов моноурата натрия, протекает и вне острого приступа артрита [8].

1.3 Эпидемиология

Заболеваемость подагрой составляет в различных популяциях от 5 до 70 на 1 000 среди мужчин и 1-10 среди женщин. Распространённость подагры среди взрослого населения колеблется в европейских странах от 0,9% до 2,5%, в США достигает 3,9%. Пик заболеваемости у мужчин в возрасте 40-50 лет, женщин – после 60 лет (в постменопаузальном периоде). Подагра среди мужчин встречается в 6-7 раз чаще, в старческом возрасте – в 3 раза чаще 17.

Лечение подагры проводится на протяжении всей жизни пациента, основу его составляет медикаментозная уратснижающая терапия. Целью лечения является достижение нормативных (целевых) значений сывороточного уровня мочевой кислоты для предотвращения приступов артрита и рассасывания имеющихся отложений кристаллов моноурата натрия и купирование артрита (в случае возникновения).

1.4 Кодирование по МКБ-10

М10.0 – Идиопатическая подагра

М10.1 – Свинцовая подагра

М10.2 – Лекарственная подагра

М10.3 – Подагра, обусловленная нарушением почечной функции

М10.4 – Другая вторичная подагра

М10.9 – Подагра неуточненная

1.5 Классификация.

Основные клинические проявления подагры: рецидивирующие атаки острого артрита, очаговое накопление кристаллов уратов с образованием тофусов в тканях (в области суставов, мягких тканей, различных органах), нефролитиаз, подагрическая нефропатия.

В развитии подагры выделяют 4 стадии:

бессимптомтомная гиперурикемия с отсутствием депозитов моноурата натрия

бессимптомная гиперурикемия с наличием депозитов моноурата натрия, но без симптомов или анамнеза подагры (отсутствия приступов артрита и тофусов)

депозиты моноурата натрия с текущим (острый подагрический артрит) или предшествующим эпизодом подагрического артрита (межприступный период при отсутствии артрита на текущий момент)

хроническая тофусная подагра (пациенты с тофусами, хроническим артритом, эрозиями по данным радиологических методов, функциональными нарушениями).

1.5.1 Классификационные критерии

Классификационные критерии острого артрита при подагре разработаны Американской Ассоциацией Ревматологов и одобрены ВОЗ для использования в практике [18].

1.5.2 Классификационные критерии острого подагрического артрита

А. Наличие характерных кристаллов моноурата натрия в суставной жидкости

Б. Наличие тофусов, содержание кристаллов мочевой кислоты, в которых подтверждено химически или поляризационной микроскопией

В. Наличие не менее чем 6 из 12 ниже перечисленных признаков:

Более одной атаки острого артрита в анамнезе

Воспаление сустава достигает максимума в 1-й день болезни

Гиперемия кожи над пораженным суставом

Припухание и боль в первом плюснефаланговом суставе

Одностороннее поражение первого плюснефалангового сустава

Одностороннее поражение суставов стопы

Подозрение на тофусы

Асимметричный отек суставов

Субкортикальные кисты без эрозий (рентгенография)

Отрицательные результаты при посеве синовиальной жидкости

Для определённого диагноза подагры достаточно выявление кристаллов моноурата натрия в синовиальной жидкости или тофусах (пункты А и Б рекомендаций); при невозможности указанных исследований диагноз должен быть обоснован наличием совокупности клинических, лабораторных и инструментальных признаков (пункт В рекомендации).

Шаг 1. Критерий включения (критерии, приведённые ниже применяются только к тем пациентом, у которых есть указанный критерий)

Имеется, по крайней мере, один эпизод отёчности, боли или повышенной чувствительности в периферическом суставе или бурсе

Шаг 2. Достаточный критерий (если выявлен, можно классифицировать как подагру без использования нижеизложенных критериев)

Наличие кристаллов моноурата натрия в поражённом суставе или бурсе (например, в синовиальной жидкости) или тофусе

Шаг 3.Критерии (должны использоваться, если достаточный критерий не выявлен)

Клинические

Эпизод(ы) типичных симптомов с вовлечением сустава/бурсы [1]

Голеностопный сустав либо суставы средней части стопы (как составная часть эпизода моно- или олигоартрита без вовлечения первого плюснефалангового сустава)

Вовлечение 1-го плюснефалангового сустава (как составная часть эпизода моно- или олигоартрита)

Особенности симптомов когда-либо бывшего эпизода:

эритема над поражённым суставом (сообщено пациентом или наблюдаемая врачом)

невозможность терпеть прикосновение и давление на поражённый сустав

большие трудности при ходьбе или неспособность использовать поражённый сустав

Источник

Подагра неуточненная (M10.9)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

14-16 октября, Алматы, «Атакент»

150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей

Общая информация

Краткое описание

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Факторы и группы риска

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Диагностика (амбулатория)

Диагностика (стационар)

Перечень основных диагностических мероприятий:

Лабораторная диагностика

Дифференциальный диагноз

Рентгенография суставов
МРТ или КТ суставов
Рентгенография ОГКХарактерно поражение голеностопных суставов, иногда-сопровождается узловатой эритемой или подкожными узелками. Паротит, поражение легких характерны для саркоидоза.ПсевдоподаграБоль, припухлость и ограничение движений пораженного сустава, чаще крупные суставы, поражение одного сустава

Рентгенография суставов
Исследование синовиальной жидкости
УЗИ суставаЧаще болеют женщины пожилого возраста, у лиц старше 75 лет, рецидивирующее течение с атаками острого артрита

Лечение (амбулатория)

Тактика лечения [1-11,13,14,16,19,22,26-30]: пациенты получает амбулаторное лечение при минимальной степени активности болезни.

Цели лечения:
· быстрое и безопасное купирование острого подагрического артрита;
· предупреждение прогрессирования заболевания (предотвращение рецидивов артрита и развития осложнений);
· профилактика и лечение сопутствующих заболеваний и осложнений лекарственной терапии.

Д ИЕТА
Показано ограничение пуринов, низкокалорийная диета, обильное щелочное питье до 2-3 л/сут, исключение этанолсодержащих напитков, особенно пива, ограничение углеводов и с включением в рацион полиненасыщенных жирных кислот.

Медикаментозное лечение:
Тактика лечения острого подагрического артрита и осложнений, связанных с гиперурикемией, различны.

Лечение острого подагрического артрита:
· Для купирования острого приступа подагры используют НПВП, колхицин, глюкокортикоиды (ГК) локально и системно.
· Лечение следует начинать как можно раньше, предпочтительней в течение 24 ч от начала артрита.
· Лечение должно быть продолжено до полного купирования воспалительных явлений в суставе.
У пациентов, имеющих кардиоваскулярные факторы риска, не рекомендуется применять специфические ингибиторы ЦОГ-2 из-за увеличения риска сосудистых осложнений.

Другие урикозурические препараты:
Лозартан и фенофибрат имеют умеренный урикозурический эффект, что позволяет их применять у больных резистентных или плохо переносящих аллопуринол или урикозоурики, при наличии гипертензии или МС.

Перечень основных лекарственных средств:

Алгоритм действий при неотложных ситуациях: нет.

Другие виды лечения: не проводятся.

Профилактические мероприятия [1-7,10,11,16,22,26,28]:
Первичная профилактика: отсутствует.
Вторичная профилактика:
Изменить образ жизни (отказ от алкоголя, снижение массы тела при ожирении, соблюдение диеты). Выявлять сопутствующие заболевания и кардиоваскулярные факторы риска (гиперлипидемия, гипергликемия, ожирение, курение), своевременно их корректируя. Для профилактики острых приступов артрита – прием урикодепрессивных препаратов (аллопуринол 50-100мг/сут, урисан-растительный препарат) под контролем уровня мочевой кислоты (ниже 0,36ммоль/л).

Индикаторы эффективности лечения:
· снижение концентрации мочевой кислоты до достижения нормоурикемии;
· снижение потребности в НПВП, колхицине и ГК;
· снижение частоты подагрических атак, ведущих к потере трудоспособности, рассасывание тофусов.

Лечение (скорая помощь)

Диагностические мероприятия:
· сбор жалоб, анамнез.

Медикаментозное лечение:

Глюкокортикостероиды, коротким курсом:
· Бетаметазон 1 мл, амп., в/суст;
· Метилпреднизолон 250-500 мг, фл., в/в, однократно.

Лечение (стационар)

Тактика лечения [1-11,13,14,16,19,22,26-30]

Немедикаментозное лечение:
· На период острого артрита необходимы покой и холод на область пораженного сустава.
· Обучение больного правильному образу жизни (уменьшение веса тела при ожирении, диета, уменьшение приема алкоголя, особенно пива).
· Устранение факторов риска обострения артрита, пересмотр применяемых лекарственных препаратов в лечении сопутствующих заболеваний, вызывающих гиперурикемию, у данной категории больных (в первую очередь-диуретики, ацетилсалициловая кислота).
· Выявление и коррекция лечения сопутствующих заболеваний.

Режим: II
Д ИЕТА (стол №6).
Показано ограничение пуринов, низкокалорийная диета, обильное щелочное питье до 2-3 л/сут, исключение этанолсодержащих напитков, особенно пива, ограничение углеводов и с включением в рацион полиненасыщенных жирных кислот.

Медикаментозное лечение:
Оптимальное лечение подагры требует комбинации нефармакологических и фармакологических подходов и должно учитывать:
· специфические факторы риска (уровень мочевой кислоты, количество предшествующих атак, рентгенография);
· стадию болезни (асимптоматическая гиперурикемия, острый/интермиттирующий артрит, межприступный период, хроническая тофусная подагра);
· общие факторы риска (возраст, пол, ожирение, гиперурикемические препараты, сопутствующие, полипрагмазия).

Лечение острого подагрического артрита:
· Для купирования острого приступа подагры используют НПВП, колхицин, глюкокортикоиды локально и системно.
· Данные о сравнительной эффективности НПВП и колхицина отсутствуют и при отсутствии противопоказаний, следует считать рациональным назначение НПВП.
· Удаление синовиальной жидкости и введение внутрисуставно длительно действующих глюкокортикоидов может быть эффективным и безопасным лечением острого приступа артрита.
· При наличии противопоказании и/или неэффективности НПВП, колхицина и глюкокортикоидов для купирования острого приступа возможно применение препаратов, блокирующих интерлейкин-1.

Перечень основных лекарственных средств:

Перечень основных лекарственных средств:
Глюкокортикостероидная терапия:
· Метилпреднизолон;
· Метилпреднизолон ацетат;
· Метилпреднизолона натрия сукцинат;
· Преднизолон;
· Преднизолона гемисукцинат.
Антигиперурикемическая терапия:
· Колхицин;
· Аллопуринол;
· Фебуксостат.
Нестероидные противовоспалительные препараты:
· Диклофенак;
· Мелоксикам.

Перечень дополнительных лекарственных средств :
· Бензбромарон;
· Лазортан;
· Фенофибрат;
· Омепразол.

Другие виды лечения:
Плазмаферез.
Показания:
· с тяжелым, резистентным к проводимой терапии течением заболевания.

Хирургические вмешательства, оказываемые в стационарных условиях[11,12,18,24]:
Хирургическое вмешательство: показано в случае обструкции мочевыводящих путей при мочекаменной болезни, ассоциированной с подагрой, и вскрытии тофусов.
Показания к операции:
· нефролитиаз

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
· прогрессирование основного заболевания при вторичной подагре и осложнений.

Индикаторы эффективности лечения:
· Снижение концентрации мочевой кислоты до нормоурикемии.
· Снижение потребности в НПВП, колхицине и ГКС.
· Снижение частоты подагрических атак, ведущих к потере трудоспособности, рассасывание тофусов.

Источник