Puva терапия что это
Лечение псориаза ПУВА-терапией
Хронические неинфекционное заболевание дерматологического типа поддается терапии при условии комплексного подхода. Одна из эффективных методик – лечение псориаза ПУВА-терапией. Представляет собой воздействие на проблемные участки кожного покрова сочетанием ультрафиолетового излучения и фотоактивного препарата. Дает высокий процент положительных результатов.
Механизм действия
Уникальное воздействие ультрафиолетовой энергии при псориазе известно давно, но методика ПУВА используется около 40 лет. Она позволила усилить эффект, благодаря применению препаратов с фотосенсибилизирующими свойствами. Техника успешно применяется при разных поражениях кожи: дерматитах, витилиго, микозах.
Механизм действия ПУВА основан на сочетании ультрафиолета и фотоактивного препарата – псоралена (группа кислородсодержащих фурокумаринов):
По сути, псоралены помогают иммунной системе, подавая ей правильные сигналы и восстанавливая нормальное функционирование. Это препараты растительного или синтетического происхождения, которые после выполнения своей терапевтической работы в организме выводятся естественным путем через почки в течение 24 часов.
Установки
ПУВА-терапия применяется с помощью специальной аппаратуры. Это приборы, которые генерируют необходимое излучение. Представляют собой кабинки, оснащенные лампами люминесцентного типа, которые дают УФ-излучение с параметрами:
Наиболее высокая сила энергетического потока достигается при длине волны в 350 – 360 нм. Такие установки бывают разного типа – для лечения в положении стоя или сидя. Также используются переносные приборы для локальной терапии кожи рук, ног, головы и так далее. Существует аппаратура, которой можно пользоваться даже в домашних условиях.
Применяемые виды лечения
В физиотерапевтической практике используется три протокола лечения ПУВА:
Фотосенсибилизирующие препараты выпускаются в разных формах – таблетки, эмульсия, крем, раствор. Применяются как для внутреннего, так и наружного лечения.
Один из эффективных способов – терапия в ванной. В воде растворяют 50 мг псоралена, пациент погружается на 15 минут, после чего проходит сеанс УФ-облучения. Такие ванны дают хороший результат как при системном, так и при локальном подходе.
Рекомендуемые параметры облучения (за одну дозу на см 2 ):
Для получения эффекта проводится терапевтический курс из 10 – 15 процедур с выбранной дозой. Затем рекомендованы профилактические сеансы дважды в год.
Суть процедуры
Терапия проводится в специализированных условиях. Используются фотосенсибилизаторы двух типов:
Согласно типу кожи подбирается псорален и его форма, процедура проводится следующим образом:
В течение 24 часов рекомендовано носить солнцезащитные очки, чтобы не допустить повреждения сетчатки глаза.
Показания
ПУВА-терапия используется при разных формах псориаза:
Также методика используется в случае низкой эффективности других способов, например, после нерезультативного приема кортикостероидных препаратов. Допустима на любой стадии псориаза, включая прогрессирующую.
Преимущества PUVA
Терапия с помощью методики ПУВА показывает высокую положительную динамику и обладает рядом достоинств:
У всех пациентов после курса отмечается значительное улучшение состояния кожного покрова, а у около 80% людей поверхность эпидермиса очищается полностью.
Недостатки метода
Среди минусов PUVA-терапии можно отметить:
При очень высокой эффективности метод не гарантирует полного излечения, а лишь обеспечивает длительный период ремиссии.
Побочные эффекты
Как пероральный, так и наружный метод использования псораленов может дать нежелательные реакции, как и облучение ультрафиолетом:
Побочные эффекты проявляются крайне редко. Чтобы избежать тошноты, таблетки нужно принимать с молочными или нежирными продуктами. Внешние негативные реакции проходят через пару дней, не представляют опасности.
Что касается риска онкологических заболеваний от облучения, многочисленные исследования не показали канцерогенного эффекта. В любом случае, при появлении любых побочных реакций следует немедленно обратиться к врачу, который скорректирует дозу лечения.
Противопоказания
Нельзя проводить PUVA-терапию в следующих случаях:
В числе относительных противопоказаний – на усмотрение врача:
ПУВА-терапия показывает высокий и долгосрочный эффект при лечении псориаза. После первого курса наступает значительное улучшение состояния пораженной кожи. Повторные профилактические сеансы позволяют поддерживать ремиссию длительное время.
ПУВА-терапия
Российское общество дерматовенерологов и косметологов
Евро-Азиатская Ассоциация Дерматовенерологов
Заведующий отделением дерматологии:
Член Евро-Азиатской Ассоциации дерматовенерологов,
Член Российского общества дерматологов и косметологов,
доктор медицинских наук, профессор Сухарев А.В.
Методы ПУВА-терапии для лечения псориаза:
Что такое фототерапия? Виды светолечения
Именно ультрафиолетовые невидимые лучи вызывают загар. Еще древние греки и египтяне заметили, что солнечный свет действует очень благотворно при многих кожных заболеваниях, в том числе и при псориазе.
Что такое фотосенсибилизатор?
Фотосенсибилизатор, попадая в поражённую клетку, совместно с УФ-А, тормозит патологически ускоренное её деление. Доказано, что кванты длинноволнового УФ-излучения нарушают целостность нуклеиновых кислот, свободные радикалы которых вступают в ковалентную связь с препаратами псораленового ряда.
Образующиеся соединения значительно тормозят репликацию ДНК и, следовательно, пролиферацию (деление) эпидермальных клеток.
Способы лечения псориаза ПУВА-терапией в СПб
В клинике «Дезир» в Санкт-Петербурге ПУВА-терапия проводится с помощью специальных установок с предварительным приемом фотосенсибилизаторов. Фотоактивное вещество может применяться тремя путями:
Перорально препараты принимаются в индивидуально рассчитанной дозе в зависимости от массы тела. Фотохимиотерапия посредством ванн ПУВА подходит для пациентов, у которых прием фотосенсибилизаторов внутрь провоцирует развитие таких побочных эффектов, как тошнота. Также такой метод ПУВА-терапии показан и при лечении псориаза у детей младше 15 лет.
Результаты ПУВА-терапии
Показания и противопоказания для проведения ПУВА-терапии
Чаще всего ПУВА-терапия применяется для лечения распространенного вульгарного и экссудативного псориаза, а также при ладонно-подошвенной локализации и поражении волосистой части головы.
В условиях стационара возможно применение этого метода при таких тяжелых формах псориаза, как эритродермическая и пустулезная. ПУВА также применяется при различных формах дерматитов (атопический дерматит, экзема), витилиго.
Противопоказаниями к данной процедуре являются:
ПУВА-терапия с осторожностью проводится:
ПУВА-терапией при псориазе в клиниках «Дезир»
В клиниках «Дезир» в СПб ПУВА-терапия применяется как основная методика лечения псориаза. Этот метод позволяет практически полностью избавиться от кожных проявлений болезни на длительный срок.
Лечение псориаза ПУВА-терапией в медицинском центре «Дезир» проходит амбулаторно, то есть вам не нужно брать больничный лист. Вы можете выбрать удобное для себя время посещения нашей клиники.
На первом приеме врач дерматолог проводит сбор сведений о состоянии вашего здоровья с целью выявления возможных противопоказаний для лечения, оценивает степень и стадию течения заболевания, обсуждает с Вами все вопросы, которые возникают у Вас в процессе осмотра.
Мы ввели гибкую систему оплаты лечения, что позволяет Вам выбрать наиболее подходящую схему для вашего бюджета.
Puva терапия что это
Отдаленные результаты ПУВА-терапии дерматозов (обзор литературы)
(опубликовано: Российский журнал кожных и венерических болезней, Москва, «Медицина», 2005 г., №1, стр. 30-33)
ПУВА (фотохимиотерапия) по-прежнему является одним из наиболее эффективных современных методов лечения целого ряда дерматозов, среди которых лидирует псориаз. Метод прост и удобен для больных, может применяться в амбулаторных условиях, при этом часто отпадает необходимость в мазевой терапии.
ПУВА-терапия основана на применении длинноволновых ультрафиолетовых лучей (УФА 320-400 нм) в сочетании с фотосенсибилизатором. Механизм действия фотохимиотерапии сложный и еще четко не выяснен, но непрекращающиеся исследования в этом направлении позволили выявить тормозящее влияние фотосенсибилизатора и УФА на синтез ДНК в клетках эпидермиса. Считают, что кванты длинноволнового УФ-излучения нарушают целостность нуклеиновых кислот, свободные радикалы которых вступают в ковалентную связь с препаратами псораленового ряда. Образующиеся соединения значительно тормозят репликацию ДНК и, следовательно, пролиферацию эпидермальных клеток. Кроме того, УФ-лучи оказывают влияние на продукцию цитокинов, обладающих иммуносупрессивным действием, экспрессию молекул на клеточной поверхности и индукцию апоптоза клеток, что, возможно, объясняет терапевтический эффект УФ-излучения [4].
Впечатляющие результаты с применением ПУВА получены не только при лечении псориаза, но и атопического дерматита, красного плоского лишая, витилиго, почесухи, лимфом кожи, парапсориаза, ихтиоза, бляшечной склеродермии, облысения, мастоцитоза, лимфоматоидного папулеза и даже фотодерматозов.
С момента начала использования ПУВА-терапии в дерматологии в литературе публиковались сведения о ее высокой эффективности, простоте и удобстве применения. Однако наряду с описанием достоинств данного метода лечения стали появляться работы и о возникающих побочных явлениях.
По времени возникновения все побочные эффекты можно разделить на ранние и отдаленные. Среди ранних осложнений фотохимиотерапии в основном встречаются побочные явления диспеп тического характера и фототоксические реакции. Диспептические нарушения (тошнота, рвота, боли в правом подреберье и эпигастрии) возникают, по данным разных авторов, в 10-18% наблюдениях как реакция на прием псораленов [3, 6, 12]. Как правило, они кратковременны и хорошо купируются дробным приемом препарата, либо смешиванием псоралена с молоком, или проходят самостоятельно.
Иногда наблюдаются такие побочные явления со стороны сердечно-сосудистой системы, как головная боль, головокружение, слабость и тахикардия [4, 5, 7, 8, 10]. К редко встречающимся осложнениям (единичные случаи) можно отнести появление пузырьковых высыпаний, гипертрихоз [6, 14, 36], пустулизацию, аллергические реакции в виде крапивницы и отека Квинке [7]. В одном наблюдении описано развитие генерализованного буллезного пемфигоида [20].
Ранние осложнения возникают непосредственно в ходе ПУВА-терапии, поэтому, как правило, они хорошо известны и обычно легко устраняются путем коррекции лечения. Дерматологов, занимающихся ПУВА-лечением, прежде всего интересует проблема потенциальных отдаленных эффектов, так как риск их развития все еще не достаточно определен. К отдаленным побочным эффектам относят актинический кератоз, развитие стойких пигментационных изменений кожи (стойкая крапчатая пигментация), повреждение глаз (катаракта) и возможность развития злокачественных новообразований кожи.
В результате длительного воздействия УФ-света следует ожидать развитие дегенеративных процессов и преждевременного старения кожи. Прежде всего страдают открытые участки кожных покровов, которые подвержены также хроническому воздействию естественного УФ-облучения. Описываемые в литературе случаи актинического кератоза связаны с процессом фотостарения кожи, что выражается в преждевременном появлении сморщивания, сухости и истончении кожи, появлении телеангиэктазий, гипер- и гипопигментных пятен, очагов гиперкератоза и усилении кожного рисунка на ягодицах и тыльной поверхности рук [27, 38, 40]. По наблюдениям A. Eskelinen и соавт. (1985), актинический кератоз развивается в 1,8% случаев [23]. Тайские исследователи P. Gritiyarangsan, J. Sindhavananda и др. (1995) описывают случаи развития ПУВА-кератоза у пациентов на закрытых участках тела [24].
Принимая во внимание тот факт, что свободные радикалы играют одну из ключевых ролей в процессе фотостарения, проведение ПУВА необходимо сочетать с приемом антиоксидантов (витаминов А, Е, С). Интересен опыт коллег из Донецкого медицинского института, которые предлагают при проведении ПУВА использовать антиоксиданты (витамины А и Е) в сочетании с 0,5% раствором сульфата цинка. Такой антиоксидантно-мембраностабилизирующий состав позволяет снизить повреждающее действие фотоокислительных реакций псораленов и уменьшить количество облучений во время курса ПУВА. Кроме того, для предотвращения процессов фотостарения на участки кожи с хроническим повреждением солнечным светом (лицо, шея, уши, тыльная поверхность кистей) больные, получающие фотохимиотерапию, должны наносить фотозащитные средства.
В результате длительного воздействия УФ-излучения могут развиться стойкие пигментационные изменения, получившие название стойкой крапчатой пигментации. Некоторые авторы называют их ПУВА-веснушками. Частота развития пигментационных изменений различна и, по данным разных авторов, составляет 6-46% [16, 22, 23]. По мнению L. Lever и P. Farr, отсутствие ПУВА-веснушек может быть положительным признаком невысокого риска злокачественности ПУВА [33]. По нашим наблюдениям, только у 2,9% больных, получивших более 500 Дж/см2, наблюдалась стойкая крапчатая пигментация, однако этим больным мы рекомендовали в дальнейшем отказаться от проведения ПУВА.
Как оказалось, повреждающее действие фотохимиотерапия может оказывать не только на кожу, но и на глаза. Так, если S. Lerman и соавт. (1982) и G. Lafond и соавт. (1984) публикуют лишь факты возникновения катаракты у пациентов, получавших ПУВА-терапию [30, 32], то R. Boukes и соавт. (1985) пишут о доказанном развитии катаракты в связи с фотохимиотерапией [18].
Как правило, возникновение катаракты у тех, кто не пользуется солнцезащитными очками во время процедур ПУВА-терапии и в течение 24 ч после ее окончания, объясняется накоплением фото-сенсибилизатора в хрусталике глаза и проявлением его токсического действия совместно с УФА-лучами солнечного света. Поэтому пациентам, получающим ПУВА-терапию, необходимо рекомендовать продолжительное использование средств защиты для глаз, ношение солнцезащитных очков, а также проходить регулярные офтальмологические осмотры для выявления ранних признаков поражения хрусталика [45].
Более легким осложнением со стороны органов зрения является развитие фотокератоконъюнктивита, манифестация которого включает фотофобию, конъюнктивит, кератит, синдром сухости глаза [17, 21]. Дерматологи, которые назначают ПУВА-терапию, должны знать и эти симптомы.
Длительное время дискутируется вопрос о возможном канцерогенном действии ПУВА-терапии. Встречаемые в зарубежной литературе данные неоднозначны, и мнения исследователей по этому поводу расходятся.
Одни авторы считают, что канцерогенный риск существует, и приводят в качестве доказательства увеличение числа пациентов с раком кожи, получавших лечение методом ПУВА, по сравнению с общей популяцией [33, 34, 39, 41-43]. Эти авторы полагают, что при применении ПУВА значительно увеличивается риск развития плоскоклеточных карцином и базалиом кожи. У мужчин особенно частой локализацией является область гениталий. В указанных сообщениях говорится о дозозависимом увеличении заболеваемости вышеперечисленными опухолями среди пациентов, леченных ПУВА. По данным 6-летнего изучения 1380 больных, получавших ПУВА-терапию по поводу псориаза, риск развития плоскоклеточной карциномы в 12,8 раза выше у подвергшихся воздействию высоких доз УФА, нежели у тех, кто получал низкие дозы [39].
Другим исследователям не удалось установить четкой связи между экспозицией ПУВА и развитием опухолей. Они утверждают, что риск развития, в частности, плоскоклеточной карциномы сводится к минимуму при внимательном отборе пациентов, ограничении общей дозы и частоты облучения или комбинации ПУВА с другими методами [25, 26, 37].
A. Lassus и соавт. (1981), Т. Henseler и соавт. (1987), W. Torinuki, Н. Tagami (1988), М. Brassinne, В. Richert (1992), L. Lever, P. Farr (1994), P. Gritiyarangsan и соавт. (1995) считают, что фотохимиотерапия не обладает самостоятельным канцерогенным действием. Появление рака кожи у больных, получавших ПУВА, они объясняют наличием в анамнезе у тех одного или нескольких факторов, которые могли спровоцировать появление опухолей (лечение трехвалентным мышьяком, ионизирующим облучением, цитостатиками, дегтем) [19, 28, 31, 44]. К. Momtaz, Т. Fitzpatrick (1998) пишут о том, что фактическим риском применения ПУВА в их наблюдениях явилось только развитие плоскоклеточной карциномы, однако этот риск был небольшим за двумя исключениями: предшествующее лечение неорганическим трехвалентным мышьяком и пациенты с упорным течением псориаза, которые нуждались в постоянном лечении на протяжении многих лет высокими дозами УФА [35].
Таким образом, исследователи до сих пор не пришли к общему мнению: выступает ли ПУВА как независимый канцероген (в таком случае, какую кумулятивную дозу УФ-излучения можно считать канцерогенной?) или же выполняет всего лишь роль индуктора при уже начавшемся процессе канцерогенеза.
В России проблеме отдаленных побочных явлений ПУВА-терапии уделено мало внимания, в отечественной литературе встречаются лишь единичные публикации по данной теме [1, 8, 10, 15].
Литература:
Фототерапия псориаза
Псориаз — один из самых распространенных хронических дерматозов. По данным разных авторов, псориазом страдает от 3 до 7% населения планеты. В последнее время все чаще о псориазе говорят как о системном заболевании, называя его «псориатической болезнью» из-за вовлечения в процесс не только кожи, но и суставов, почек, печени. Несмотря на большое количество исследований, посвященных изучению псориаза, причина заболевания до конца не выяснена. В настоящее время «эту загадочную болезнь» рассматривают как заболевание мультифакториальной природы с участием генетических, иммунных и средовых факторов.
Являясь генетически детерминированным заболеванием, псориаз характеризуется гиперпролиферацией эпидермальных клеток, нарушением дифференцировки кератиноцитов, нарушением функционирования иммунной системы, сопровождающимся образованием иммунозависимых цитокинов и медиаторов, индуцирующих воспалительную реакцию в дерме. Одним из основных патогенетических звеньев в иммунных изменениях является девиация цитокинового профиля по пути Th1-типа, при этом, наряду с повышением уровня Il-1?, 2, 6, 7, 8, INF?, ведущую роль играет повышение уровня фактора некроза опухоли альфа (ФНО?).
Из пусковых механизмов псориаза прежде всего имеют значение эмоциональный стресс и психоэмоциональный статус пациента. Однако наличие инфекционных заболеваний, очагов хронической инфекции, таких, как тонзиллит, гайморит, мочеполовые заболевания, также может спровоцировать появление первых признаков псориаза. Достаточно часто псориаз возникает в местах механического повреждения кожи, а именно в области порезов, царапин, уколов, расчесывания, потертостей, ожогов, или после приема лекарственных препаратов (?-блокаторов, нестероидных противовоспалительных средств, интерферона). Нельзя не учитывать также влияние климатических факторов.
Несмотря на то что сегодня существует большое количество методов и лекарственных средств для лечения псориаза, остается определенный процент больных, резистентных к любой проводимой терапии. В связи с этим постоянно продолжается поиск новых эффективных способов лечения этого недуга. Практически все больные отмечают благотворное влияние солнца на течение псориаза. Причиной этого служит воздействие ультрафиолета, который составляет часть спектра солнечного излучения. Светотерапия, основанная на использовании ультрафиолетового излучения спектра А и Б, широко применяется для лечения целого ряда дерматологических заболеваний, среди которых на первом месте стоит псориаз.
Для лечения псориаза применяются: фотохимиотерапия (ПУВА) — сочетание длинноволнового ультрафиолетового облучения и фотосенсибилизатора внутрь; селективная фототерапия — комбинация средневолнового излучения (295–330 нм) и длинноволнового ультрафиолетового облучения; узковолновая УФБ-терапия с пиком эмиссии на длине волны 311 нм. Фотоиммунологический эффект светолечения обусловлен глубиной проникновения ультрафиолетовых лучей. УФБ-лучи воздействуют в основном на эпидермальные кератиноциты и клетки Лангерганса, а УФА-лучи проникают в более глубокие слои кожи и оказывают воздействие на дермальные фибробласты, дентритные клетки и клетки воспалительного инфильтрата. Ультрафиолетовые лучи влияют на продукцию цитокинов, обладающих иммуносупрессивным действием, экспрессию молекул на клеточной поверхности и индукцию апоптоза клеток, чем, возможно, и объясняется терапевтический эффект ультрафиолетового излучения.
Наибольшая эффективность в лечении псориаза отмечена у фотохимиотерапии: по нашим наблюдениям и на основании данных других авторов, она составляет от 90 до 97%. Механизм воздействия фотохимиотерапии сложный и еще до конца не выяснен, но непрекращающиеся исследования в этом направлении позволили выявить тормозящее влияние фотосенсибилизатора и УФА на синтез ДНК в клетках эпидермиса. Считается, что кванты длинноволнового УФ-излучения нарушают целостность нуклеиновых кислот, свободные радикалы которых вступают в ковалентную связь с препаратами псораленового ряда. Образующиеся соединения значительно тормозят репликацию ДНК и, следовательно, пролиферацию эпидермальных клеток.
Чаще всего ПУВА-терапия применяется при лечении распространенного вульгарного и экссудативного псориаза, в том числе при ладонно-подошвенной локализации и поражении волосистой части головы, для чего используются специальные установки для локального облучения. Вместе с тем этот метод успешно применяется при тяжелых формах псориаза — эритродермической и пустулезной. В качестве фотосенсибилизатора используются оксорален ультра (метоксален), выпускающийся в капсулах, и аммифурин («Вилар», Россия) в виде таблеток и 0,3% раствора. Лечение проводится по методике трех- или четырехразового облучения в неделю — до полного исчезновения всех высыпаний. Начальная доза облучения определяется с учетом типа кожи и составляет 0,25–1 Дж/смІ. Постепенно доза УФА увеличивается через каждые две процедуры на 0,5–1 Дж/смІ. В среднем для достижения клинического излечения требуется около 15–25 процедур. При замедленном разрешении высыпаний на нижних конечностях после 7–10 процедур дополнительно назначают локальное облучение на эти места (25–50% от разовой дозы).
Селективная фототерапия (СФТ) применяется в основном при вульгарном и экссудативном псориазе при умеренно инфильтрированных высыпаниях, причем прогрессирующая стадия заболевания не является противопоказанием. Проводят СФТ 5 раз в неделю, начиная с дозы УФБ, равной 0,05–0,1 Дж/смІ. При отсутствии эритемы дозу УФБ постоянно увеличивают при каждой последующей процедуре на 0,05–0,1 Дж/смІ. Курс лечения составляет 20–30 процедур, при этом их терапевтическая эффективность достигает 85–90%. При СФТ нет необходимости в приеме фотосенсибилизатора, который может вызывать нежелательные побочные эффекты в виде тошноты, рвоты, головокружения и чувства дискомфорта.
Работы последних лет показали, что фототерапия УФБ-лучами спектра 311 нм обладает выраженной терапевтической эффективностью и сопоставима по результатам лечения с ПУВА-терапией. Показания к проведению подобной терапии те же, что и при СФТ. К сожалению, этот метод лечения из-за недостаточной оснащенности кабинами с таким спектром в нашей стране распространен не очень широко, а ведь именно он в скором времени, по прогнозам ученых, заменит селективную терапию, так как по скорости достижения ремиссии превосходит таковую. Фототерапия УФБ-лучами узкого спектра 311 нм проводится 3–5 раз в неделю, начальная доза составляет 0,1 Дж/смІ. Следующая процедура проводится при отсутствии эритемы дозой на 0,1–0,2 Дж/смІ больше, чем предшествующая. Курс лечения состоит обычно из 20–30 процедур.
Как и при любом методе лечения, светолечение имеет нежелательные побочные эффекты, которые можно условно разделить на ранние и отдаленные. Ранние осложнения возникают во время проведения процедур и к ним относятся фототоксическая эритема, кожный зуд и сухость кожных покровов. Отдаленные побочные явления появляются гораздо позже — в виде актинических повреждений (фотостарения) и стойких пигментных изменений кожи. Кроме того, псоралены в состоянии проникать в хрусталик и образовывать под воздействием УФА фотоаддитивные продукты с аминокислотами протеина хрусталика. Так как эти продукты представляют собой прочные соединения и не подлежат репарации, часто повторяющиеся экспозиции ПУВА могут привести к накоплению измененного белка хрусталика. Однако это происходит в том случае, если больные не пользуются специальными фотозащитными очками. Наконец, нельзя не считаться с мнением о том, что светолечение способно повышать риск возникновения злокачественных заболеваний кожи, хотя мутагенное влияние фотохимиовоздействия в виде увеличения случаев хромосомных аббераций доказано только в опытах. По-видимому, следует согласиться с тем, что ПУВА может играть роль псевдостимулятора, т. е. фактора, подавляющего механизмы иммунологического надзора, тем самым позволяющего проявиться эффектам, вызванным более сильными факторами риска (рентгеновское облучение, инсоляция, лечение в прошлом дегтем и т. д.).
В последние годы в научной литературе стали появляться работы о новом методе лечения псориаза — фототерапии УФБ-лучами узкого спектра 308 нм с помощью эксимерного лазера. В 1997 г. B. Bonis и соавторы впервые сообщили об эффективности ксенон-хлоридного (XeCl) эксимерного лазера для лечения псориаза, определив, что суммарная доза, необходимая для полного очищения от псориатических бляшек, при применении узкого спектра (308 нм) в 6 раз меньше, чем при СФТ [1]. Затем стали появляться другие работы об успешном применении фототерапии УФБ-лучами узкого спектра (308 нм) при лечении псориаза [2, 3, 4, 5]. Научные исследования показали, что волны длиной 308 нм обладают максимальным терапевтическим эффектом при минимальных побочных воздействиях.
Под нашим наблюдением находились 236 больных: 157 (66,5%) человек с вульгарным псориазом, 40 (16,9%) — с экссудативным, 35 (14,8%) — с ладонно-подошвенным и 4 (1,7%) — с псориатической эритродермией. Возраст больных составлял от 16 до 72 лет. Мужчин было 124 (52,5%), женщин — 112 (47,5%). Давность заболевания варьировала от 1 года до 48 лет.
У всех 197 пациентов с вульгарным и экссудативным псориазом была диагностирована стационарная стадия. У большинства из этих больных (83,2%) высыпания были представлены бляшками и носили ограниченный характер. У всех пациентов отмечалось поражение волосистой части головы.
Сопутствующие заболевания были выявлены у 123 больных (52,1%). Среди них: хронический гастрит — у 32 (26%), хронический холецистит — у 14 (11,4%), желчнокаменная болезнь — у 6 (4,9%), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки — у 9 (7,3%), хронический колит — у 6 (4,9%), хронический тонзиллит — у 15 (12,2%), хронический трахеит — у 4 (3,3%), сахарный диабет — у 7 (5,7%), гипертоническая болезнь — у 8 (6,5%), хронический пиелонефрит — у 6 (4,9%), хронический простатит — у 9 (7,3%), дерматологические заболевания — у 7 (5,7%).
С помощью индекса PASI (Psoriasis Area and Severity Index) определяли площадь пораженной поверхности тела и интенсивность основных симптомов псориаза. Выраженность кожных проявлений оценивалась в баллах по трем показателям — эритемы (покраснения), инфильтрации и шелушения. Критерием клинической эффективности назначенного лечения являлось уменьшение показателей индекса PASI:
1) на 75% и более от исходного показателя — выраженное улучшение клинической картины (этот показатель соответствует регрессивной стадии); 2) на 74 — 50% — удовлетворительное улучшение (соответствует стационарной стадии); 3) на 49–25% — незначительное улучшение; 4) менее 25% — без видимого улучшения.
Облучение псориатических высыпаний проводилось с помощью эксимерного ХеСl-лазера XTRAC «PhotoMedix» (CША), обладающего следующими характеристиками: длина волны — 308 нм, частота импульсов — до143 Гц, длительность импульса на уровне половины амплитуды — 30 нс, максимальная плотность энергии за время экспозиции — 2100 мДж/смІ, диаметр светового пятна — 18х18 мм, в качестве доставки излучения — оптоволоконный кабель со сменными наконечниками.
Противопоказанием для назначения данного лечения являлись случаи келоидных образований в анамнезе, а также наличие в прошлом у больных злокачественных новообразований кожи. Кроме того, не рекомендовано было применять метод у тех пациентов, у которых отсутствовал эффект от ПУВА и СФТ.
Лечение проводили в виде монотерапии по методике двух- и трехразового облучения в неделю после определения минимальной фотоэритемной дозы (МЭД) в области спины вне очагов поражения. Облучали шесть областей с помощью насадки 3х3 смІ. Результат оценивали через 24–48 ч.
В результате проведенного лечения у 28 больных ладонно-подошвенным псориазом было достигнуто клиническое излечение, у 7 — значительное улучшение.
У 3 больных псориатической эритродермией по окончании курса фототерапии отмечалось значительное улучшение и у одного больного — улучшение (редукция PASI составляла от 45 до 60%). Клиническое излечение наблюдалось у подавляющего большинства больных (181 больной — 92%) вульгарным и экссудативным псориазом (редукция PASI — 80–97%), у остальных — значительное улучшение (редукция PASI составляла от 66 до 74%).
В среднем для достижения терапевтического эффекта требовалось от 4 до 15 процедур в течение 2–5,5 нед с суммарной дозой 308 UVB от 1,2 до 9,6 Дж/смІ, при этом выявлялась обратная связь между дозой UVB и количеством процедур (чем выше была разовая доза, тем меньшее количество сеансов проводилось).
В процессе лечения у 10 больных ладонно-подошвенным псориазом отмечались небольшое покраснение и зуд. В наблюдениях у 17 больных бляшечным псориазом и у 2 пациентов с псориатической эритродермией наблюдалась локальная реакция по типу фотодерматита без образования пузырей, которая самопроизвольно разрешалась после окончания процедуры, причем при развитии явлений фотодерматита регрессирование очагов поражения протекало гораздо быстрее.
Таким образом, наилучшие результаты были получены при лечении ограниченных форм вульгарного и экссудативного псориаза. Очень эффективным и обнадеживающим представляется этот метод терапии в отношении лечения ладонно-подошвенного псориаза, который отличается выраженной резистентностью к различным способам лечения. Что касается эритродермии, то, несмотря на полученный терапевтический эффект, фототерапия УФБ-лучами с помощью лазера из-за большой площади поражения была сопряжена с определенными трудностями, связанными с проведением процедур.
Преимуществом метода можно считать хорошую переносимость, отсутствие серьезных побочных эффектов, возможность не облучать неповрежденную кожу, минимальный риск канцерогенеза благодаря локальному воздействию и относительно низкой суммарной дозе облучения.
К сожалению, фототерапия с помощью эксимерного лазера из-за объективных причин не проводится при поражении псориазом волосистой части головы. Для этой цели у 60 больных мы применяли весьма эффективный комплекс Нодэ К («Биодерма», Франция), разработанный специально для подобной локализации псориатического процесса. Комплекс состоит из эмульсии и шампуня с кератолитическими и кераторегулирующими свойствами. В состав эмульсии помимо 2% салициловой кислоты, 10% гликолевой кислоты, масла каритэ и вазелина входит зантален — активная субстанция экстракта растения Zanthoxylum bungeanum, используемого в китайской медицине с давних пор для лечения экземы. Зантален ингибирует выработку медиатора воспаления — оксида азота (в активированных макрофагах), содержание которого при псориазе повышено в 10 раз (по сравнению со здоровой кожей), и таким образом уменьшает зуд. Противовоспалительное действие шампуня связано с наличием в его составе форсколина — экстракта гималайского растения Coleus barbatus, известного своей «успокаивающей способностью для кожных покровов». Действие форсколина in vitro продемонстрировало активацию аденилатциклазы и накопление циркулирующего аденозинмонофосфата в клетке. Кроме того, форсколин снижает активность протеинкиназы и угнетает Т-клеточную аттракцию (притяжение), способствуя уменьшению лейкотриена С4, уровень которого повышен при псориазе. Кератолитический и редуцирующий эффект шампуня обусловлен включением в его состав 10% салициловой кислоты и масла красного можжевельника. Курс лечения до достижения хороших результатов (исчезновение покраснения, инфильтрации, шелушения, зуда) составлял в среднем около 8 нед, при этом эмульсия наносилась 3 раза в неделю на 15 мин, после чего эмульсию с головы смывали шампунем, предварительно оставив его на 3–4 мин. Применение Нодэ К по такой схеме привело к клиническому излечению у 44 (73,3%) и значительному улучшению у 16 (26,7%) больных, что позволяет сделать вывод о высокой терапевтической эффективности данного средства. Каких-либо нежелательных побочных явлений во время лечения не отмечалось. Таким образом, преимуществами данного метода лечения являются его действенность, отсутствие побочных проявлений, удобство в применении и возможность достичь выраженного косметического эффекта.