розовые угри мкб 10 код

Клинические варианты и терапия больных розацеа

В статье приводятся данные о розацеа, характеризующимся поражением кожи распространенном воспалительном дерматозе, поражающем преимущественно кожу лица. В статье раскрываются патогенетические механизмы, неблагоприятные триггерные факторы риска заболевания

The article presents data on rosacea, a widespread inflammatory dermatosis characterized by skin lesions, affecting mainly the skin of the face. The article reveals the pathogenic mechanisms, unfavorable trigger risk factors of the disease, features of the clinic, management and methods of treatment of patients with rosacea.

Розацеа — распространенный воспалительный дерматоз, поражающий преимущественно кожу лица. Впервые розацеа была описана французским докто­ром Guy de Chauliac в XIV веке, который назвал заболевание goutterose — «розовая капля». Также использовался термин «pustule de vin» («прыщи от вина»), так как возникновение заболевания связывали со злоупотреблением алкогольных напитков. В 1812 г. в медицинской англоязычной литературе доктором Thomas Bateman был использован термин «acne rosacea». В современной практике общепринятым является термин «розацеа» (от латинского rosaceus — розовый) [3]. По данным российских авторов, розацеа имеет наибольший удельный вес (около 36%) в структуре акнеподобных дерматозов. Заболевание встречается у женщин в 3 раза чаще, нежели у мужчин, однако у мужчин оно протекает более тяжело, включая формирование ринофимы. Чаще развивается в возрасте старше 30 лет, достигая пика к 40–60 годам у женщин и к 76–80 годам — у мужчин. Дерматоз может встречаться при любом фототипе кожи, однако чаще подвержены лица I и II фототипов по Фитцпатрику. Наиболее высокая заболеваемость наблюдается у светлокожих европейцев в скандинавских странах [3]. В опросе, проведенном Национальным обществом розацеа США (National Rosacea Society, NRS) с более чем 400 участниками, приблизительно 75% пациентов с розацеа определили свою самооценку как низкую, 70% чувствует смущение от своего внешнего вида, 69% — разочарование. 88% опрошенных назвали свое заболевание неблагоприятным для их профессиональной деятельности, и 51% имели пропуски работы из-за своего состояния. Кроме того, 25% респондентов страдали депрессивными состояниями, вызванными косметическим дефектом, болезненными ощущениями и снижением качества жизни [13].

Несмотря на большое количество работ, посвященных исследованию данного заболевания, отсутствует единая концепция этиологии и патогенеза розацеа [14]. Развитие и течение заболевания могут быть обусловлены различными факторами: сосудистой патологией, иммунологическими расстройствами, болезнями желудочно-кишечного тракта, изменениями в гормональном гомеостазе организма, деятельностью клещей рода Demodex и рядом экзогенных факторов [15].

Структурные и функциональные изменения в сосудах могут возникать вследствие различных факторов: конституцио­нальных особенностей, нарушения их вегетативной иннервации, эндокринных дисфункций, активного воздействия на эндотелий сосудов вазоактивных пептидов желудочно-кишечного тракта, активации калликреин-кининовой системы [15].

У больных розацеа начинает замедляться перераспределение кровотока и возникает венозный стаз в области оттока venae facialis sive angularis. Клинически это выражается появлением эритемы и телеангиоэктазиями. В область оттока лицевой вены включается также конъюнктива, что объясняет частое вовлечение глаз при этом заболевании [15].

При розацеа установлено достоверное увеличение в 3 раза основных классов иммуноглобулинов (IgA, IgM, IgG) в крови у пациентов, что доказывает вовлечение иммунной системы в процесс. Однако при этом не выявлено зависимости между уровнем иммуноглобулинов, длительностью и тяжестью течения заболевания. Рядом авторов при изучении клеточного иммунитета было представлено достоверное снижение количества Т-супрессоров [13].

Расстройства деятельности желудочно-кишечного тракта, по мнению большинства авторов, не являются ведущими в развитии дерматоза. Однако при обследовании больных розацеа довольно часто встречается сопутствующая патология: гипо- и анацидные гастриты, реже гиперацидные гастриты, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронические воспалительные заболевания кишечника, хронические гепатиты. Обращается внимание на высокую частоту обнаружения бактерий Helicobacter pylori у больных розацеа. Считается, что эти бактерии индуцируют выработку вазоактивных пептидов, которые способствуют возникновению приливов [7].

В патогенезе заболевания несомненное значение принадлежит половым гормонам, их влиянию на состояние микроциркуляции в коже, на развитие иммунного воспаления. Доказано, что имеется взаимосвязь между показателями гемодинамики в экстракраниальных сосудах каротидного бассейна и содержанием в крови отдельных половых и гипофизарных гормонов [11, 12, 15].

Дискутируется роль клещей рода Demodex (Demodex folliculorum, Demodex brevis) в появлении и развитии розацеа. Demodex folliculorum — сапрофит на коже здорового человека, и заселение им фолликулов значительно увеличивается с возрастом. Вместе с тем нельзя не отметить достоверное увеличение частоты обнаружения клещей у больных папулопустулезной и гранулематозной формой розацеа по сравнению со здоровыми людьми [15].

Агравации процесса способствуют гиперинсоляция, температурные колебания окружающей среды (чаще повышение), употребление горячих напитков, алкоголя, прием сосудорасширяющих препаратов, эмоциональное напряжение, физическая нагрузка [13].

Общепризнанной классификации розацеа в настоящее время нет. Принято выделять 4 подтипа розацеа и один вариант — гранулематозная розацеа [4].

Различают следующие подтипы розацеа: эритематозно-телеангиэктатический (I), папулопустулезный (II), фиматозный (III), глазной (IV).

Эритематозно-телеангиэктатический подтип — характеризуется возникновением сначала преходящей, а затем стойкой эритемы преимущественно в центральной зоне лица.

Заболевание начинается с появления эритемы в ответ на провоцирующие факторы (солнечное излучение, высокие температуры, прием алкогольных напитков, горячей пищи, стресс и т. д.). По мере развития заболевания эритема приобретает застойный характер, появляются отечность кожи и телеангиэктазии, возникают субъективные ощущения жара и покалывания. Цвет эритемы варьирует от ярко-красного до ливидного в зависимости от продолжительности заболевания [14].

Папулопустулезный подтип — характеризуется возникновением папул и пустул на фоне стойкой эритемы в центральной части лица. Этот подтип часто наблюдается после или в комбинации с подтипом I [14].

На фоне эритемы возникают ярко-розовые папулы воспалительного характера, размером 3–5 мм, элементы обособленные, расположены беспорядочно [10].

В дальнейшем формируются папулопустулы и пустулы со стерильным содержимым. Папулы и пустулы располагаются перифолликулярно. Возможно развитие выраженного отека.

Папулопустулезный подтип напоминает клиническую картину при вульгарных угрях, однако отличается отсутствием комедонов.

Субъективно больные отмечают чувство жжения и покалывания в области эритемы [14].

Фиматозный подтип — характеризуется утолщением кожи, неравномерной бугристостью и формированием шишковидных образований — фим.

На фоне стойкой эритемы наблюдаются множественные телеангиэктазии, папулы и пустулы. Гиперплазия сальных желез и фиброз соединительной ткани приводят к формированию шишковидных разрастаний на коже носа (ринофима), ушных раковин (отофима), лба (метафима), подбородка (гнатофима) [14].

В случае ринофимы, телеангиэктазии, папулы и пустулы особенно выражены в носовой области.

Окулярный подтип (офтальморозацеа). Поражение глаз может развиваться, по данным разных авторов, у 20–60% больных розацеа [14].

Диагноз глазной розацеа следует рассматривать, когда имеется один или несколько признаков и симптомов: конъюнктивальная гиперемия, телеангиэктазии конъюнктивы, ощущение инородного тела, жжение или покалывание, сухость, зуд, чувствительность к свету, затуманенное зрение.

Клинически офтальморозацеа преимущественно представлена блефаритом и конъюнктивитом, халазионом, кератитом. Часто диагностируется при наличии кожных симптомов, однако у некоторого процента больных глазные симптомы опережают кожную симптоматику [15].

При подозрении на офтальморозацеа необходима консультация офтальмолога, так как при тяжелом течении возможно резкое ухудшение зрения вплоть до полной его потери [14].

Гранулематозная розацеа — характеризуется появлением желтых, коричневых или красных папул, которые могут приводить к образованию рубцов.

При данном поражении воспалительная реакция выражена значительно меньше, чем при классической розацеа. Преимущественная локализация — щеки и периорифациальная область. Образования могут располагаться на внешне не измененной коже. Размеры папул могут варьировать у разных пациентов, однако будут одинаковы у одного больного [3, 4].

Для постановки диагноза гранулематозной розацеа не требуется наличие других признаков розацеа [3].

Гистологическая картина при розацеа зависит от клинического типа заболевания. [2]. При эритематозно-телеангиэктатическом подтипе преобладают изменения в сосудистом аппарате кожи — сосуды резко расширены, вокруг их стенок разрастается рыхлая волокнистая ткань, без выраженного воспалительного компонента [2]. Папулопустулезный подтип характеризуется воспалительной реакцией, выражающейся в массивной инфильтрации дермы лимфоцитами с примесью большого количества нейтрофильных гранулоцитов, с образованием пустул. Пустулы, как правило, фолликулярные, однако возможно обнаружение пустул, не связанных с фолликулом [16]. Гистологическая картина при фиматозном подтипе характеризуется резко выраженной гиперплазией сальных желез и фиброзом. При гранулематозном подтипе обнаруживаются крупные гранулемы, состоящие из нейтрофилов, гистиоцитов и лимфоцитов [2].

Розацеа следует дифференцировать с вульгарными угрями, стероид-индуцированным дерматитом, фотодерматозом полиморфным, дискоидной красной волчанкой, карциноидом, синдромом Рандю–Ослера–Вебера [8].

При вульгарных угрях, в отличие от розацеа, наблюдаются комедоны, узлы на фоне себореи, нередко поражается кожа спины и груди. Чаще регистрируется в пубертатном периоде [13].

Стероид-индуцированный дерматит — не является вариантом розацеа; может возникнуть у любого пациента в любом возрасте после долгого приема кортикостероидов [13].

Фотодерматоз полиморфный — рецидивирующее сезонное заболевание; патологический процесс локализуется на открытых участках лица, шеи, груди, рук, сопровождается зудом.

При дискоидной красной волчанке в центральной зоне лица наблюдается «феномен бабочки» — розово-красные пятна, увеличивающиеся в размере и инфильтрирующиеся в бляшки, покрытые серовато-белыми чешуйками. После разрешения очагов формируется рубцовая атрофия.

Карциноидный синдром — характеризуется эритемой лица и телеангиэктазиями; наблюдается при опухолях, чаще кишечника и желудка.

Синдром Рандю–Ослера–Вебера — генетическое аутосомно-доминантное заболевание. Проявляется у детей множественными телеангиэктазиями на коже и слизистых, сопровождающимися рецидивирующими кровотечениями [8].

Диагноз розацеа основывается на данных анамнеза и клиники. Различают следующие диагностические критерии розацеа.

Для постановки диагноза розацеа необходимо наличие как минимум 2 критериев в течение не менее 3 месяцев [4].

Розацеа может поддаваться коррекции, но не является полностью излечимым заболеванием [4].

Лечение розацеа должно быть комплексным и направлено на:

Признаки клинической прогрессии розацеа [4]:

Перед началом любой терапии пациенты с розацеа должны быть проинструктированы о триггерных факторах и о необходимости их максимально возможного уменьшения.

Триггерами обычно являются горячие или холодные температуры, резкие перепады температур, горячие напитки, алкоголь, физическая нагрузка, стресс, косметические средства. Исключение или уменьшение влияния этих факторов существенно влияет на течение болезни [4]. Обучение пациентов должно акцентировать внимание на мерах защиты от солнца, таких как использование нераздражающих солнцезащитных кремов, избегание полуденного солнца и использование защитной одежды.

Многие пациенты с розацеа имеют повышенную чувствительность к определенным компонентам, которые часто используются в косметических средствах. Пациентам с розацеа не рекомендуются для использования средства, содержащие поверхностно-активное вещество лаурилсульфат натрия, спирт, ароматические вещества (ментол, бензол, камфора). Пациентам должно быть рекомендовано использование мягких очищающих средств и силикон-содержащих увлажнителей [13].

Камуфляжная косметика является важным инструментом в лечении розацеа. Доказано, что применение маскирующих средств не ухудшает течение заболевания, но положительно влияет на качество жизни пациентов. Рекомендуются легкие по консистенции маскирующие средства для ежедневного применения, которые наносятся тонким слоем 1–2 раза в день [4].

Согласно наблюдениям многих авторов, есть несколько продуктов, которые усугубляют течение розацеа. Среди них такие продукты, как печень, молочные продукты (йогурт, сметана, сыр), овощи (баклажаны, помидоры, шпинат, горох, белая фасоль), фрукты (авокадо, бананы, сливы, виноград, инжир, цитрусовые), приправы и ароматизаторы (шоколад, ваниль, соевый соус, уксус). Рекомендация диеты с ограничением вышеназванных продуктов также будет целесообразной в лечении розацеа [14].

Медикаментозная терапия включает в себя системную и местную терапию [4]. Системная терапия: антибактериальные препараты тетрациклинового ряда, препараты группы 5-нитроимидазолов, ангиостабилизирующие средства. При тяжелой, резистентной к лечению розацеа назначаются системные ретиноиды: изотретиноин по 0,5 мг на кг массы тела перорально 1 раз в сутки после еды в течение 4–6 месяцев. Перед назначением препарата и на протяжении всего курса лечения обязателен ежемесячный контроль биохимических показателей крови: общий билирубин, АЛТ, АСТ, триглицериды, общий холестерин, глюкоза, креатинин, щелочная фосфатаза.

Наружное лечение является предпочтительным для всех типов розацеа, за исключением гипертрофического, при котором наиболее эффективными оказываются хирургическое лечение и системные синтетические ретиноиды [4].

Основные препараты, используемые при наружном лечении розацеа, — это метронидазол, азелаиновая кислота, клиндамицин, топические ингибиторы кальционеврина, бензоилпероксид, топические ретиноиды. Курс лечения — от 3 до 6 месяцев.

Для уменьшения выраженности эритемы и телеангиэктазий возможно применение лазеротерапии. Показано, что импульсный лазер (PDL 585–595 нм) эффективен для уменьшения эритемы и телеангиэктазий после 2–6 сеансов каждые 4–6 месяцев. Возможны побочные эффекты в виде подкожного кровоизлияния, поствоспалительной пигментации, атрофических рубцов. Также при лечении розацеа эффективны неодимовый и александритовый лазеры [14].

При фиматозной розацеа эффективны абляционные лазеры, такие как CO₂ и эрбиевый, и хирургическое лечение. Хирургическое лечение направлено на восстановление нормальных анатомических контуров и состоит в иссечении пораженных участков [14].

Таким образом, розацеа остается актуальной проблемой современной дерматовенерологии. Важным в лечении пациентов с розацеа является объяснение о хроническом рецидивирующем характере заболевания, вероятности обострений и важности избегания выявленных триггеров. Подбор терапии в соответствии с типом розацеа является важной частью в лечении заболевания. Однако часто наблюдающееся перекрытие клинических признаков разных подтипов у одного пациента требует нескольких терапевтических стратегий для достижения оптимального результата.

Литература

ГБОУ ДПО КГМА МЗ РФ, Казань

Клинические варианты и терапия больных розацеа/ Л. А. Юсупова, Е. И. Юнусова, З. Ш. Гараева, Г. И. Мавлютова, Э. М. Валеева
Для цитирования: Лечащий врач № 6/2019; Номера страниц в выпуске: 77-79
Теги: кожа лица, поражение кожи, воспалительный дерматоз

Источник

Розовые угри мкб 10 код

14-16 октября, Алматы, «Атакент»

150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей

Общая информация

Краткое описание

РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГОВ И КОСМЕТОЛОГОВ

ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ БОЛЬНЫХ АКНЕ

Шифр по Международной классификации болезней МКБ-10
L70, L73.0

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Акне (аcne vulgaris) – хроническое воспалительное заболевание, проявляющееся открытыми или закрытыми комедонами и воспалительными поражениями кожи в виде папул, пустул, узлов.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

L70.0 Угри обыкновенные [acne vulgaris]
L70.1 Угри шаровидные
L70.2 Угри осповидные
Угри некротические милиарные
L70.3 Угри тропические
L70.4 Детские угри
L70.5 Acne excoriee des jeunes filles
L70.8 Другие угри
L73.0 Угри келоидные

Этиология и патогенез

Акне – это мультифакториальный дерматоз, в патогенезе которого большую роль играют генетически обусловленная гиперандрогения и генетически детерминированный тип секреции сальных желез.

Выделяют четыре основных звена патогенеза акне:
1. Увеличение продукции кожного сала.
2. Избыточный фолликулярный гиперкератоз.
3. Размножение Propionibacterium acnes (P.acnes).
4. Воспаление.

Воспаление при акне первично и предшествует фолликулярному гиперкератозу, а Р.acnes принимают активное участие в формировании микрокомедонов.
Акне являются одним из самых распространенных дерматозов. По данным J. Leyden, акне страдают 85% лиц в возрасте от 12 до 24 лет, 8% лиц в возрасте от 25 до 34 лет и 3% лиц в возрасте от 35 до 44 лет.
В подростковом возрасте мальчики и девочки болеют акне практически в равных соотношениях, в то время как при поздних акне заболеваемость у женщин существенно выше, чем у мужчин.

Клиническая картина

Cимптомы, течение

С учетом клинической картины заболевания выделяют:
— комедональные акне;
— папуло-пустулезные акне легко-средней степени тяжести;
— тяжелые папуло-пустулезные акне, узловатые акне умеренной степени тяжести;
— узловатые акне тяжелой степени, конглобатные акне.

Акне локализуются преимущественно на коже лица, верхних конечностей, верхней части груди и спины и проявляются папулами, пустулами и узлами, а также открытыми и закрытыми комедонами.

Комедон – клиническое проявление скопления кожного сала и кератина в волосяном фолликуле. Выделяют закрытые и открытые комедоны. Закрытый комедон отличается от открытого тем, что кератиновые массы не так компактны, а отверстие волосяного фолликула узкое.

Папулезные акне представляют собой воспалительные узелки, имеющие коническую или полушаровидную форму и величину до 2–4 мм в диаметре. Пустулезные акне могут возникать первично или трансформироваться из папулезных угрей.

Узловатые акне характеризуются развитием узлов на коже себорейных областей. У больных конглобатными акне помимо комедонов и папуло-пустулезных угрей возникают многочисленные крупные узлы, локализующиеся преимущественно на коже спины и задней поверхности шеи. Консистенция узлов вначале плотная, но постепенно они размягчаются. Кожа над ними приобретает синюшно-розовый цвет, истончается, и в ней появляются отверстия, из которых выделяется гной. Часть отдельно расположенных узлов сливается в массивные инфильтраты с многочис­ленными фистулезными ходами, гнойными отверстиями и полостями, заполненными вялыми, студнеобразными грануляциями, процесс может приобретать распространенный характер.

После разрешения акне нередко остаются атрофические, реже – гипертрофические и келоидные рубцы.

Клиническая картина акне у взрослых лиц и подростков имеет свои особенности по соотношению очагов поражения в нижней и верхней части лица: у взрослых, как правило, поражена U-зона (щеки, вокруг рта и нижняя часть подбородка), а у подростков – Т-зона (лоб, нос, верхняя часть подбородка). Также у взрослых лиц могут отсутствовать папулы и пустулы. Комедоны всегда присутствуют при акне у подростков, но могут отсутствовать у взрослых лиц. Воспаление у взрослых лиц обычно более выражено.

У женщин выделяют 3 подтипа акне:
1. Стойкие (персистирующие) акне – наблюдаются примерно у 80% женщин и характеризуются началом заболевания в подростковом периоде с постепенным переходом во взрослый возраст.
2. Акне с поздним началом – впервые появляются у женщин после 25 лет. Оба подтипа имеют сходные клинические признаки.
3. Рецидивирующие акне – развиваются у женщин, имевших в анамнезе акне в подростковом возрасте, разрешившиеся в течение нескольких лет.

Акне у детей имеет также свои клинические особенности. У детей выделяют:
1. Акне новорожденных. Встречаются у 20% новорожденных. Обычно возникают в первые три недели после рождения. Связаны с гормональным кризом, повышенным уровнем тестостерона у матери или приемом ряда медикаментов матерью в последнем триместре беременности (системные глюкокортикостероиды и др.). Характерны закрытые комедоны на щеках, лбу, подбородке, реже – папулы, пустулы. Высыпания самопроизвольно разрешаются в течение нескольких дней или через 1,5–2 недели. Течение легкое, рубцовые изменения не характерны.
2. Акне раннего детского возраста. Обычно возникают в возрасте 6 недель и сохраняются в течение 6–12 месяцев, реже – более продолжительное время. Болеют чаще мальчики. Высыпания расположены на коже лица и представлены комедонами, папулопустулами, реже – узлами. Ассоциированы с более тяжелым течением акне в подростковом возрасте. Гиперандрогенные состояния не характерны.
3. Акне среднего детского возраста. Встречаются редко, появляются в возрасте от 1 до 7 лет. Высыпания локализуются преимущественно на коже лица и представлены комедонами и воспалительными акне. Ассоциированы с риском сопутствующих гиперандрогенных состояний (врожденная гиперплазия надпочечников, андроген-продуцирующая опухоль).
4. Преадолесцентные (предподростковые) акне. Возникают в возрасте от 7 до 12 лет в среднем у 70% детей и являются первым признаком раннего полового созревания. Высыпания, как правило, локализуются на коже лица (Т-зона), представлены чаще воспалительными акне и комедонами, с преобладанием последних. Первыми проявлениями могут быть открытые комедоны в области ушной раковины. Рубцы могут появляться не только как следствие воспалительных элементов, но и быть результатом комедональных акне.

Диагностика

Диагноз акне основывается на данных клинической картины.
При проведении обследования следует учитывать системные признаки гиперандрогенемии (нерегулярный менструальный цикл, гипертрофия клитора и изменение вторичных половых признаков), а также позднее менархе. Резистентные к терапии формы акне могут свидетельствовать о наличии таких эндокринных расстройств, как синдром поликистоза яичников, гиперплазия гипофиза или вирилизирующие опухоли, в связи с чем при обследовании необходимо учитывать такие симптомы, как аменорея, гиперменорея, олигоменорея, бесплодие и метаболический синдром.
При акне среднего детского возраста показано обследование для исключения врожденной гиперплазии надпочечников и андроген-продуцирующих опухолей.

Лабораторные исследования
— определение уровня свободного тестостерона, дегидроэпиандростерона сульфата, лютеинизирующего гормона, фолликулостимулирующего гормона;
— проведение теста на толерантность к глюкозе.

По показаниям назначаются консультации других специалистов: эндокринологов или гинекологов-эндокринологов.

Дифференциальный диагноз

Критерием постановки диагноза является наличие комедонов. Акне дифференцируют с розацеа, розацеаподобным (периоральным) дерматитом, мелкоузелковым саркоидозом лица, проявлениями вторичного сифилиса – папулезным себорейным и папулопустулезным сифилидом и другими папулезными дерматозами, медикаментозными акне, возникающими на фоне приема ряда лекарственных препаратов (гормональные препараты, включая системные глюкокортикостероиды, анаболические стероиды, андрогены, тироксин, противоэпилептические средства, барбитураты, противотуберкулезные средства, азатиоприн, циклоспорин А, хлоралгидрат, соли лития, препараты йода, хлора, брома, дисульфирам, цетуксимаб, тиоурацил, некоторые витамины, особенно – В₁, В₂, В₆, В₁₂, D₂).

Лечение

Цели лечения
— уменьшение воспаления;
— уменьшение количества Р.acnes;
— снижение образования кожного сала;
— уменьшение влияния андрогенов на сальные железы.

Общие замечания по терапии
Лечение aкнe проводится в зависимости от степени тяжести заболевания и включает системную и наружную терапию. При определении степени тяжести дерматоза учитываются следующие критерии: распространенность, глубина процесса, количество элементов, влияние на психоэмоциональную сферу, формирование рубцов. Выделяют легкую, среднюю и тяжелую степени акне, однако в настоящее время консенсуса по методу оценки степени тяжести заболевания нет.

При легкой степени акне назначается только наружная терапия, при средней степени – наружная терапия при необходимости сочетается с системной терапией, при тяжелой степени основной является системная терапия.

Действие современных наружных препаратов базируется на их влиянии на основные патогенетические механизмы, лежащие в основе акне: фолликулярный гиперкератоз, увеличение числа P.acnes и воспаление.

С целью уменьшения антибиотикорезистентности P. acnes необходимо придерживаться следующих принципов в лечении больных акне:
— длительность применения антибактериальных препаратов не должна превышать 8 недель;
— следует избегать совместного использования системных и топических антибактериальных препаратов без наружного применения препаратов, содержащих бензоила пероксид;
— необходимо ограничить использование антибактериальных препаратов как по частоте назначения, так и по длительности;
— не рекомендуется применять системные и топические антибактериальные препараты в качестве монотерапии и поддерживающей терапии акне;
— необходимо избегать назначения топических антибактериальных препаратов в комбинации с ретиноидами (включая адапален) без дополнительного назначения бензоила пероксида.

Показания к госпитализации
Отсутствуют.

Схемы лечения

Системная терапия
1. Антибактериальные препараты (С) [1–5].
— тетрациклин 1,0 г в сутки перорально с общей длительностью терапии не более 8 недель
или
— доксициклин 100–200 мг в сутки перорально с общей длительностью терапии не более 8 недель.
Применение эритромицина в настоящее время ограничено в связи с большим количеством резистентных штаммов P. acnes.
Побочные эффекты при лечении антибактериальными препаратами наблюдаются редко, однако основной проблемой при их назначении является резистентность P. acnes. Высокие показатели резистентности связаны в основном с самостоятельным использованием пациентами антибактериальных препаратов.

2. Гормональные препараты.
В настоящее время гормональная терапия является эффективным методом лечения и показана женщинам с выраженной себореей, андрогенетической алопецией, SAHA-синдромом (seborrhea/acne/hirsutism/alopecia), с поздним началом акне и с гиперандрогенизмом овариального или надпочечникового происхождения. Лечение проводится после консультации эндокринолога или гинеколога-эндокринолога.
2.1. Блокаторы андрогенных рецепторов (C) [6–10].
— ципротерона ацетат в комбинации с этинилэстрадиолом в составе орального контрацептива (рекомендован женщинам при лечении акне легкой и средней степени тяжести)
или
— спиронолактон 50–150 мг в сутки в виде монотерапии или дополнительной терапии к наружным средствам в случае резистентности к лечению
или
— дроспиренон 3 мг в комбинации с этинилэстрадиолом 30 мкг в составе монофазного орального контрацептива (рекомендован для контрацепции женщинам с акне)
или
— дроспиренон 3 мг в комбинации с этинилэстрадиолом 20 мкг в составе низкодозированного монофазного орального контрацептива (рекомендован при лечении акне средней степени тяжести)
или
— флутамид (эффективен при лечении акне, однако токсическое действие на печень ограничивает его применение).
2.2. Ингибиторы продукции овариальных андрогенов.
Оральные контрацептивы, содержащие этинилэстрадиол в комбинации с прогестинами, показаны для лечения акне легкой и средней степени тяжести у женщин. Оральные контрацептивы, содержащие дроспиренон, эффективны при комедональных и воспалительных акне.
2.3. Ингибиторы андрогенов надпочечникового происхождения (С) [10–12].
Применение системных глюкокортикостероидных препаратов в дозе 2,5–5 мг в сутки короткими курсами показано при лечении тяжелых воспалительных акне у женщин.

3. Системные ретиноиды (А) [13–15]
— изотретиноин 0,5 мг на кг массы тела перорально, кумулятивная доза – в диапазоне от 120 мг до 150 мг на кг массы тела, длительность лечения зависит от тяжести процесса и переносимости препарата и составляет от 16 до 24 недель.
Основные показания для назначения изотретиноина для перорального приема:
— тяжелые формы акне (узловатые, конглобатные акне или акне с риском образования рубцов);
— акне, не поддающиеся другим видам терапии;
— акне в сочетании с выраженными психоэмоциональными расстройствами по поводу заболевания;
— склонность к заживлению акне с образованием рубцов.

Препарат является потенциальным тератогеном и обладает побочными эффектами (наиболее часто отмечаются хейлит, сухость кожи, шелушение, реже – алопеция, конъюнктивит, головная боль, артралгии и др.).

Данные по безопасности изотретиноина:
— стандартный 20-недельный курс лечения изотретиноином акне средней и тяжелой степени, как правило, хорошо переносится и безопасен;
— побочные явления со стороны кожи и слизистых оболочек возникают часто, являются обратимыми, хорошо поддаются увлажняющей местной терапии и не требуют отмены препарата;
— побочные эффекты со стороны костно-мышечной системы являются редкими;
— могут наблюдаться клинически незначимые отклонения при лабораторных исследованиях, не требующие отмены препарата. Однако необходимо определять исходные показатели функции печени и липидного обмена, а затем повторить их через 2–4 недели;
— контрацептивный период после лечения составляет 1 месяц [10, 11].

Наружная терапия
1. Топические ретиноиды (А) [16–24]
— адапален, гель, крем 0,1% 1 раз в сутки (на ночь) наружно на чистую сухую кожу пораженной области, избегая попадания в глаза и на губы. Терапевтический эффект развивается после 4–8 недель лечения, стойкое улучшение – после 3-х месячного курса лечения. При необходимости курс может быть увеличен.
В некоторых случаях из-за кратковременного раздражения кожи может быть сокращено число аппликаций или лечение приостановлено до исчезновения признаков раздражения.

2. Азелаиновая кислотa (В) [25–30]
— азелаиновая кислота, крем 20%, гель 15% 2 раза в сутки (утром и вечером) наружно. Терапевтический эффект развивается через 4 недели лечения, для достижения лучших результатов рекомендуется продолжить применение препарата в течение нескольких месяцев.

3. Бензоила пероксид (А) [31–46]
— бензоила пероксид, гель 2,5–5–10% 2 раза в сутки (утром и вечером) наружно. Терапевтический эффект развивается после 4 недель лечения, стойкое улучшение – после 3 месяцев лечения.
Бензоила пероксид часто применяют в комбинации с антибактериальными препаратами как для наружной, так и для системной терапии. При лечении бензоила пероксидом не развивается бактериальная резистентность, поэтому его часто назначают больным, получавшим терапию антибактериальными препаратами.

4. Антибактериальные препараты (С) [47–50]
— клиндамицина фосфат, гель 1%
или
— клиндамицина гидрохлорид, раствор для наружного применения 1%. Тонкий слой геля или раствора наносят на пораженную область кожи, предварительно очищенную и сухую, 2 раза в день. Курс лечения составляет не более 6–8 недель, препарат обязательно назначается в комбинации с топическими ретиноидами или азелаиновой кислотой.

5. Комбинированные препараты
— адапален (0,1%) + бензоила пероксид (2,5%), гель (А) 1 раз в сутки (на ночь) наружно на чистую сухую кожу пораженной области, избегая попадания в глаза и на губы. Терапевтический эффект развивается через 1–4 недели лечения [51–62]. Продолжительность лечения должно устанавливаться врачом на основании динамики клинической картины заболевания. При необходимости курс лечения может составлять несколько месяцев.
В случае появления признаков раздражающего действия рекомендуется применение некомедоногенных средств с увлажняющим действием, число аппликаций может быть сокращено (например, через день), лечение может быть временно приостановлено до исчезновения признаков раздражения или полностью прекращено. Комбинация адапален + бензоила пероксид эффективна при акне, вызванных антибиотикорезистентными штаммами P.acnes.
или
— адапален (0,1%) + клиндамицин (1%), гель (С) 1 раз в сутки (на ночь) наружно на чистую сухую кожу пораженной области, избегая попадания в глаза и на губы. Курс лечения – от 2 до 4 недель. В дальнейшем рекомендуется переходить на наружную терапию топическими ретиноидами [63–66].

Рекомендации по лечению комедональных акне
Высокая степень рекомендаций
Нет
Средняя степень рекомендаций
— топические ретиноиды (адапален)
Низкая степень рекомендаций
— бензоила пероксид;
— азелаиновая кислота.
Не рекомендуются
— антибактериальные препараты для наружного применения;
— гормональные антиандрогены, системные антибактериальные препараты и/или изотретиноин;
— облучение ультрафиолетовыми лучами.
Открытые рекомендации
Лазеротерапия как монотерапия, фотодинамическая терапия в настоящее время не могут быть рекомендованы.

Рекомендации по лечению папулопустулезных акне (легкая и средняя степень тяжести)
Высокая степень рекомендаций
— комбинация адапалена и бензоила пероксида;
— комбинация клиндамицина и бензоила пероксида.
Средняя степень рекомендаций
— азелаиновая кислота;
— бензоила пероксид;
— топические ретиноиды;
— при распространенных поражениях – комбинация системных антибактериальных препаратов и адапалена.
Низкая степень рекомендаций
— монотерапия голубым светом;
— комбинация эритромицина и третиноина;
— комбинация изотретиноина и эритромицина;
— цинк перорально;
— при распространенных поражениях – комбинация системных антибактериальных препаратов с бензоила пероксидом или адапаленом.
Не рекомендуются
— монотерапия антибактериальными препаратами для наружного применения;
— облучение ультрафиолетовыми лучами;
— комбинация эритромицина и цинка;
— системная терапия антиандрогенными препаратами, антибактериальными препаратами и/или изотретиноином.

Открытые рекомендации
Отсутствуют доказательства эффективности красного света, лазеров, фотодинамической терапии.

Рекомендации по лечению папулопустулезных акне тяжелой степени тяжести / узловатых акне средней степени тяжести
Высокая степень рекомендаций
— монотерапия изотретиноином.
Средняя степень рекомендаций
— системные антибактериальные препараты с комбинацией адапален + бензоила пероксид или с азелаиновой кислотой.
Низкая степень рекомендаций
— антиандрогенные препараты в комбинации с системными антибактериальными препаратами;
— системные антибактериальные препараты в комбинации с бензоила пероксидом.
Не рекомендуются
— наружная монотерапия;
— монотерапия системными антибактериальными препаратами;
— монотерапия антиандрогенными препаратами;
— видимый свет;
— облучение ультрафиолетовыми лучами.
Открытые рекомендации
— лазеротерапия;
— фотодинамическая терапия эффективна при этой форме акне, однако стандартные режимы терапии не разработаны.

Рекомендации по лечению узловатых/конглобатных акне
Высокий уровень рекомендаций
— монотерапия изотретиноином.
Средний уровень рекомендаций
— системные антибактериальные препараты с азелаиновой кислотой.
Низкий уровень рекомендаций
— антиандрогенные препараты + системные антибактериальные препараты;
— системные антибактериальные препараты + адапален, бензоила пероксид или комбинация адапален + бензоила пероксид.
Не рекомендуются
— наружная монотерапия;
— монотерапия системными антибактериальными препаратами;
— монотерапия антиандрогенными препаратами;
— облучение ультрафиолетовыми лучами;
— монотерапия видимым светом.
Открытые рекомендации
— лазеротерапия;
— фотодинамическая терапия эффективна при этой форме акне, однако стандартные режимы терапии не разработаны.

Для лечения акне у взрослых женщин в качестве базисной терапии рекомендованы ретиноиды (комедональные и воспалительные акне легкой и средней степени тяжести).
Азелаиновая кислота (20% крем или 15% мазь) рекомендована как препарат первой линии для монотерапии воспалительных акне легкой степени тяжести и второй линии – при комедональных акне.
Бензоила пероксид показан при акне легкой и средней степени тяжести, комбинированные препараты (адапален+БПО) показаны при среднетяжелом и тяжелом течении воспалительных акне.
При поствоспалительной гиперпигментации – к препаратам первой линии относятся азелаиновая кислота (15% или 20%) или ретиноиды или комбинация ретиноидов и бензоила пероксида. Алгоритмы ведения взрослых женщин с акне представлены в таблице 1. Следует подчеркнуть, что эффективность косметических процедур, указанных в таблице, подкреплена лишь единичными исследованиями (C-D) [12].

Таблица 1. Алгоритм лечения акне у взрослых женщин.

2-я линия – азелаиновая кислота или БПОМонотерапия:
Азелаиновая кислота/
БПО/
Топические ретиноидыКомбинирован-ные препараты
Топические реиноиды + азелаиновая кислота
Антиандрогены / КОК1-я линия: Системный изотретиноин

2-я линия: Гормональная терапия или системные антибактериальные препараты + БПОСистемная терапия:
Системный изотретиноин
Спиронолактон (50-150 мг/сут) самостоятельно или в комбинации с КОК или системными антибактериальными препаратами
КОК самостоятельно или в комбинации с системными антиандрогенами или изотретинои-ном
Системные антибактериа-льные препараты
Наружная терапия:
Kомбинированные препараты адапален+БПО

Поддерживающая терапия
Поддерживающая терапия при акне представляет собой использование соответствующих лекарственных препаратов в интермиттирующем режиме, позволяющем контролировать появление невоспалительных и воспалительных акне [67].
После окончания основного курса лечения и достижения клинического эффекта показана поддерживающая терапия сроком до 12 месяцев. Препаратом выбора для поддерживающей терапии является адапален, альтернативным препаратом – азелаиновая кислота.
С целью минимизации антибиотикорезистентности не рекомендуется в качестве поддерживающей терапии применять топические антибактериальные препараты. Если требуется антимикробная терапия, то оптимально применять комбинацию адапалена и бензоила пероксида.

Особые ситуации
Пациентки, планирующие беременность.
1. Наружная монотерапия азелаиновой кислотой (15% или 20%) или бензоила пероксидом (2,5–5%).
2. Комбинация эритромицина с препаратами цинка и бензоила пероксидом (максимум 5%).
3. При тяжелых воспалительных формах акне рекомендована комбинация бензоила пероксида с клиндамицином наружно.
4. При тяжелых формах акне во время беременности могут применяться системный эритромицин или клиндамицин (после тщательной оценки соотношения пользы и риска).

Беременность и лактация.
Контролируемых исследований у беременных женщин не проводилось, однако в течение двух десятилетий клинического опыта местного применения азелаиновой кислоты (15% и 20%) побочных действий препарата не отмечалось.
При тяжелых формах акне, а также у пациентов с резистентностью к местной терапии, после первого триместра беременности могут применяться системные глюкокортикоидные или антибактериальные препараты (эритромицин или клиндамицин).

Акне в детском возрасте.
При акне у новорожденных показан бережный уход за кожей, рекомендовано исключить контакт кожи с маслами. В тяжелых случаях показан 2,5% бензоила пероксид.
Для лечения акне детского возраста и преадолесцентных акне в качестве препаратов первой линии показаны [68–73]:
при акне легкой степени тяжести (комедоны и/или незначительное количество папул/пустул) – топические ретиноиды (адапален), бензоила пероксид, адапален + бензоила пероксид, комбинация адапален + бензоила пероксид+ топический антибактериальный препарат;
— при акне средней степени тяжести – адапален + бензоила пероксид, комбинация адапален + бензоила пероксид + топический антибактериальный препарат;
— при тяжелых акне – [адапален + бензоила пероксид] + системный антибактериальный препарат.
При отсутствии адекватного ответа на проводимое лечение показаны следующие препараты:
— при акне легкой степени тяжести (комедоны и/или незначительное количество папул/пустул) – добавление бензоила пероксида или топического ретиноида (адапален) (если не используются в комбинированной терапии), изменение концентрации или формы топического ретиноида, изменение топической комбинированной терапии;
— при акне средней степени тяжести – изменение концентрации или формы топического ретиноида, изменение топической комбинированной терапии, добавление системного антибактериального препарата, изотретиноин, оральные контрацептивы (для девочек);
— при тяжелых акне – замена системного антибактериального препарата, изотретиноин, оральные контрацептивы (для девочек).

Требования к результатам лечения
Оптимальным результатом проведенного лечения может считаться клиническое излечение (регресс ≥90% проявлений от исходного уровня) или клиническая ремиссия (регресс клинических проявлений на 75–90%).

Тактика при отсутствии эффекта от лечения
При отсутствии эффекта от лечения наружными ретиноидами, бензоила пероксида или азелаиновой кислотой при легком течении папулопустулезных акне показана терапия комбинированными препаратами (адапален+бензоила пероксид) или системная терапия антибактериальными препаратами в сочетании с адапаленом.
При отсутствии эффекта от антибактериальной терапии в сочетании с адапаленом, комбинацией адапалена с бензоила пероксидом или азелаиновой кислотой при среднетяжелых папулопустулезных/умеренных узловатых акне показан системный изотретиноин.

ПРОФИЛАКТИКА
Методов профилактики не существует.

Информация

Источники и литература

Информация

Персональный состав рабочей группы по подготовке федеральных клинических рекомендаций по профилю «Дерматовенерология», раздел «Акне»:
1. Самцов Алексей Викторович – заведующий кафедрой кожных и венерических болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, доктор медицинских наук, профессор, г. Санкт-Петербург.
2. Аравийская Елена Роальдовна – профессор кафедры дерматовенерологии с клиникой Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, доктор медицинских наук, г. Санкт-Петербург.

МЕТОДОЛОГИЯ

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:
поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:
доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кокрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:
· Консенсус экспертов;
· Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагается).

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций:

Методы, использованные для анализа доказательств:
· Обзоры опубликованных мета-анализов;
· Систематические обзоры с таблицами доказательств.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций:
Консенсус экспертов.

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций:

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points – GPPs):
Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

Экономический анализ:
Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Метод валидизации рекомендаций:
· Внешняя экспертная оценка;
· Внутренняя экспертная оценка.

Описание метода валидизации рекомендаций:
Настоящие рекомендации в предварительной версии рецензированы независимыми экспертами.
Комментарии, полученные от экспертов, систематизированы и обсуждены членами рабочей группы. Вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не были внесены, то зарегистрированы причины отказа от внесения изменений.

Консультация и экспертная оценка:
Предварительная версия была выставлена для обсуждения на сайте ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России для того, чтобы лица, не участвующие в разработке рекомендаций, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

Рабочая группа:
Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации повторно проанализированы членами рабочей группы.

Основные рекомендации:
Сила рекомендаций (A–D) приводится при изложении текста рекомендаций.

Источник