синдром де кервена код мкб

Теносиновит де Кервена

Теносиновит де Кервена – это болезненное воспаление сухожилий в области основания большого пальца кисти. В данный процесс вовлекаются сухожилия короткого разгибателя большого пальца и длинной мышцы, отводящей большой палец. Указанные мышцы расположены на дорсальной поверхности предплечья и переходят на латеральную сторону большого пальца через фиброзно-костный туннель, образованный шиловидным отростком лучевой кости и удерживателем разгибателей. Боль, которая является основной жалобой при данном заболевании, возникает при отведении большого пальца, хватательных движениях и ульнарной девиации кисти. Также могут присутствовать отек и уплотнение тканей.

Клинически значимая анатомия

Короткий разгибатель большого пальца кисти

Длинная мышца, отводящая большой палец кисти

Этиология

Эпидемиология

По некоторым оценкам, распространенность теносиновита де Кервена среди мужчин составляет 0,5% и 1,3% среди женщин. Пик заболеваемости приходится на возраст 40-50 лет.

Чаще заболевание встречается у лиц, у которых ранее диагностировали медиальный или латеральный эпикондилит.

Двустороннее поражение обычно наблюдается у молодых мам. Причем случаи спонтанного выздоровления у них тем чаще, чем меньше они начинают носить ребенка.

Исследования показывают, что частота заболевания в определенный момент времени при боли в запястье и положительном тесте Финкельштейна составляет 8%.

Клиническая картина

Основной жалобой пациентов является боль в запястье со стороны лучевой кости, которая отдает в предплечье при попытке что-то схватить большим пальцем или разогнуть его. Боль описывается как «постоянно ноющая, жгучая, дергающая». Часто боль усугубляется при выполнении хватательных, сжимающих или скручивающих движений. При обследовании могут быть обнаружены отек в области анатомической табакерки, чувствительность в области шиловидного отростка лучевой кости, сниженный объем движений в первом пястно-запястном суставе, пальпируемое утолщение первого дорсального компартмента, крепитация сухожилий. Среди других симптомов – слабость и парестезия кисти. Указанные симптомы проявляются при положительном диагностическом тесте Финкельштейна.

Обследование

Осмотр

Обследование пациента с признаками и симптомами теносиновита де Кервена должно начинаться с тщательного сбора анамнеза, за которым следует физикальный осмотр.

Сбор анамнеза

Физикальный осмотр

Основные жизненные показатели

В положении сидя

Неврологический осмотр

При наличии таких симптомов как онемение и покалывание, а также при возникновении боли, необходимо провести неврологический осмотр и проверить, не связаны ли симптомы с патологией в шейном отделе позвоночника. Важно определить, вовлечена ли в процесс ЦНС, снижена ли чувствительность кожи в основании большого пальца и указательного пальца (эта область иннервируется поверхностным ветвями лучевого нерва). Обратите внимание на такой симптом как слабость кисти и установите, чем она обусловлена – болью или неврологической проблемой.

Дерматомы (C4- T1)

Пальпация

При пальпации наиболее значимым будет являться обнаружение такого отклонения как болезненная чувствительность над основанием большого пальца и/или 1- го компартмента разгибателей запястья над шиловидным отростком лучевой кости. Также возможно пропальпировать утолщение синовиального влагалища. Очень важно исключить артрит или перелом ладьевидной кости: для этого необходимо провести пальпацию первого запястно-пястного сустава и установить, есть ли там болезненная чувствительность или деформация.

Амплитуда движений

Амплитуда движения также может быть использована как скрининговый инструмент, с помощью которого можно исключить поражение шейного отдела позвоночника, проксимальных суставов и анатомических структур. Фиксируйте все отклонения в объеме движения и имейте в виду, что при тестировании большого пальца может возникнуть щелкающий звук, а также ощущение, что его «заедает». Все это связано со сниженной мобильностью сухожилия.

Мышечные тесты с сопротивлением

При наличии боли закономерно снижается и сила. Отметьте максимальную силу, возможную в условиях отсутствия боли. Эти данные будут полезны для отслеживания прогресса пациента в процессе лечения.

Длина мышц

Обращайте внимание на признаки гипер/гипомобильности. Лечение будет назначаться исходя из нарушений функции. Имейте в виду, что области гипомобильности часто являются областью отраженной боли.

Сyставная мобильность

Специфические тесты

Неврологические тесты

Во время выполнения тестов будьте аккуратны с положением большого пальца.

Кровообращение

Дифференциальный диагноз

Лечение

Цель терапии при тендините де Кервена – снижение боли, вызванной раздражением и отеком.

Консервативное лечение

Цель нехирургического лечения – снижение боли и отека. На начальной стадии могут применяться:

Пациентам также может быть назначена иммобилизация на срок до 6 недель. Для этого используется бандаж на большой палец кисти. Было установлено, что при ношении ортеза улучшения наступали в 19% случаев. Однако при одновременном использовании НПВС этот показатель был еще выше и составлял 57%.

Ультразвуковое исследование, по некоторым оценкам, может положительно сказаться на результатах лечения. Кроме того, оно может выступать в роли диагностического инструмента. Инъекции, вводимые под контролем УЗИ, были более эффективны. Кроме того, отсутствовали побочные эффекты. Инъекции под контролем УЗИ, выполняемые в область короткого разгибателя большого пальца с септацией, более эффективны, нежели ручное введение.

Другим эффективным методом консервативного лечения является инъекция стероидов, но для установления всех ее преимуществ необходимо провести дополнительные исследования.

Хорошо зарекомендовало себя прямое введение небольшой дозы кортизона в оба сухожилия. При первичном заболевании эффективность такой меры составляет около 60-70%.

Точное положение иглы в каждом сухожилии должно подтверждаться визуально. Необходимо следить за движением иглы при сгибании первого пястно-запястного сустава, в результате чего пассивно двигается длинная мышца, отводящая большой палец кисти. После того, как лекарство введено в указанную мышцу, иглу помещают в небольшую синовиальную оболочку короткого разгибателя большого пальца. Подтверждение правильного нахождения иглы проводят с помощью пассивного сгибания пястно-фалангового сустава большого пальца.

Техника выполнения стероидных инъекций продемонстрирована на видео о лечении теносиновита де Кервена. Первая анестезия вводится внутрикожно, чтобы обеспечить точное и плавное введение стероидов в сухожилие. Тонкая игла без шприца помещается в синовиальную оболочку и перемещается по мере необходимости до тех пор, пока правильность ее положения не подтверждается пассивным движением первого пястно-запястного сустава (для длинной мышцы, отводящая большой палец кисти) и пястно-фалангового сустава большого пальца (для короткого разгибателя большого пальца).

Тонкая игла без прикрепленного шприца помещается и переставляется по мере необходимости до тех пор, пока ее положение в оболочке сухожилия не будет подтверждено пассивным движением в суставах. После того как игла установлена, к ней присоединяют шприц для инъекции стероидов.

Исследования серии случаев, а также клинические исследования обнаружили, что инъекции стероидов, обычно в комбинации с НПВС и ношением тутора, давали положительный эффект в 62-93% случаев.

Из-за того, что инъекции стероидов чаще всего сочетаются с другими терапевтическими вмешательства, довольно сложно оценить только их эффективность. Однако было установлено, что они снимают воспаление короткого разгибателя большого пальца и длинной мышцы, отводящей большой палец кисти.

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство встречается довольно редко и применяется обычно в случаях, когда консервативное лечение не помогает, и воспаление становится хроническим, негативно сказываясь на качестве жизни пациента. Цель операции – приоткрыть оболочку канала тыльной связки запястья, чтобы освободить место для раздраженных сухожилий. Это позволяет снять с них давление, после чего свободное скольжение сухожилий восстанавливается.

При эндоскопической операции улучшения наступают довольно быстро. Кроме того, при такой операции реже возникают неврологические осложнения. Эндоскопический релиз первого компартмента разгибателей запястья считается эффективной и безопасной мерой для пациентов, кому не помогло консервативное лечение. Краткосрочные клинические исследования показали, что резекция одной четвертой удерживателя разгибателей на дорсальной стороне запястья является безопасной операцией и не имеет серьезных осложнений.

В одном из исследований приводились положительные эффекты от реконструкции фасциального футляра при стенозирующем теносиновите де Кервена. Хирургическая техника заключалась в удлинении первого заднего футляра с помощью двух неполных параллельных надрезов, выполненных в противоположных направлениях. Данная техника позволяет не нарушать целостность футляра, кроме того, отсутствует необходимость наложения швов. По данным одного из исследований, плюсами такой техники являются относительная простота операции, восстановление нормальной анатомии и профилактика осложнений (рубцевания, спаечного процесса и смещения сухожилий). Результаты показали, что у 10 из 12 пациентов, которым была проведена операция на запястье, наблюдалось облегчение симптомов. Независимо от того, какой тип операции был избран, пациенту необходима пост-операционная терапия, чтобы восстановить объем движений и силу.

Считается, что продольный разрез лучше, чем поперечный, поскольку при этом возникает меньше осложнений. Пациенты, которым делали продольные разрезы, имели пять гипертрофических рубцов, некоторые из которых были болезненны (однако болезненность при поперечных разрезах была выше). Гипертрофические рубцы лечатся с помощью инъекций кортикостероидов. При проведении инъекций следует быть очень осторожным и не задеть нерв или кровеносный сосуд.

После операции запястье фиксируется в нейтральном положении с помощью шины, которую носят до снятия швов. Эта мера позволяет свести к минимуму риск возникновения передней сублюксации сухожилий. Вероятность полного восстановления после операции очень высока.

Оценка исходов

Физическая терапия

Друзья, 17 июля в Москве в рамках проекта #RehabTeam состоится семинар Анны Овсянниковой «Реабилитация кисти после перелома дистального отдела лучевой кости (перелом «луча в типичном месте»)». Узнать подробнее… Кроме того, 18 июля она проведет семинар «Реабилитация кисти после переломов пястных костей (перелом «боксера»)». Узнать подробнее…

Прикладывание льда/тепла

Тепло может помочь расслабить напряженные мышцы, а с помощью льда можно снизить воспаления футляра разгибателя.

Массаж

Массаж глубоких тканей в области возвышения большого пальца может также помочь расслабить напряженные мышцы, что приведет к снижению боли.

Стречинг

Расслабить зажатые мышцы возвышения большого пальца можно в том числе с помощью растяжки. Этому способствует экстензия и абдукция большого пальца.

Увеличение силы

Увеличение амплитуды движений

Как уже было сказано выше, растяжка может помочь увеличить объем движения. Прикладывание льда/тепла помогает расслабить зажатые мышцы, что также ведет к увеличению амплитуды.

Снижение отека

Следующие меры могут помочь снизить отек:

Занятия дома

Любые из перечисленных выше упражнений на растяжку или увеличение силы можно включить в домашнюю программу восстановления. Дома пациенты также могут использовать компрессы со льдом или прикладывать тепло. После прохождения обучения пациенты также могут выполнять дома самомассаж.

Пока что не было проведено ни одного высококачественного исследования, изучавшего эффекты консервативного лечения как самостоятельного вмешательства. В основном в литературе описываются эффекты от кортикостероидов и других инъекций по сравнению с плацебо. В исследованиях, в которых показывали, что инъекции лучше шинирования, долгосрочные результаты не изучались.

В кохрейновском обзоре говорится о том, что имеются доказательства «серебряного уровня» о том, что инъекции кортикостероидов превосходят шинирование в части облегчения боли. Авторы, однако, признают, что «доказательства основаны на краткосрочном, очень маленьком, контролируемом клиническом исследовании с низким методологическим качеством, в котором приняли участие только беременные и кормящие женщины».

Walker представил исследование случая, в котором изучалось использование мануальных техник у пациента с болью в запястье со стороны лучевой кости. Несмотря на то, что болезнь де Кервена была сразу же исключена, в докладе предлагалось поддержать подход с использованием мануальных техник. В частности, для облегчения боли и дисфункции при болях в запястье со стороны лучевой кости, радио-карпальном, межкарпальном и первом пястно-запястным суставом.

Ashurst описал случай, в котором пациенту с диагностированной болезнью де Кервена были назначены оральные противовоспалительные препараты, ношение ортеза и относительный покой. Пациент носил ортез ночью и получил указания как можно меньше переписываться по смс (набор сообщений всегда предшествовал появлению боли). Данный случай говорит в поддержку назначения относительного покоя, при котором пациент избегает ухудшающих состояние движений, но при этом остается активным.

Viikari-Juntura представил литературный обзор и обнаружил, что ношение ортеза является важнейшим компонентом лечения тенозиновита. Было установлено, что использование ортеза, позволяющего выполнять некоторые движения, было предпочтительнее, чем полная иммобилизация большого пальца. Отдых от работы, по данным обзора, не является ни необходимым, ни желательным. Также было обнаружено, что тепло, массаж, электротерапия не были эффективны в части улучшения физических возможностей пациента.

Заключение

Эффективное лечение теносиновита де Кервена базируется на индивидуальном подходе к пациенту, обусловленном его состоянием. Ношение ортеза следует начать как можно раньше, в острую фазу заболевания, это предотвратит ухудшение состояния тканей, а также позволит пациенту осуществлять деятельность, необходимую для самообслуживания и занятости. Пациент должен быть проинформирован о сроках заживления тканей, а также о том, почему важно избегать действий, которые усугубляют симптомы заболевания. После того, как симптомы ослабнут до такой степени, что необходимость в ортезе пропадет, терапевту следует провести тщательное обследование и оценку пациента. Врач должен определить остаточные эффекты от иммобилизации. Если обнаружится снижение объема движения, то оправданным будет выполнение мобилизаций лучезапястного, ладьевидно-полулунного и первого запястно-пястного суставов. По мере приближения к выписке важно провести беседу с пациентом и объяснить, почему для него будет важно избегать повторяющихся движений. Следует объяснить пациенту, что такие движения будут усугублять симптомы, а также могут привести к рецидиву заболевания.

Источник

Синдром де кервена код мкб

Отделение сосудистой хирургии ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского»

ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России, Нижний Новгород, Россия

ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова», Санкт-Петербург, Россия, ГБУЗ «Елизаветинская больница», Санкт-Петербург, Россия.

Болезнь де Кервена (этиология, патогенез, диагностика и лечение). Часть I

Журнал: Вестник травматологии и ортопедии им Н.Н. Приорова. 2019;(3): 54-62

Новиков А. В., Щедрина М. А., Петров С. В. Болезнь де Кервена (этиология, патогенез, диагностика и лечение). Часть I. Вестник травматологии и ортопедии им Н.Н. Приорова. 2019;(3):54-62. https://doi.org/10.17116/vto201903154

Отделение сосудистой хирургии ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского»

Болезнь де Кервена, несмотря на невысокую распространенность, сопровождается болевым синдромом, нарушением функции и снижением силы кисти. Это приводит к существенному снижению качества жизни пациента, нарушению его трудовой и повседневной деятельности. Пациенты с болезнью де Кервена, составляют значительную часть обращающихся к ортопедам, хирургам, врачам-реабилитологам. Однако индивидуальные особенности строения первого тыльного канала каждого человека, сформировавшиеся в процессе филогенеза, отсутствие данных о точной причине заболевания обусловливают сложности диагностики и лечения болезни. В первой части лекции, посвященной болезни де Кервена, обобщены современные данные литературы, касающиеся особенностей анатомического строения первого тыльного канала, этиологии и патогенеза заболевания. Здесь же представлены описание клинической картины болезни де Кервена, тесты и инструментальные методы диагностики, алгоритм обследования пациента с этой патологией.

Отделение сосудистой хирургии ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского»

ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России, Нижний Новгород, Россия

ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова», Санкт-Петербург, Россия, ГБУЗ «Елизаветинская больница», Санкт-Петербург, Россия.

Болезнь де Кервена — воспалительное заболевание сухожилий длинной отводящей мышцы I пальца (m. abductor pollicis longus) и его короткого разгибателя (m. extensor pollicis brevis), характеризующееся сужением просвета первого тыльного костно-фиброзного канала, в котором они проходят.

Заболевание впервые было описано в 1895 г. швейцарским хирургом Фрицем де Кервеном как профессиональная болезнь прачек [1]. В своей работе «Ueber eine form von chronischer tendovaginitis» он представил данные о 5 пациентах с этой патологией. Следует отметить, что аналогичное описание болезни встречается в классическом учебнике анатомии, изданном в 1893 г., автором которого был Генри Грей. Однако работа де Кервена осталась незамеченной и описанное им заболевание впоследствии «открывалось» заново. Так, в 1903 г. C. Marion в статье «Частая, еще не признанная болезнь — синовит влагалища длинной отводящей мышцы большого пальца» на основании нескольких наблюдений над больными, страдавшими болями в области шиловидного отростка лучевой кости, описывает ту же болезнь, что и де Кервен [29].

Из отечественных ученых, занимавшихся проблемой болезни де Кервена, следует отметить А.Я. Шнее, В.П. Горбунова, М.А. Элькина, И.Я. Слонима, В.К. Селютина.

Монография В.П. Горбунова «Стенозирующие лигаментиты тыльной связки запястья и кольцевидных связок пальцев» и неоднократно переиздававшаяся монография М.А. Элькина «Профессиональные хирургические болезни рук», где один из разделов посвящен стенозирующим лигаментитам тыльной связки запястья, стали классическими трудами, посвященными этой проблеме.

В настоящее время в литературе, интернет-ресурсах встречается множество синонимов болезни де Кервена: теносиновит шиловидного отростка лучевой кости, синдром де Кервена, стенозирующий теносиновит де Кервена, стенозирующий тендовагинит де Кервена, стенозирующий лигаментит тыльной связки запястья, запястье матери, детское запястье, материнский палец, палец геймера, синдром прачки, «Washer Woman’s Sprain», «Washer Woman’s syndrome», Gamer’s Thumb, «cмартфонный палец». В МКБ-10 (шифр M65.4) болезнь зафиксирована как «теносиновит шиловидного отростка лучевой кости (синдром де Кервена)».

Среди трудоспособного населения распространенность болезни де Кервена составляет 2,8 случая на 1000 у женщин и 0,6 — у мужчин. На долю этой патологии у мужчин приходится 0,5%, а у женщин — 1,0% всех мышечно-скелетных заболеваний верхней конечности [2].

По данным Е.В. Усольцевой и К.И. Машкара [3], больные, страдающие стенозирующими процессами фиброзных каналов, составляют самую большую группу (36,2%) среди заболеваний «вспомогательных соединительных приборов сухожилий кисти», из которых 12% приходится на долю болезни де Кервена.

Среди всех стенозирующих теносиновитов в тыльной зоне кистевого сустава эта патология встречается в 80–85% случаев или в 7–8 раз чаще других локализаций канальных синдромов [4].

На долю больных, страдающих болезнью де Кервена, приходится до 40% всех посещений к ортопедам, хирургам, врачам-реабилитологам. Установлено, что болезнь де Кервена диагностируется примерно у 1% больных, обратившихся к врачам восстановительной медицины с жалобами на проблемы с шеей или рукой.

Заболевание чаще возникает на доминантной руке в возрасте 30–55 лет, причем у женщин теносиновит де Кервена встречается в 8–10 раз чаще, чем у мужчин. У большинства женщин патология развивается в период беременности или в первые месяцы после родов, что связывают с резким увеличением домашней нагрузки [5]. Эта болезнь часто наблюдается у бабушек, которые «весьма старательно» помогают матерям с новорожденными. Нередко начало заболевания у женщин совпадает с началом климактерического периода.

Корреляции между частотой заболевания и расовой принадлежностью не обнаружено.

Заболевание сопровождается болевым синдромом, иногда достаточно выраженным, нарушением функции и снижением силы кисти, в том числе и щипкового захвата [6]. Такие проявления приводят к существенному ухудшению качества жизни пациента, нарушению его трудовой и повседневной деятельности, заставляя его рано или поздно обращаться за медицинской помощью.

Индивидуальные особенности строения первого тыльного канала, сформировавшиеся в процессе филогенеза, обусловливают сложности патогенеза, диагностики и лечения болезни де Кервена.

I. Особенности анатомии первого тыльного костно-фиброзного канала

В первом тыльном костно-фиброзном канале проходят сухожилия длинной отводящей мышцы I пальца (m. abductor pollicis longus) и его короткого разгибателя (m. extensor pollicis brevis). Сухожилия лежат в желобке на тыльно-боковой поверхности лучевой кости, проходят над выпуклостью ее шиловидного отростка, что обусловливает частые травмы (рис. 1). Рис. 1. Анатомическое строение первого тыльного костно-фиброзного канала (по [8]).

Короткий разгибатель I пальца (m. extensor pollicis brevis) начинается от межкостной перегородки предплечья и середины тыльной поверхности лучевой кости. Он прикрепляется в 75% случаев к основанию тыльной поверхности проксимальной фаланги или к обеим фалангам большого пальца кисти. Редко — к первой пястной кости. М. extensor pollicis brevis является филогенетически относительно молодой мышцей, в 2% случаев она может совсем отсутствовать или быть двойной [7].

Функция m. extensor pollicis brevis — лучевое отведение кисти, разгибание I пальца, мышца иннервируется лучевым нервом, кровоснабжается a. interossea posterior.

Длинная отводящая мышца I пальца (m. abductor pollicis longus) берет начало от тыльной поверхности лучевой и локтевой костей и от межкостной перегородки предплечья, направляясь косо вниз, огибает своим сухожилием лучевую кость и прикрепляется к основанию I пястной кости. Только в 16% случаев эта мышца имеет одно сухожилие, более чем в 80% случаев их два или более [7].

В тех случаях, когда сухожилие m. abductor pollicis longus разделено на несколько пучков, один из них прикрепляется у основания I пястной кости, а другие могут крепиться к большой многогранной кости, кости-трапеции, вплетаться в ладонную связку запястья, фасцию тенара, abductor pollicis brevis или opponens pollicis.

Функция m. abductor pollicis longus — лучевое отведение кисти и I пальца, мышца иннервируется лучевым нервом, кровоснабжается a. interossea posterior.

Между сухожилиями m. abductor pollicis longus и m. extensor pollicis brevis, с одной стороны, и m. extensor pollicis longus — с другой располагается промежуток, называемый «анатомической табакеркой». Снаружи «табакерка» прикрыта собственной фасцией, а дном ее являются ладьевидная кость и капсула лучезапястного сустава с ее связками. «Анатомическая табакерка» отчетливо контурируется при отведении разогнутого I пальца (рис. 2). Рис. 2. «Анатомическая табакерка». В пределах «табакерки» проходят лучевые артерия, вены и начинающаяся от лучевой артерии a. ramus carpeus dorsalis.

Над тыльной связкой запястья проходят веточки поверхностной ветви лучевого нерва. На тыл предплечья эта ветвь выходит из-под сухожилия m. brachioradialis на границе нижней и средней трети предплечья примерно в 8,31 см проксимальнее шиловидного отростка лучевой кости. Далее она идет на кисть, располагаясь на расстоянии в лучевую сторону в среднем 1,49 см от шиловидного отростка [9]. В области связки нерв делится, как правило, на четыре конечные веточки. Основная веточка, идущая к тыльной поверхности первого пальца, проходит на 50±13 мм (min — 26 мм, max — 72 мм) проксимальнее шиловидного отростка [10] (рис. 3). Рис. 3. Конечные веточки поверхностной ветви лучевого нерва (по [8]).

Расположение этих ветвей необходимо учитывать при выполнении хирургического вмешательства во избежание их ранения.

Многие авторы отмечают значительную вариабельность анатомии в области первого тыльного канала при болезни де Кервена. Варианты его строения обусловлены тем, что очень часто внутри основного канала находится дополнительный канал, следовательно, сухожилие длинной мышцы, отводящей большой палец, может быть представлено не одним, а несколькими добавочными сухожилиями. Стеноз может быть как основного, так и дополнительного канала.

Отдельный канал для сухожилия m. extensor pollicis brevis имеют около 80% пациентов — это врожденная анатомическая особенность человека, которая в равной степени встречается как у мужчин, так и у женщин [11].

T. Kulthanan и B. Chareonwat [12] отмечают в 89% случаев наличие дополнительных стволов у сухожилия, отводящего большой палец, удвоение короткого разгибателя I пальца — в 2%, наличие перегородки — в 37% случаев.

М.А. Элькин [13] выделяет 4 варианта строения I тыльного костно-фиброзного канала:

1. Сухожилия длинной отводящей I палец мышцы и его короткого разгибателя могут занимать отдельные костно-фиброзные каналы.

2. Сухожилия длинной отводящей I палец мышцы и его короткого разгибателя могут находиться в общем для них костно-фиброзном канале.

3. Кроме сухожилий разгибателя и отводящей мышцы, в первом канале находится добавочное сухожилие, не имеющее отдельного канала.

4. Добавочное сухожилие (одно или несколько) находится в отдельном костно-фиброзном канале, который обычно расположен дорсально по отношению к главному костно-фиброзному каналу.

Согласно автору, в соответствии с вариантами строения первого канала и проходящих через него сухожилий стеноз может происходить в следующих видах:

— стеноз сухожилий длинной отводящей I палец мышцы и его короткого разгибателя при совместном их прохождении через первый канал;

— стеноз этих же сухожилий и добавочного при их совместном прохождении через первый канал;

— стеноз добавочного сухожилия, имеющего обособленный канал;

— изолированный стеноз сухожилия короткого разгибателя или длинной отводящей мышцы, имеющих свои обособленные каналы;

— стеноз сухожилия длинной отводящей мышцы с добавочным сухожилием или короткого разгибателя с добавочным сухожилием;

— стеноз сухожилий длинной отводящей мышцы и короткого разгибателя, залегающих в одном канале, и добавочного сухожилия, имеющего собственный канал.

Особенности строения первого канала запястья и проходящих в нем сухожилий имеют большое практическое значение. Успех хирургического вмешательства зависит от того, насколько полно устранены препятствия к свободному скольжению сухожилий. Во время операции можно ошибочно принять добавочное сухожилие длинного разгибателя большого пальца за сухожилие короткого разгибателя. В то время как на самом деле сухожилие короткого разгибателя большого пальца зачастую находится в дополнительном стенозированном канале. Рассечение только стенки основного канала без рассечения стенки дополнительного стенозированного канала может не привести к полному излечению больного.

II. Этиопатогенез болезни де Кервена

Несмотря на пристальное многолетнее внимание многих специалистов к данной патологии, причины ее возникновения остаются до конца не ясными. Некоторые авторы первопричиной заболевания считают особенности анатомического строения сухожилий, в частности наличие в некоторых случаях 2–3 дополнительных сухожилий, исходящих из брюшка m. abductor pollicis longus, которые прикрепляются в различных местах [12, 14–16].

А.И. Ашкенази [4] подчеркивает роль конституциональных факторов в развитии патологии: часто больные невысокого роста, приземистые и коренастые.

Есть предположение, что причиной заболевания может быть острая травма запястья или I пальца, последствия перелома лучевой кости в типичном месте, хотя убедительных доказательств этому не найдено [17, 18].

Болезнь де Кервена нередко возникает у больных ревматоидным артритом. Заболевание может наблюдаться во второй половине жизни и у больных с синдромом гипермобильности. Наблюдали случаи болезни де Кервена у пациентов с лимфедемой верхних конечностей на фоне рака молочной железы [19].

Зачастую болезнь де Кервена развивается у молодых мам, которые часто поднимают ребенка за подмышки — большой палец при этом отклоняется и находится в сильном напряжении; описан случай двустороннего поражения кистей у молодой мамы [20]. У женщин старшего возраста аналогичное явление называется «лигаментит бабушек». Они выполняют те же движения, когда играют с внуками и ухаживают за ними.

Считается, что возникновение заболевания у женщин в климактерическом периоде обусловлено гормональной перестройкой в организме, которая влияет на состояние соединительной ткани. Снижение ингибирующего действия половых гормонов на секрецию соматотропного гормона гипофиза приводит к его избыточному выделению и, как следствие, набуханию мягких тканей внутри канала. В эти периоды жизни болезнь де Кервена часто наблюдается с двух сторон, однако с разной степенью выраженности.

Все же большинство авторов связывают возникновение заболевания с хронической микротравматизацией кисти и запястья, возникающей из-за монотонных повторяющихся движений, или длительной статической нагрузкой на кисть [21–24]. Доказано, что риск развития тендинитов запястья в 29 раз выше у работников с такими условиями труда [25]. Особенно он велик там, где работа связана с необходимостью постоянного сгибания-разгибания запястья, выполнения закручивающих движений [26]. Недаром Генри Грей назвал эту патологию «болезнь прачек», у которых она возникала из-за постоянного скручивания белья при его выжимании.

Заболевание становится все более распространенным у работников мясной промышленности, автомобилестроения. Болезнь де Кервена часто встречается у секретарей, рабочих сборочных линий, каменщиков, специалистов, использующих ножницы (садовники, портные). Этой патологией страдают пианисты, вязальщицы, рыбаки.

Среди спортсменов болезнь де Кервена может возникнуть у лыжников, теннисистов, игроков в гольф, метателей молота. Доказано, что у волейболистов вероятность развития заболевания прямо пропорциональна длительности тренировок и спортивному стажу [27].

Длительное пользование игровыми приставками, смартфонами (набор текста, отправка SMS-сообщений) также может служить причиной заболевания. Однако анализ литературных источников, проведенный по базам данных Ovid MedLine, EMBASE и Cochrane Library, не выявил достаточных научных публикаций, чтобы подтвердить причинно-следственную связь между возникновением болезни де Кервена и факторами профессионального риска [17].

Все это лишний раз подтверждает то, что истинная причина возникновения теносиновита де Кервена неизвестна и в большинстве случаев приходится говорить об идиопатической причине заболевания. Факторы внешней среды, травма, и т. д. служат лишь пусковыми механизмами для развития патологического процесса, патогенез которого также до конца не ясен.

При осуществлении различных захватов с участием большого пальца первый костно-фиброзный канал действует, по сути, как блок, направляя сухожилия m. abductor pollicis longus и m. extensor pollicis brevis к фалангам пальца. В норме эти сухожилия плавно и гладко скользят в сухожильном влагалище, где находится синовиальная жидкость. Длительная, повторяющаяся нагрузка на I палец или постоянные монотонные движения в виде сгибания-разгибания, отведения пальца вызывают высокие перепады внутриканального давления.

У некоторых лиц такая перегрузка связки ведет к негативным последствиям — развитию в ней патологических макроскопических изменений в виде ее гипертрофии. Микроскопически определяются дегенерация, образование кист и плазмоклеточная инфильтрация. Возрастает количество хондроцитов и экстрацеллюлярного матрикса, наблюдается пролиферация коллагена II типа. Развивается фиброзно-хрящевая метаплазия связки в качестве адаптации к длительным или повторяющимся нагрузкам на кисть.

Уменьшение просвета канала приводит к усилению трения сухожилий, проходящих в нем, о его внутреннюю стенку. Хроническую травматизацию сухожилия при его движении через суженый канал можно сравнить с истиранием нити, многократно проходящей через игольное ушко.

В результате постоянного раздражения сухожильных влагалищ m. abductor pollicis longus и m. extensor pollicis brevis возникают их отек и воспалительные явления, которые особенно часто локализуются в области шиловидного отростка лучевой кости. Тем не менее проведенные гистологические исследования показали отсутствие признаков воспаления в сухожильной ткани. Имели место лишь дегенеративные изменения, утолщение сухожильных влагалищ, связанные с накоплением мукополисахаридов [28]. По этой причине авторы считают термин «стенозирующий теновагинит» неверным, поскольку патология является результатом дегенеративных, а не воспалительных изменений.

Таким образом, в основе патогенеза болезни де Кервена лежит конфликт между сухожилиями, проходящими в первом канале, и тыльной связкой запястья. При этом происходит формирование порочного круга — механическое взаимораздражение этих структур приводит к увеличению отека, еще сильнее препятствующего движению сухожилий (рис. 4). Рис. 4. Упрощенная схема патогенеза болезни де Кервена.

III. Клиника и диагностика болезни де Кервена

Постановка диагноза, как правило, не вызывает особых затруднений и основана на данных анамнеза и результатах клинического обследования. При сборе анамнеза следует обращать внимание на особенности труда пациента — наличие монотонных, повторяющихся движений с вовлечением в трудовые операции кисти и I пальца. Возможно и выполнение больным специфических движений кисти, спровоцировавших симптомы (длительная работа на компьютере, вязание, игра в теннис, бадминтон). Некоторые пациенты указывают на наличие в анамнезе травмы кисти. Учет эргономических и провоцирующих факторов позволяет правильно поставить диагноз и в последующем дать соответствующие рекомендации.

Начало заболевания, как правило, постепенное. Типичной жалобой является появление приступообразной боли, усиливающейся при движениях пораженной кистью, особенно при сжатии пальцев и выполнении закручивающихся движений. Пациент может сообщить о постепенном усилении боли в последние недели или месяцы, но зачастую она может возникать неожиданно. Интенсивность боли варьирует, может быть очень выраженной, заставляющей пациента просыпаться по ночам. Типична локализация боли — по лучевому краю запястья на 1,5–2,0 см ниже основания I пальца («анатомическая табакерка»), в первом тыльном костно-фиброзном канале, области шиловидного отростка лучевой кости. При прогрессировании процесса боль может иррадиировать в I палец, предплечье, плечо. Из-за боли нарушается функция кисти: снижается ее сила, становится практически невозможным выполнение силовых и щипкового захватов, отведение кисти в локтевую сторону. Пациент испытывает трудности при открывании дверей, повороте ключа, осуществлении цилиндрического захвата. Боль может быть такой силы, что делает кисть вообще бесполезной.

В области первого тыльного канала иногда могут наблюдаться небольшой отек и покраснение. Феномен «щелканья» при этом заболевании встречается очень редко, однако при пальпации области первого тыльного канала определяются болезненность, маленькие узелки и утолщенные сухожилия разгибателей I пальца, иногда ощущается «скрип» сухожилий. В запущенных случаях дистальная фаланга I пальца может блокироваться в положении сгибания.

Для уточнения диагноза используют провокационные тесты: активные и пассивные круговые движения I пальцем и тест Финкельштейна, который является специфическим для данного заболевания. В основе теста лежит пассивное натяжение сухожилий разгибателей I пальца. Техника выполнения теста (рис. 5): Рис. 5. Техника выполнения теста Финкельштейна. пациент приводит I палец к ладони, сгибая его в дистальном и пястно-фаланговом суставах. Другие пальцы сжимаются в кулак, обхватывая при этом I палец. После этого врач производит пассивное отведение запястья в локтевую сторону (по направлению к мизинцу). Усиление болей у основания I пальца и по лучевому краю запястья подтверждает диагноз. Результаты теста сравнивают с контралатеральной рукой. Этот признак дифференцирует заболевание от ризартроза.

М.А. Элькин и А.Д. Ли [29] для диагностики болезни де Кервена предложили определять симптом «пальцевой пробы». Эта проба заключается в том, что на здоровой руке одинаково свободно и безболезненно сводятся кончики I пальца и остальных четырех пальцев. При стенозе I канала больному удается свободно и безболезненно свести кончики I–II и I–III пальцев, а сближение кончиков I–IV и особенно I–V пальцев всегда вызывает боль в области шиловидного отростка лучевой кости, причем многие больные так и не могут сблизить кончики I–V пальцев.

Лабораторные исследования не подтверждают диагноз болезни, хотя у некоторых пациентов могут быть положительными серологические тесты, характерные для ревматоидного артрита.

Ультрасонография, позволяющая визуализировать само сухожилие и окружающие его ткани, способна подтвердить клинический диагноз болезни де Кервена. При ультразвуковом обследовании определяется утолщение пораженного сухожилия с его гиперваскуляризацией, утолщение влагалища и изменения эхогенности; сниженное скольжение сухожилий вследствие волокнистых спаек и сжатия влагалищем.

Информативным для диагностики этой патологии является и магнитно-резонансная томография. С помощью этого метода можно увидеть наличие свободной жидкости вдоль утолщенных сухожилий m. abductor pollicis longus и m. extensor pollicis brevis, отек мягких тканей в непосредственной близости от лучевой кости.

Рентгенологическое исследование, как правило, не требуется и выполняется в том случае, когда имеется предположение о переломе, либо деформирующем артрозе суставов I пальца. Если, несмотря на отрицательную рентгенологическую картину, предположение о переломе или другой костной патологии, сохраняется, выполняют компьютерную томографию для уточнения диагноза. В других диагностических процедурах нет необходимости.

Несмотря на кажущуюся простоту диагностики теносиновита де Кервена, нужно помнить, что под маской этой болезни могут скрываться и другие патологии, требующие принципиально иной тактики лечения. Дифференциальный диагноз болезни де Кервена следует проводить с переломом ладьевидной кости, карпальной нестабильностью, болезнью Кинбека, деформирующим артрозом запястно-пястного сустава большого пальца, стилоидитом шиловидного отростка лучевой кости, теносиновитом лучевого разгибателя запястья, синдромом перекреста (intersection syndrome), нейропатией поверхностной ветви лучевого нерва (синдром Вартенберга). Под болезнь де Кервена может маскироваться радикулопатия корешка CVI. Основные диагностические критерии этих патологий представлены в таблице. Основные диагностические отличия некоторых патологий от болезни де Кервена Следует помнить, что причиной болей по лучевому краю кисти может быть тыльный ганглий запястья, а также ревматоидный артрит с поражением суставов кисти, однако при этом заболевании имеется типичная деформация пальцев и кисти. Описан случай, когда остеоид-остеома шиловидного отростка лучевой кости у 37-летнего мужчины проявляла себя как болезнь де Кервена [30]. Правильный диагноз был поставлен только после выполнения компьютерной томографии. Нарушения чувствительности I пальца, боли в области первого межпальцевого промежутка могут возникать при поражении срединного и лучевого нервов, синдроме карпального канала. Причиной боли по тыльно-боковой поверхности предплечья может быть эпикондилит, поэтому необходимо исследование точек прикрепления сухожилий в области латерального надмыщелка плечевой кости.

Общая схема обследования пациента с болезнью де Кервена представлена на рис. 6. Рис. 6. Общая схема обследования пациента с болезнью де Кервена.

Источник