склеродермия код мкб 10 у взрослых
Основные формы системной склеродермии: особенности клиники и диагностики
*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ
Читайте в новом номере
Системная склеродермия (ССД) (согласно МКБ–10 – прогрессирующий системный склероз, М34.0) – стадийно протекающее полиорганное заболевание с характерными вазоспастическими сосудистыми реакциями и прогрессирующей генерализованной васкулопатией с ишемическими нарушениями, при котором развиваются своеобразные аутоиммунные расстройства, сопровождающиеся активацией фиброзообразования с избыточным отложением коллагена и других компонентов экстрацеллюлярного матрикса в тканях. Два основных процесса характеризуют изменения во всех пораженных органах – развитие облитерирующей микроангиопатии и фиброз. Патологический маркер склеродермии – избыточное отложение экстрацеллюлярного матрикса в дерме, которая за счет этого становится утолщенной и плотной. На ранних стадиях болезни на границе ретикулярной дермы и подкожной клетчатки выявляется клеточная инфильтрация, в основном вокруг дермальных сосудов. Клетки инфильтрата содержат мононуклеары, преимущественно Т–лимфоциты. Характерно поражение сосудов – субинтимальная пролиферация с сужением просвета артерий и артериол, запустение капилляров. Отсутствуют истинные васкулиты, когда происходит воспалительная инфильтрация стенок сосудов. Нарушения микроциркуляции сопровождаются повышением проницаемости сосудов и выходом жидкой части плазмы в ткани. Постепенно развиваются атрофия придатков кожи, истончение эпидермиса, исчезновение сосочков и атрофия дермы.
Распространенность ССД у взрослых колеблется в пределах 15–75 случаев на 100 тыс. населения, заболеваемость – 0,45–1,9 на 100 тыс. населения в год. Заболевают преимущественно лица 30–50 лет, но начало заболевания возможно в любом возрасте. Доля детей в возрасте до 16 лет среди больных ССД составляет менее 3%, до 10 лет – менее 2%. Среди взрослых болезнь чаще встречается у женщин (в соотношении примерно 7:1). Преобладание женщин среди заболевших уменьшается с возрастом.
Клиническая картина включает широкий спектр проявлений и отличается полиморфизмом как в отношении симптоматики, так и тяжести и прогноза. Один из первых симптомов болезни – синдром Рейно (СР) – симметричный пароксизмальный спазм дигитальных артерий, артериол, вызванный холодом, эмоциональным стрессом. Синдром имеет две или три фазы, т.е. последовательные изменения окраски кожи: побеление, цианоз и покраснение. Эпизоды вазоспазма сопровождаются онемением, болью, бывают асимметричными и нередко ассоциируются с рецидивирующими ишемическими повреждениями кожи – дигитальными рубчиками или язвочками, реже – с сухими некрозами или даже гангреной.
Для поражения кожи также характерна стадийность. Один из ранних признаков, имеющих важное диагностическое значение, – плотный отек кожи и подлежащих тканей (рис. 1). Из–за отечности пальцев кисть плохо сжимается в кулак, особенно по утрам. Иногда в начале болезни развивается диффузная гиперпигментация. Прогрессирование болезни сопровождается индурацией кожи – увеличением ее плотности и уменьшением эластичности. Кожу с трудом можно собрать в складку, и она значительно толще, чем нормальная кожа. На стадии атрофии кожа приобретает цианотично–бурый цвет за счет гипер– и диспигментации, истончается, у нее появляется характерный блеск, она становится шершавой, сухой, исчезает волосяной покров. В мягких тканях могут появляться кальцинаты – небольших размеров подкожные и внутрикожные отложения солей кальция, которые могут вскрываться с выделением творожистой массы и образованием длительно незаживающих язв. К типичным проявлениям развернутой стадии болезни относят симптом «кисета», когда вокруг рта формируются радиальные складки (рис. 2). Поздними признаками болезни являются телангиэктазии – сгруппированные в пучок расширенные капилляры и венулы. Количество телеангиэктазий увеличивается со временем, они локализуются на лице, руках, в зоне декольте и др. (рис. 2).
При ССД часто поражается опорно–двигательный аппарат. Наряду с полиартралгиями может развиться полиартрит с выраженным синовитом (в дебюте – нередко по типу ревматоидного артрита (РА)), а также теносиновиты. С течением болезни экссудативный компонент воспаления уменьшается, упорные синовиты встречаются редко. При хроническом течении преобладают склерозирующие теносиновиты и поражение других периартикулярных тканей. Эти процессы, наряду с уплотнением кожи, приводят к формированию склеродактилии и сгибательных контрактур как мелких, так и крупных суставов (рис. 3). Типичен акроостеолиз – резорбция концевых отделов дистальных фаланг кистей вследствие длительной ишемии, которая проявляется уменьшением объема мягких тканей кончиков пальцев, укорочением и деформацией пальцев.
Частота вовлечения внутренних органов и его выраженность при ССД широко варьируют: поражаются органы пищеварения, сердце, легкие и почки. Так, гипотония пищевода встречается у 75–90% больных и проявляется изжогой, дисфагией. Часто появляются эрозии и язвы пищевода, являющиеся следствием гастроэзофагеального рефлюкса. Поражение тонкого и толстого кишечника сопровождается диареями и/или запорами. Иногда развивается синдром мальабсорбции, проявления которого усиливаются при избыточном росте патогенной флоры кишечника на фоне замедления пассажа пищевых масс. Несостоятельность сфинктеров прямой кишки проявляется недержанием кала.
Примерно у 80% больных уже в первые годы болезни начинается интерстициальное поражение легких, которое обычно имеет медленно прогрессирующее течение, эволюционирует в фиброз легочной ткани разной степени тяжести и наряду с прогрессирующей артериальной легочной гипертензией определяет основные причины смерти при ССД. Самым адекватным неинвазивным методом выявления фиброза легких при ССД является компьютерная томография высокого разрешения (КТВР), которая не только обнаруживает поражение паренхимы, но и позволяет детально оценить распространенность и выраженность фиброзирующего процесса, а также определить его стадию. Легочная гипертензия – повышение давления в легочной артерии выше 25 мм рт. ст. в покое – развивается у 5–10% больных и может быть «изолированной», т.е. обусловленной поражением артериального русла легких, либо является следствием тяжелого поражения паренхимы легких и/или левых отделов сердца.
Поражение почек проявляется в виде острой или хронической нефропатии. Острая нефропатия (склеродермический почечный криз) – висцеральное проявление характерной для болезни васкулопатии, встречается редко – у 2–5% больных, но сопровождается высокой летальностью (40–50%).
Для склеродермического поражения сердца наиболее характерно развитие фиброза с вовлечением обоих желудочков и характерным «пятнистым» (некоронарогенным) распределением очагов фиброза. Этот процесс во многих случаях протекает бессимптомно и выявляется инструментально (признаки ишемии миокарда до очагово–рубцовых изменений на ЭКГ, снижение сократительной способности, наличие зон гипо– и акинезии, расширение полостей сердца по ЭхоКГ и др.). Отмечена корреляция распространенности кожных изменений с выраженностью висцеральных проявлений, скоростью прогрессирования заболевания и прогноза.
При ССД описаны разнообразные нарушения иммунологического гомеостаза, в частности, аутоиммунные нарушения с образованием антиядерных антител. Антинуклеарный фактор (АНФ) выявляется практически у всех больных. Специфичными для ССД считают антицентромерные антитела (АЦА), антитела к топоизомеразе 1 (Scl–70) и к РНК полимеразе III. Все эти аутоантитела направлены на узкий спектр ядерных аутоантигенов – растворимых ядерных белков. Аутоантитела при ССД появляются уже на доклиническом этапе, до развернутой клинической картины болезни, когда у больного имеется только «изолированный» СР, и этот факт имеет важное диагностическое значение. Существенно, что каждый больной ССД обычно имеет только один тип аутоантител, не изменяющийся в процессе развития болезни. Каждое из аутоантител в отдельности обнаруживается у небольшой (1–30%) группы больных с определенной клинической картиной, характером течения ССД, прогнозом и имеет четкие генетические ассоциации, отражая субтип болезни.
ССД обладает большой клинико–патогенетической гетерогенностью. Разные формы ССД существенно отличаются механизмами развития патологических реакций, клиническими проявлениями и прогнозом. Общепринятой классификации ССД нет, в то же время классификации этой болезни в разных странах имеют много общего. Выделяют следующие основные клинические формы ССД: диффузную и лимитированную.
Склеродермия без склеродермы (поражение только висцеральных органов) – редкая форма болезни без поражения кожи, которая диагностируется примерно в 2% случаев.
Перекрестные формы – формы, при которых ССД сочетается с РА, системной красной волчанкой, воспалительными миопатиями и др. Наличие перекрестного синдрома (по терминологии англоязычных авторов – overlap–синдром) означает сочетание у больного двух и более нозологически самостоятельных заболеваний, удовлетворяющих существующим критериям их диагностики.
Более развернутая классификация ССД, предложенная проф. Н.Г. Гусевой, включает, кроме вышеупомянутых клинических форм, ювенильную ССД (начало болезни – до 16 лет). В отечественную классификацию CCД, в отличие от зарубежных, включены определение характера течения и темпов прогрессирования (острое быстропрогрессирующее, подострое умеренно прогрессирующее и хроническое медленно прогрессирующее), а также стадии болезни (начальная, генерализованная и поздняя, или терминальная). Конкретизация по клинической форме, варианту течения и стадии болезни важна для диагностики, выбора терапевтической программы и определения прогноза.
Клинические формы ССД имеют отличия в частоте и выраженности проявлений. Скорость прогрессирования висцеритов при разных клинических формах различна и определяет прогноз. Важно, что при ССД формирование висцеральной патологии и характер течения заболевания детерминируются на ранней стадии, длительность которой зависит от темпа прогрессирования болезни. Особенности дебюта позволяют прогнозировать форму и течение болезни еще до развития развернутого симптомокомплекса, что очень важно при определении стратегии терапии.
Наиболее часто встречаются диффузная и лимитированная формы ССД. Уже в дебюте имеются четкие различия между этими формами болезни. Так, диффузная форма имеет острое начало и быстропрогрессирующее течение. Часто вовлечение кожи начинается практически одновременно (в течение первого года) с СР или раньше. Обширное поражение кожи начинается с пальцев и распространяется по конечностям выше локтевых и коленных суставов, захватывая также кожу шеи, лица, зоны декольте, груди, живота и других отделов туловища. В дебюте часто возникают артрит, миозит, быстро формируются околосуставные контрактуры (рис. 3). При диффузной ССД полисиндромная картина заболевания, включая характерное уплотнение кожи и ее диффузную гиперпигментацию, СР, суставные проявления, формируется уже в первые 3–6 мес. болезни, у 2/3 больных наблюдаются такие общие симптомы, как лихорадка и значительная потеря веса. Активное формирование симптомокомплекса, включая висцериты, происходит быстро, и диагноз может быть установлен уже в первый год болезни. Для этой формы характерно наличие антител Scl–70. При капилляроскопии обнаруживают деструктивные изменения капилляров, геморрагии. Диффузная форма встречается у 1/3 больных ССД. Прогноз при диффузной форме хуже, чем при лимитированной, т.к. при этой форме болезни быстро – как правило, в первые 2–4 года поражаются жизненно важные органы: сердце, легкие, почки и желудочно–кишечный тракт. Пятилетняя выживаемость составляет 50–60%.
При лимитированной форме ССД начало болезни моносимптомное, проявляется длительным, нередко многолетним СР, а первые симптомы поражения кожи кистей, стоп и лица появляются в среднем через 5 лет с момента возникновения СР. В клинике преобладают сосудистые расстройства. Склеротическое поражение внутренних органов выражено умеренно. К вазоспастическим нарушениям постепенно присоединяются ишемические и трофические изменения на пальцах (рубчики и изъязвления, уменьшение объема мягких тканей дистальных фаланг, остеолиз) (рис. 4). Развернутая картина болезни формируется в среднем через 5 лет после появления первого симптома. На этой стадии появляются кальциноз мягких тканей, остеолиз ногтевых фаланг, нарастает количество телеангиэктазий, примерно в 6–10% случаев обнаруживают легочную артериальную гипертензию. При лимитированной форме выявляются преимущественно антицентромерные антитела (АЦА). При капилляроскопии характерной чертой является дилатация капилляров.
Лимитированная форма встречается у 2/3 больных ССД, имеет хроническое, медленно прогрессирующее и относительно доброкачественное течение. Пятилетняя выживаемость больных с этой формой ССД составляет 85–90%. К доброкачественному варианту лимитированной формы относят CREST–синдром (аббревиатура, состоящая из первых букв английских названий симптомов: кальциноза (Calcinosos), феномена Рейно (Raynaud`s syndrom), гипотонии пищевода (Esophagus), склеродактилии (Sclerodactily), телеангиэктазий (Teleangiectasia)). Как правило, при этом синдроме редко вовлекаются внутренние органы.
Ювенильная ССД – редкое заболевание детского возраста. Первичная заболеваемость составляет 0,05 на 100 тыс. населения. Среди взрослых больных частота ювенильной формы составляет предположительно 1,5–11,5%. ССД у детей чаще начинается в дошкольном и младшем школьном возрасте. В возрасте до 8 лет ССД встречается одинаково часто у мальчиков и у девочек, а среди детей старшего возраста преобладают девочки (3:1). Средний возраст заболевших – 9 лет. Спектр клинических проявлений болезни у детей сходен с таковым у взрослых, однако имеются определенные различия. Висцериты встречаются так же часто, как у взрослых, и определяют прогноз болезни. В России диффузное поражение кожи при ювенильной форме ССД встречается всего в 10–12% случаев, лимитированное – в 30–33%, и в целом эти формы не различаются так очевидно, как у взрослых. Часто кожный синдром представлен атипичными для ССД вариантами – очаговым или линейным поражением, гемиформами. Поражение внутренних органов и СР встречаются реже, чем у взрослых и клинически менее выражены. Если у взрослых СР – обязательный признак болезни, то при ювенильной форме он развивается в 75–78% случаев, может протекать стерто. Редко встречаются лихорадка, похудение и миозит, нехарактерны остеолиз и кальциноз мягких тканей. В то же время суставной синдром отмечается чаще, более выражен и сопровождается развитием стойких контрактур. Специфичные для ССД иммунологические маркеры (Scl–70 и АЦА) выявляют реже, АНФ встречается только у половины больных. Отличается ювенильная ССД и более доброкачественным течением – быстрое прогрессирование встречается всего в 5% случаев. У большинства больных отмечается медленное прогрессирование (43%) или болезнь не прогрессирует совсем (20%). Возможен регресс симптомов (15%) или формирование перекрестных (overlap) синдромов (17%).
Перекрестная форма ССД. Отечественная школа ревматологии расценивает перекрестную ССД как особую форму, при которой на проявления ССД «накладывается» другое заболевание с четкой нозологической очерченностью. Чаще всего ССД сочетается с РА и дермато–полимиозитом (ДМ/ПМ). У 70% больных с перекрестной формой признаки двух заболеваний отмечаются уже в первые 3 года болезни. Для перекрестной формы ССД характерны подострое (52%) и хроническое (42%) течение, преобладание лимитированного типа поражения кожи, редкое развитие дигитальных язв и некрозов, телеангиэктазий и остеолиза, менее тяжелое поражение внутренних органов. В то же время эта форма отличается высокой воспалительной активностью со значительными иммунологическими нарушениями. Показано и иммуногенетическое своеобразие этой формы болезни. Так, иммуногенетическое исследование аллелей HLA–DRB1 выявило ассоциации с HLA DRB1*03 у больных ССД–ПМ/ДМ и с HLA DRB1*01 – у больных ССД–РА.
Клинико–лабораторные и иммуногенетические особенности позволяют выделить ССД в сочетании с другими заболеваниями в особый субтип ССД. При длительном динамическом наблюдении выделяют два основных варианта течения и исхода перекрестной формы ССД: благоприятный (79% всех больных), включающий медленное прогрессирование (у 59% из них), стабилизацию процесса и ремиссию (20%), и неблагоприятный (21% больных), который характеризуется неуклонным прогрессированием (11%) и летальными исходами (10%), преимущественно в группе больных с ДМ/ПМ. К неблагоприятным факторам прогноза относят начало болезни после 40 лет, быстрое прогрессирование, генерализацию процесса и признаки ПМ в первый год заболевания, позднюю диагностику и неадекватную терапию.
При ССД без склеродермы болезнь имеет все характерные проявления, кроме уплотнения кожи. Наиболее часто встречающиеся проявления – СР, фиброзирующий процесс в паренхиме легких и поражение сердца. При отсутствии кардинального признака болезни – уплотнения кожи – диагностика часто запаздывает, поэтому лечение начинается поздно, и прогноз хуже, чем при других формах болезни.
Диагностика
Достоверный диагноз ССД в настоящее время устанавливается на основании предварительных классификационных критериев, предложенных АСR (American Сollege of Rheumatology) в 1980 г.: большого или не менее двух малых. Большой критерий – это проксимальная склеродерма, т.е. типичные склеродермические изменения кожи (уплотнение, утолщение), наблюдающиеся проксимально по отношению к пястно–фаланговым и плюсне–фаланговым суставам, а также охватывающие другие части конечностей выше локтевых и коленных суставов, лицо, шею или туловище (грудь или живот); эти изменения обычно двусторонние и симметричные. Малые критерии включают склеродактилию, ишемические дигитальные рубчики и двусторонний базальный легочный фиброз (на рентгенограмме грудной клетки).
Известно, что примерно 20% больных ССД (в основном с лимитированной формой) не удовлетворяют этим критериям. Следует отметить, что при их разработке в исследование включались больные, имевшие развернутую яркую клинику болезни, позволявшую отличить ССД от других заболеваний. При использовании этих критериев диагностика нередко запаздывает, они практически не выявляют ранние стадии заболевания, наиболее перспективные в отношении терапии. Для диагноза лимитированной формы и клинических вариантов, среди которых ведущим является СР, дополнительно используются капилляроскопия и определение аутоантител, специфичных для ССД, – АЦА и антител к Scl–70. Специфичность анти–Scl–70 для ССД составляет 90%, АЦА – до 99%.
Ценным методом диагностики является широкопольная видеокапилляроскопия ногтевого ложа. Оказалось, что при ССД капилляроскопическая картина имеет своеобразный и типичный вид (рис. 5). Для «склеродермического» типа характерны появление расширенных капилляров и уменьшение их числа. Более того, описанный «склеродермический» профиль капилляроскопии у больных с СР имеет прогностическое значение в плане эволюции в системный склероз. Доказано, что капилляроскопия выявляет специфичные для ССД изменения на раннем и даже доклиническом этапе болезни.
Для диагностики ювенильной ССД предложены собственные классификационные критерии (табл. 1).
У больного в возрасте до 16 лет может быть диагностирована ювенильная ССД, если в клинике присутствуют большой критерий и как минимум два малых. Специфичность критериев – 96%, чувствительность – 90%. Критерии диагноза ювенильной ССД – более «жесткие», чем диагностические критерии у взрослых. Для установления диагноза ювенильной ССД обязательным является не только наличие проксимальной склеродермы, но и двух малых признаков. Это связано с необходимостью исключать состояния, при которых у детей может встречаться диффузное уплотнение кожи, – эозинофильный фасциит, прогерию, фенилкетонурию или пансклеротическую морфеа. В этом плане важную роль играют серологические аутоиммунные маркеры.
В последние годы общая тенденция диагностировать ревматическое заболевание как можно раньше привела к попыткам выявления и самых ранних стадий ССД, еще до формирования определенной клинической формы. Появился термин «очень ранний системный склероз», обозначающий состояние, которое характеризуется развитием СР и/или отечности кистей с элементами склеродактилии, типичными структурными микроваскулярными и характерными аутоиммунными нарушениями. Недавно предложены критерии диагностики очень ранней ССД (табл. 2).
Диагноз устанавливается при наличии трех больших критериев или двух больших и одного дополнительного.
Алгоритм диагностики очень ранней ССД представлен на рисунке 6. Подозрение на очень ранний системный склероз должно возникнуть у врача любой специальности, если при осмотре или в анамнезе у больного имеются СР, особенно в сочетании с отечностью кистей, даже если она отмечается непостоянно. Такому больному необходимо определить в сыворотке крови АНФ. СР, отек кистей и позитивный АНФ расцениваются как «красные флаги» ССД. Их выявление на первом этапе диагностического поиска служит основанием для направления пациента на консультацию к опытному ревматологу, хорошо знающему клинику системного склероза. Ревматолог решает вопрос о назначении обследования на второй ступени диагностики, включающего капилляроскопию (расширенные капилляры, уменьшение числа капилляров) и выявление диагностического уровня (позитивности) антител Scl–70 и/или АЦА. При обнаружении как минимум одного из этих предикторов ССД пациенту устанавливается диагноз очень раннего системного склероза, и в последующем он обязательно должен наблюдаться ревматологом. В план ведения такого больного ревматолог включает дополнительные исследования для выявления патологии внутренних органов:
– компьютерную томографию органов грудной клетки для исключения интерстициального поражения легких;
– функциональные легочные тесты для определения рестриктивных нарушений;
– определение диффузионной способности легких;
– манометрию пищевода для оценки тонуса нижнего сфинктера пищевода и рефлюкса;
– рентгенографию пищевода для выявления гипотонии пищевода;
– ЭКГ и ЭХО–кардиограмму для уточнения кардиальной патологии, исключения легочной артериальной гипертензии.
При выявлении поражения внутренних органов решается вопрос о соответствующей терапии согласно существующим рекомендациям.
Прогноз. Различия в клинике и темпах прогрессирования заболевания закономерно отражаются на прогнозе, который значительно хуже у больных с диффузной формой болезни, особенно при присоединении поражения висцеральных органов. Крайне неблагоприятным был прогноз быстропрогрессирующей формы болезни в прошлом веке, до разработки основных принципов патогенетического лечения. По российским данным, 5–летняя выживаемость при этой форме болезни составляла всего 4%.
В последние годы выживаемость больных ССД улучшилась, но различия по выживаемости между лимитированной и диффузной формами сохраняются. При сравнении больных, заболевших в Великобритании в 1990–1993 гг. и в 2000–2003 гг., оказалось, что 5–летняя выживаемость при лимитированной форме оставалась достаточно высокой и составляла 93 и 91% соответственно. При диффузной форме 5–летняя выживаемость в последние годы заметно улучшилась, но была ниже, чем при лимитированной форме: 69 и 84% соответственно. При анализе канадской когорты из 158 больных ССД, заболевших в 1994–2004 гг., 5–летняя выживаемость при лимитированной форме составила 95%, а при диффузной – 81%, различия в 10–летней выживаемости оказались еще более очевидными – 92 и 65% соответственно. При ювенильной ССД 5–летняя выживаемость составляет 94–89%,
10–летняя – 80%, 15–летняя – 74%, 20–летняя – 69%. Факторами неблагоприятного прогноза ССД являются острое начало, диффузная форма и мужской пол, а также быстрое прогрессирование с вовлечением внутренних органов в первые 2–3 года болезни. Учитывая различия в прогнозе разных форм ССД, трудно переоценить значимость ранней диагностики для своевременного активного воздействия на прогрессирование патологического процесса. Качество жизни может быть улучшено, а тяжесть заболевания – уменьшена при своевременном выявлении поражения внутренних органов с использованием современной терапии, направленной на подавление имеющихся повреждений.
Ювенильный системный склероз
14-16 октября, Алматы, «Атакент»
150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей
Общая информация
Краткое описание
Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9
Дата разработки/пересмотра протокола: 2016 год.
Пользователи протокола: врачи скорой помощи, врачи общей практики, педиатры, ревматологи.
Категория пациентов: дети.
Шкала уровня доказательности:
Уровни доказательств используемых медицинских технологий по определению Центра доказательной медицины Оксфордского университета.
| Класс (уровень) I (А) | большие двойные слепые плацебоконтролируемые исследования, а также данные полученные при метаанализе нескольких рандомизированных контролируемых исследований. |
| Класс (уровень) II (B) | небольшие рандомизированные и контролируемые исследования, при которых статические данные построены на небольшом числе больных |
| Класс (уровень) III (C) | нерандомизированные клинические исследования на ограниченном количестве пациентов |
| Класс (уровень) IV (D) | выработка группой экспертов консенсуса по определенной проблеме |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Клинические формы ЮССД:
· пресклеродермия;
· ЮССД с диффузным поражением кожи (диффузная форма);
· ЮССД с лимитированным поражением кожи (акросклеротическая форма);
· склеродермия без склеродермы;
· смешанное заболевание соединительной ткани и перекрестные формы – Оверлап-синдром (ПРС).
3 варианта течения:
· острое, быстропрогрессирующее (с генерализованным фиброзом кожи и внутренних органов);
· подострое, умеренно прогрессирующее (преобладает иммунное воспаление);
· хроническое, медленно прогрессирующее (с преобладанием сосудистой патологии).
3 степени активности:
· I – минимальная;
· II –умеренная;
· III – максимальная.
3 стадии заболевания:
· I – начальная (1-3 очага локализации болезни);
· II – генерализованная (отражающая системный, полисиндромный характер процесса);
· III – поздняя (терминальная), когда имеется недостаточность функции одного или более органов.
Предварительные классификационные критерии ювенильной системной склеродермии [1,3-5]:
| БОЛЬШОЙ КРИТЕРИЙ (ОБЯЗАТЕЛЬНЫЙ) | ПРОКСИМАЛЬНЫЙ СКЛЕРОЗ/ИНДУРАЦИЯ КОЖИ |
| Малые критерии | |
| Поражение кожи | 1.Склеродактилия |
| Периферические сосуды | 2.Синдром Рейно 3.Дигитальные язвы кончиков пальцев 4. Типичные изменения при капилляроскопии |
| Поражение ЖКТ | 5. Дисфагия 6. Гастро-эзофагеальный рефлюкс |
| Вовлечение сердца | 7. Аритмия 8.Сердечная недостаточность |
| Почечные проявления | 9. Острый склеродермический криз 10.Вновь начавшаяся артериальная гипертензия |
| Респираторный тракт | 11.Легочный фиброз (КТВР/рентгенография) 12.Легочная гипертензия 13.Снижение диффузионной способности легких |
| Мышечно-скелетная система | 14. Крепитация сухожилий 15. Артрит 16.Миозит |
| Неврологические проявления | 17. Синдром карпального канала 18. Невропатии |
| Серологические маркеры | 19. Антинуклеарные антитела 20. Специфичные для ССД аутоантитела: антицентромерные, анти-топоизомераза-1 (Scl-70), антфибриллярные, анти-РНК полимераза I и III |
Примечание. Для установления диагноза необходимы один большой и как минимум два малых критерия, возраст пациента до 16 лет.
Классификационные критерии для диагностики системной склеродермии [3, 5]:
| Параметры | Варианты признаков | Баллы |
| 1. Уплотнение и утолщение кожи обеих рук выше пястно-фаланговых суставов (ПФС) | – | 9 |
| 2. Уплотнение и утолщение кожи пальцев | Отек пальцев Склеродактилия | 2 4 |
| 3. Дигитальная ишемия | Язвочки Рубчики | 2 3 |
| 4.Телеангиэктазии | – | 2 |
| 5. Капилляроскопические изменения | – | 2 |
| 6.Легочная гипертензия и/или интерстициальная болезнь легких | Легочная гипертензия Коллагеновая болезнь легкого | 2 2 |
| 7.Феномен Рейно | – | 3 |
| 8. Специфичные аутоантитела (максимальный балл 3) | антицентромерные, анти-Scl-70, анти-РНК-полимеразы III. | 3 3 3 |
| Сумма баллов определяется путем сложения максимальное количество баллов в каждой категории. Пациенты с общим счетом, равные или больше 9 классифицируются как имеющие определенный системный склероз. | ||
Диагностика (амбулатория)
ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ 5
Диагностические критерии:
Жалобы и анамнез:
· повышения температуры тела чаще до субфебрильных цифр;
· общая слабость;
· снижения аппетита;
· потеря массы тела (отставание в физическом развитии);
· наследственный фактор;
· подвергание воздействию различных факторов: инфекции (ретро- и цитомегаловирусы), химические вещества (продукты нефти, хлорвинил, пестициды и др.), вакцинации, лекарственные вещества (блеомицин и др.) и др.;
· стресс, травмы, переохлаждения.
Физикальное обследование:
Кожный синдром:
3 стадии кожного поражения;
· стадия отека;
· стадия индурации;
· стадия склероза и атрофии.
Варианты кожного синдрома:
· системная склеродермия с диффузным поражением кожи;
· акросклеротический вариант;
· проксимальная форма;
· гемисклеродермия;
· атипичная форма;
· подкожный кальциноз (CREST-синдром).
Сосудистое поражение:
· синдром Рейно;
· телеангиэктазии.
Поражение опорно-двигательного аппарата:
· остеолиза ногтевых фаланг пальцев;
· склеродактилия;
· гемиатрофия зубочелюстного аппарата;
· полимиозит.
Поражение желудочно-кишечного тракта:
· затруднения проглатывания пищи;
· диспепсические расстройства;
· потеря массы тела.
Поражение лёгких:
· сухой кашель;
· одышка при физической нагрузке;
· нарушение функции внешнего дыхания;
· снижение жизненной ёмкости лёгких.
Поражение сердца:
· нарушение ритма и проводимости;
· снижение сократительной способности миокарда;
· сердечная недостаточность.
Поражение почек:
· следовая протеинурия;
· минимальный мочевой синдром;
· нарушение функции почек;
· повышение АД.
Поражение нервной системы:
· судорожный синдром;
· гемиплегическая мигрень;
· очаговые изменения в ткани головного мозга.
Осложнения при ЮССД 6:
· желудочно-кишечный тракт: возможно развитие стриктуры нижней треть пищевода вследствие рубцовых изменений при рецидивирующем язвенном поражении, а также желудочного кровотечения при множественных телеангиэктазиях слизистой оболочки желудка;
· сердечно-сосудистая система: аритмии, кардиомиопатия;
· легочный фиброз;
· почечная недостаточность;
· острая гипертензивная энцефалопатия.
Лабораторные исследования:
· общий анализ крови (увеличение СОЭ, умеренный транзиторный лейкоцитоз и/или эозинофилия);
· общий анализ мочи (умеренная протеинурия);
· биохимический анализ крови (КФК, альдолаза, общий белок, белковые фракции, АЛТ, АСТ, билирубин, электролиты, АСЛО, холестерин, креатинин, мочевина, глюкоза, щелочная фосфатаза);
· иммунологические исследования (СРБ, по показаниям Ig A, IgM, IgG, АНФ);
· коагулограмма.
Инструментальные исследования:
· электрокардиограмма и ЭХО-кардиограмма – для уточнения кардиальной патологии, исключения легочной артериальной гипертензии, нарушений ритма и проводимости, очаговых изменений миокарда.
· УЗИ органов брюшной полости, почек;
· рентгенография ОГК – для исключения интерстициального поражения легких.
· кожная проба с туберкулином (реакция Манту, Диаскинтест).
Диагностический алгоритм [2]:
Диагностика (стационар)
ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1–33]
Диагностические критерии: см. амбулаторный уровень.
Лабораторные исследования: см. амбулаторный уровень.
· определение уровня CXCL4 – повышается при пневмофиброзе, прогрессирующей легочной гипертензии;
· определения уровня NT-proBNP – выявляется повышение в сыворотке при ранней легочной гипертензии.
Инструментальные исследования [11]: см. амбулаторный уровень.
· капилляроскопия ногтевого ложа выявляет характерные для ССД изменения (дилатация и редукция капилляров) на ранней стадии болезни, обладает высокой чувствительностью и специфичностью;
· функциональные легочные тесты для выявления рестриктивных нарушений;
· рентгенография пищевода с бариевой смесью для выявления гипотонии пищевода;
· фиброгастродуоденоскопия – для выявления гипотонии и сужения пищевода;
· офтальмоскопия – для оценки состояния сетчатки глаза и сосудов глазного дна.
Диагностический алгоритм: (схема) см. амбулаторный уровень.
Перечень основных диагностических мероприятий:
· биохимический анализ крови (КФК, РФ, липидный спектр);
· иммунологические исследования: анти Scl-70, антицентромерные антитела;
· коагулограмма: фибриноген, АЧТВ, протромбиновый индекс;
· суточная протеинурия.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· иммунологические исследования: иммунограмма, антитела к двуспиральной ДНК, антитела к РНК – полимеразе III; ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-α (по показаниям);
· анализ кала на скрытую кровь (по показаниям);
· анализ мочи по Зимницкому, проба Реберга (по показаниям).
Инструментальные исследования:
· компьютерная томография с высоким разрешением органов грудной клетки – для исключения интерстициального поражения легких (по показаниям);
· суточное мониторирование ЭКГ – при нарушении ритма и проводимости;
· сцинтиграфия – для уточнения кардиальной патологии, исключения легочной артериальной гипертензии, нарушений ритма и проводимости, очаговых изменений миокарда (по показаниям);
· катетеризация правых отделов сердца – при легочной гипертензии;
· офтальмоскопия – для оценки состояния сетчатки глаза и сосудов глазного дна;
· биопсия почки (по показаниям);
· суточное мониторирование АД для уточнения почечной патологии (по показаниям);
· гистологическое исследование (биопсия кожи, мышц, фасций) для уточнения диагноза и дифференциальной диагностики;
· электроэнцефалография (по показаниям);
· квантифероновый тест (по показаниям);
· определение антител классов A, M, G к сальмонелле кишечной (Salmonella enterica),иерсинии энтероколитика (Yersinia enterocolitica), иерсинии псевдотуберкулеза (Y.pseudotuberculosis), бруцелле, шигелле Флекснера, Зонне, Ньюкасл, хламидиям (Chlamydiatrachomatis, Chlamydophila psittaci, C. pneumoniae), микоплазме (Mycoplasmae pneumoniae) в крови (по показаниям);
· определение антител классов M, G к цитомегаловирусу (Cytomegalovirus) в крови (по показаниям);
· определение в сыворотке крови антител к Borrelia burgdorferi класса M и G методомнепрямой иммунофлюоресценции (по показаниям);
· серологическое исследование крови на вирусы гепатитов В, С, герпеса I и II типа (по показаниям);
· бактериологическое исследование слизи с миндалин и задней стенки глотки на аэробные и факультативно анаэробные микроорганизмы (по показаниям);
· микробиологическое исследование крови и мочи (по показаниям).
Инструментальные исследования, используемые для диагностики склеродермии [1–2]:
| Предполагаемая патология | Вид исследования |
| Гипотония пищевода, рефлюкс-эзофагит, стриктура пищевода | Манометрия Эзофагогастродуоденоскопия Рентгенография пищевода с контрастом |
| Интерстициальный фиброз Легочная гипертензия | Рентгенография, компьютерная томография, функция внешнего дыхания, сцинтиграфия Эхокардиография, компьютерная томография |
| Аритмии Очаговый фиброз миокарда Перикардит | Мониторирование ЭКГ ЭКГ, эхокардиография, сцинтиграфия Эхокардиография, компьютерная томография |
| Острая склеродермическая нефропатия | Мониторинг АД, уровень креатинина и ренина в крови, офтальмоскопия, биопсия почки |
Дифференциальный диагноз
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
| ЮИА | Суставной синдром | Рентгенография суставов, КТ и МРТ, Лабораторные данные | Поражение суставов носит стойкий, прогрессирующий характер. Выраженная утренняя скованность. По мере прогрессирования заболевания развивается деструкция суставных поверхностей и деформация суставов. Типичные эрозивные изменения на R-грамме. Тяжелое поражение внутренних органов. |
| Ограниченная склеродермия | Поражение кожи | Физикальные данные, Капилляроскопия | Очаговое (бляшечная) и линейное («удар саблей», гемиформа) поражение кожи и подлежащих тканей. |
| Склеродерма Бушке | Поражение кожи | Физикальные данные | Выраженная индурация в области лица, шеи, плечевого пояса. Нередкая связь с предшествующей инфекцией верхних дыхательных путей. |
| Диффузный эозинофильный фасциит | Кожный и суставной синдром | Физикальные данные, Рентгенологические и лабораторные исследования | Начинается с предплечий и/или голеней с возможным распространением на проксимальные отделы конечностей и туловище; пальцы кистей и лицо остаются интактными. Характеризуется поражением кожи по типу «апельсиновой корки», сгибательными контрактурами, эозинофилией, гипергаммаглобулинемией и повышением СОЭ. |
| Системная красная волчанка | Кожный суставной синдром поражение внутренних органов | Физикальные данные, Лабораторные исследования | Характерная «бабочка» на лице, дискоидные очаги, отсутствие контрактур суставов,лейкопения, тромбоцитопения, положительные антитела к ДНК |
| Ювенильный дерматополи миозит | Кожный, суставной синдром, поражение внутренних органов | Физикальные данные, лабораторные исследования, электромиография | Типичные поражения кожи: параорбитальная эритема, симптом Готтрона, симптом «грязных локтей и колен», прогрессирующая мышечная слабость. |
| Болезнь Рейно | Кожный синдром (акроцианоз) | Физикальные данные и лабораторные исследования | Приступообразное изменение цвета кистей и их онемение, более мягкое течение, отсутствие поражение кожи, внутренних органов, АНА. |
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Алпростадил (Alprostadil) |
| Амлодипин (Amlodipine) |
| Дипиридамол (Dipyridamole) |
| Каптоприл (Captopril) |
| Метилпреднизолон (Methylprednisolone) |
| Метотрексат (Methotrexate) |
| Микофеноловая кислота (Микофенолата мофетил) (Mycophenolic acid (Mycophenolate mofetil)) |
| Нифедипин (Nifedipine) |
| Пентоксифиллин (Pentoxifylline) |
| Преднизолон (Prednisolone) |
| Ритуксимаб (Rituximab) |
| Циклофосфамид (Cyclophosphamide) |
| Эналаприл (Enalapril) |
Лечение (амбулатория)
3:
· поддерживающая терапия;
· диспансеризация.
Немедикаментозное лечение:
Режим:
· физические упражнения для сохранения функциональной активности суставов;
· рекомендуется прямая осанка при ходьбе и сидении;
· спать на жестком матрасе и тонкой подушке;
· исключить психоэмоциональные нагрузки, пребывание на солнце.
Диета:
· нумерация столов зависит от преимущественного поражения внутренних органов (стол № 10 при сердечной патологии, стол №7, 7А, Б при поражении почек);
· ограничение потребления углеводов и жиров, предпочтительна белковая диета;
· употребление продуктов с повышенным содержанием кальция и витамина D для профилактики остеопороза.
Физиотерапия:
· ультразвук или фонофорез с кортикостероидами или с лидазой на очаг поражения и паравертебрально;
· аппликации раствора диметилсульфоксида (димексид) с добавлением сосудорасширяющих, противовоспалительных средств на пораженные участки кожи;
· электрофорез эуфиллина (1 – 2%) и папаверина (0,1%) на шейный и поясничный отделы позвоночника;
· массаж, лечебная физкультура (в соответствии с индивидуальными возможностями больного).
Медикаментозное лечение:
В качестве базисной терапии используют ГК, цитотоксические средства и ГИБП.
Глюкокортикоиды — преднизолон или метилпреднизолон в средних дозах 0,8–1 мг/кг в сутки с последующим их снижением при достижении терапевтического эффекта и полной отменой. ГК позволяют стабилизировать кожный процесс, купировать проявления артрита, активного миозита, серозита, альвеолита. В ряде случаев при диффузном поражении кожи быстропрогрессирующего течения проводят плазмаферез (3 – 5 сеансов) в сочетании с пульс-терапией метилпреднизолона в дозе 10 – 15 мг/кг массы через 6 часов после каждого сеанса ПФ. При выраженном фиброзе, в позднюю стадию болезни, ГК не только неэффективны, но и усиливают склеротические процессы.
Цитотоксические средства
Метотрексат (Д) – препарат первого выбора, показаниям для назначения являются поражение кожи, особенно в ранней стадии, мышечный и суставной синдромы. Назначают 15 мг/м2 1 раз в неделю перорально совместно с фолиевой кислотой в стандартной дозе (ежедневно, кроме дня приема метотрексата) в течение 6 – 18 мес.
Циклофосфамид (В) — препарат выбора для лечения интерстициального поражения легких, диффузной формы ювенильной ССД быстропрогрессирующего течения внутривенно в дозе 400 мг/м2 поверхности тела 1 раз в мес. Длительность терапии – 6 – 12 мес.
Микофенолат мофетил (Д) в качестве поддерживающего иммуномодулятора перорально.
Генно-инженерные биологические препараты применяют при прогрессирующем диффузном поражении кожи, явных клинических признаках воспалительной активности (серозит, миозит, интерстициальное поражение легких, рефрактерный синовит и/или теносиновит).
Ритуксимаб (Д) назначается внутривенно в дозе 375мг/м2 поверхности тела в неделю в течении 4 последующих недель. Повторный курс ритуксимаба проводят через 22 – 24 недель после первого введения препарата при сохраняющейся высокой активности болезни.
Коррекция нарушений микроциркуляции
• Блокаторы кальциевых каналов приводят к умеренному, но достоверному уменьшению частоты и тяжести приступов вазоспазма. Подбор дозы блокаторов кальциевых каналов у детей осуществляют с учетом индивидуальной переносимости, возраста и массы ребенка. Препараты короткого действия — нифедипин (А) перорально в дозе 1,25 – 7,5 мг/сут., препараты пролонгированного действия — нифедипин (коринфар ретард), амлодипин (А) в дозе 1,25 – 7,5 мг/сут., назначение которых предпочтительнее.
• Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента — каптоприл, эналаприл — назначают больным с истинной склеродермической почкой, сопровождающейся выраженной вазоконстрикцией и АГ. Каптоприл используют по 6,25 – 12,5 мг 3 раза в сутки, эналаприл — по 0,1 – 0,2 мг/сут. в 2 – 3 приема.
• Дипиридамол (Д) перорально 5 мг/кг в в 2 – 3 приема
• Пентоксифиллин (Д) в дозе 15 – 100 мг/сут. в 2 – 3 приема
• Алпростадил (синтетический аналог простагландина Е1; по 6 нг/кг в час, через инфузомат), разделенный в 2 приема, что позволяет быстро улучшить состояние больных.
Курсовое лечение состоит в среднем 14 дней, затем доза снижается до 3нг/кг в час. В течение 3 дней (постоянный мониторинг ЭКГ).
Перечень основных лекарственных средств: см. амбулаторный уровень.
Перечень дополнительных лекарственных средств: см. амбулаторный уровень.
Таблица сравнения препаратов:
| Класс | Лекарственное средство МНН | Преимущества | Недостатки | УД | Перечень КНФ |
| Глюкокортикоид | преднизолон 5 мг | противовоспалительное, противоаллергическое, противошоковое, иммунодепрессивное действие. | синдром Кушинга, задержка полового развития, роста, тошноту, рвоту, поражение слизистой ЖКТ и др. | УД – (А) | + |
| Глюкокортикоид | метилпреднизолон 4 мг, 16 мг | противовоспалительное, противоаллергическое, противошоковое, иммунодепрессивное действие. | синдром Кушинга, задержка полового развития, роста, тошноту, рвоту, поражение слизистой ЖКТ и др. | УД – (А) | + |
| Антиметаболиты | метотрексат | иммуносупрессивное действие. | повышение уровня трансаминаз, диспепсические явления (тошнота, рвота, диарея), лейкопения, интерстициальный пневмонит, фиброз печени, инфекционный процесс | УД – (В) | + |
| Алкилирующий препарат | циклофосфамид 200 мг. | иммуносупрессивное действие. | лейкопения, геморрагический цистит, обратимая алопеция, лейкемия, лимфома, переходно-клеточная карцинома и др. | УД – (А) | |
| Иммунодепрессанты | микофенолат мофетил | иммуносупрессивное действие. | Тошнота, рвота, диарея, запор, лейкопения или лейкоцитоз, анемия, тромбоцитопения, повышение частоты инфекционных и септических осложнений и др. | УД – (Д) | + |
Алгоритм действий при неотложных ситуациях: предусмотрен соответствующим протоколом по оказанию неотложной медицинской помощи.
Другие виды лечения: нет.
Показания для консультации специалистов [2]:
· консультация нефролога – при наличии признаков поражения почек для проведения биопсии почек;
· консультация невролога – в случае развития неврологической симптоматики для уточнения характера и степени поражения нервной системы и подбора симптоматической терапии;
· консультация офтальмолога – с целью уточнения генеза зрительных нарушений (патология сосудов сетчатки в рамках ССД, проявления побочного действия ГК или синдрома Шегрена);
· консультация хирурга – для решения вопроса о проведении хирургической коррекции при наличии сгибательных контрактур, деформаций скелета и косметических дефектов.
Профилактические мероприятия 3
Первичная профилактика: нет.
Вторичная профилактика: включает комплекс мероприятий, направленных на предотвращение рецидивов заболевания:
· диспансерное наблюдение;
· длительное проведение поддерживающей терапии, разработанной с учетом индивидуальных особенностей пациента и варианта болезни;
· постоянный контроль безопасности проводимого лечения и при необходимости его коррекция;
· обеспечение охранительного режима (ограничение психоэмоциональных и физических нагрузок, при необходимости обучение детей на дому, посещение школы лишь при получении стойкой ремиссии, ограничение контактов для уменьшения риска развития инфекционных заболеваний);
· предохранение от инсоляции, исключение применения УФО;
· введение гамма-глобулина осуществляется только при абсолютных показаниях.
Мониторинг состояния пациента 3:
Амбулаторно–поликлиническая помощь оказывается в детском ревматологическом кабинете.
Индикаторы эффективности лечения: см. амбулаторный уровень.
Лечение (скорая помощь)
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ:
предусмотрено соответствующим протоколом по оказанию скорой неотложной медицинской помощи.
Лечение (стационар)
ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1–33]
Тактика лечения [1,3 – 8]: уточнение диагноза, подбор патогенетической терапии, определение всего комплекса терапии, который в дальнейшем будет применяться в амбулаторных условиях.
Немедикаментозное лечение:
Режим:
· рекомендуется сохранять прямую осанку при ходьбе и сидении;
· спать на жестком матрасе и тонкой подушке;
· исключить психоэмоциональные нагрузки, пребывание на солнце.
Диета.
Нумерация столов зависит от преимущественного поражения внутренних органов:
· стол № 10 при сердечной патологии;
· стол №7, 7А, Б при поражении почек;
· при поражении пищевода следует избегать твердой пищи;
· при поражении кишечника необходимо употреблять пищу, богатую растительными волокнами;
· следует употреблять большое количество витаминов и минералов, так как зачастую их всасывание в кишечнике нарушено;
· следует избегать больших доз витамина C (более 1000 мг/день), так как он стимулирует формирование соединительной ткани.
В периоде острого течения и обострения болезни ограничивать двигательный режим больного.
Медикаментозное лечение (в зависимости от степени тяжести заболевания):
при наличии клинических и лабораторных признаков воспалительной и иммунологической активности в раннюю фазу системной склеродермии показаны глюкокортикостероиды – преднизолон или метилпреднизолон в средних дозах 15-30 мг/сут с последующим их снижением при достижении терапевтического эффекта и полной отменой.
Цитостатические средства, ГИБП – препарат выбора для лечения интерстициального поражения лёгких, диффузной формы ювенильной системной склеродермии быстропрогрессирующего течения.
При синдроме Рейно и его осложнениях (ишемия, некрозы), лёгочная, почечная гипертензия показаны – блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы АПФ.
В качестве базисной терапии используют глюкокортикостероиды, цитотоксические средства.
Перечень основных лекарственных средств:
| Условия лечения | |
| Ритуксимаб | Ко-тримоксазол + триметоприм перорально в профилактической дозе 5 мг/кг/сутки постоянно, на время лечения ритуксимабом, а также в течение года после его отмены. Цель — профилактика пневмоцистной инфекции. |
| В случае катаральных явлений, лихорадки и «подкашливания»: | Плановое введение ритуксимаба пропустить; — компьютерная томография легких для исключения интерстициальной пневмонии; — серологическое исследование крови с целью определения антител к пневмоцистам, хламидиям, микоплазмам, вирусу простого герпеса, цитомегаловирусу (ЦМВ), вирусу Эпштейна–Барр; — исследование аспирата, мокроты (при ее наличии) для определения антигенов, хламидий, микоплазм, пневмоцист; — исследование слюны и мочи, крови методом полимеразной цепной реакции для выявления активной репликации вирусов простого герпеса, ЦМВ, Эпштейна–Барр). |
| В случае интерстициальной пневмонии по данным КТ (еще до получения результатов лабораторных исследований): | Ко-тримоксазол + триметоприм 15 мг/кг/сутки внутривенно (по триметоприму) в течение 14–21 дня; — кларитромицин 15 мг/кг/сутки внутривенно в течение 14–21 дня; — цефтриаксон 50–100 мг/кг/сутки в течение 14 дней. |
| В случае активной герпетической, цитомегаловирусной, Эпштейна–Барр вирусной инфекции: | Ацикловир 5–10 мг/кг/введение внутривенно каждые 8 часов, или — ганцикловир 5 мг/кг/введение внутривенно каждые 12 часов в течение 14–21 дня; — человеческий нормальный внутривенный иммуноглобулин, содержащий IgG 0,2–0,5 г/кг/курс. |
| В случае тотального снижения сывороточного уровня всех иммуноглобулинов: | Человеческий нормальный внутривенный иммуноглобулин, содержащий IgA, IgG, IgM 2–8 мл/кг с интервалом 1 мес; если не достигается достаточный уровень IgG, или происходит быстрое его понижение, дозу можно увеличить до 16 мл/кг или сократить интервал между введениями. |
| В случае лейкопении и нейтропении с абсолютным числом нейтрофилов менее 1,5х109/л: |
— цефтриаксон 50–100 мг/кг/сутки внутривенно до восстановления лейкоцитарной формулы и прекращения лихорадки.
При неэффективности:
— меропенем 10–20 мг/кг/курс внутривенно;
— цефоперазон + сульбактам 40–80 мг/кг/сутки внутривенно;
— человеческий нормальный внутривенный иммуноглобулин, содержащий IgA, IgM, IgG, 5 мл/кг в течение 3 дней подряд. Необходимость повторного курса зависит от клинического течения болезни.
— местная терапия;
— антибактериальные препараты широкого спектра действия (амоксициллин, цефалоспорины 3-го и 4-го поколения).
— антибактериальные препараты;
— уросептики.
— проведение инфузии не ранее чем через неделю после выздоровления.
Хирургическое вмешательство 4:
· выраженные контрактуры суставов со значительной функциональной недостаточностью;
· трансплантация почек при отсутствии восстановления функции почек через 2 года от начала гемодиализа при нефропатии.
Показания для консультации специалистов: см. амбулаторный уровень.
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
· острая ДН и ССН;
· тяжелые нарушения ритма;
· склеродермический почечный криз.
Индикаторы эффективности лечения 3:
· уменьшение или отсутствие клинических признаков заболевания;
· стабилизация или отсутствие прогрессирования кожных симптомов ЮССД;
· обратное развитие, отсутствие или минимальное поражение внутренних органов;
· положительная динамика лабораторных показателей активности воспалительного процесса;
· отсутствие прогрессирования заболеваний и осложнений.
Дальнейшее ведение
Ведение пациентов в амбулаторно-поликлинических условиях:
Ведение пациента, получающего ГК и/или иммунодепрессанты
· осмотр врачом-ревматологом — 1 раз в месяц;
· клинический анализ крови (концентрация гемоглобина, число эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, лейкоцитарная формула, СОЭ) — 1 раз в 2 недели;
· клинический анализ мочи — 1 раз в 2 недели;
· контроль биохимических показателей (общий белок, белковые фракции, мочевина, креатинин, билирубин, калий, натрий, ионизированный кальций, АЛТ, ACT, ГГТ, щелочной фосфатазы) — 1 раз в 2 недели;
· контроль иммунологических показателей (СРБ; по показаниям — IgA, IgM, IgG, АНФ) — 1 раз в 3 месяца;
· ЭКГ — 1 раз в 3 месяца;
· УЗИ брюшной полости, сердца, почек — 1 раз в 6 месяцев.
Плановая госпитализация в ревматологическое отделение — 2 раза в год для проведения полного обследования и коррекции терапии.
Внеплановая госпитализация — в случае обострения заболевания.
Ведение пациента, получающего генно-инженерные биологические препараты (ритуксимаб):
· осмотр врачом-ревматологом — 1 раз в 2 недели;
· клинический анализ крови (концентрация гемоглобина, число эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, лейкоцитарная формула, СОЭ) — 1 раз в 2 недели;
· клинический анализ мочи — 1 раз в 2 недели;
· контроль биохимических показателей (общий белок, белковые фракции, мочевина, креатинин, билирубин, калий, натрий, ионизированный кальций, АЛТ, ACT, ГГТ, щелочная фосфатаза) — 1 раз в 2 недели;
· контроль иммунологических показателей (IgA, IgM, IgG, СРВ, РФ, АНФ) — 1 раз в 3 месяца;
· ЭКГ — 1 раз в 3 месяца;
· УЗИ брюшной полости, сердца, почек — 1 раз в 6 месяцев.
Плановая госпитализация в ревматологическое отделение — 2 раза в год для проведения полного обследования и коррекции терапии.
Внеплановая госпитализация — в случае обострения болезни.
Медицинская реабилитация
Ранняя амбулаторная реабилитация после стационарного лечения (пациенты с минимальной и умеренной степенью активности).
Цель реабилитации:
· восстановительное лечение и профилактика осложнений, направленные на уменьшение сосудистых осложнений и прогрессирование фиброза.
Виды реабилитации:
· активная реабилитация;
· умеренная реабилитация;
· пассивная реабилитация.
Госпитализация
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ [1,3– 8]
Показания для плановой госпитализации:
· дебют ЮССД;
· мониторинг состояния ребенка;
· контроль проводимого лечения;
· оценки его эффективности и переносимости.
Показания для экстренной госпитализации:
· появление признаков прогрессирования и осложнения заболевания.
Информация
Источники и литература
Информация
| АЧТВ | Активированное частичное тромбопластиновое время |
| АЛТ | Аланинаминотрансфераза |
| АНА | Антинуклеарные антитела |
| АПФ | Ангиотензин-превращающий фермент |
| АСЛО | Антистрептолизин О |
| ACR | Американская коллегия ревматологов |
| АСТ | Аспартатаминотрансфераза |
| иАПФ | Ингибитор ангиотензинпревращающего фермента |
| АФС | Антифосфолипидный синдром |
| ГИБП | Генно-инженерно биологический препарат |
| ГК | Глюкокортикоиды |
| ЖКТ | Желудочно-кишечный тракт |
| Ig | Иммуноглобулины |
| ИГВВ | Иммуноглобулины для внутривенного введения |
| КТ | Компьютерная томография |
| КФК | Креатинфосфокиназа |
| ЛДГ | Лактатдегидрогеназа |
| ЛФК | Лечебная физкультура |
| ММФ | Мофетила микофенолат |
| МП | Метилреднизолон |
| МКБ | Международная классификация болезней |
| МНО | Международное нормализованное отношение |
| МРТ | Магнитно-резонансная томография |
| НС | Нефротический синдром |
| НМГ | Низкомолекулярный гепарин |
| ОАК | Общий анализ крови |
| ОАМ | Общий анализ мочи |
| ОСН | Острая сердечная недостаточность |
| ПРС | Перекрестный-оверлап синдром |
| ПТ | Пульс-терапия |
| РФ | Ревматоидный фактор |
| СКВ | Системная красная волчанка |
| СКФ | Скорость клубочковой фильтрации |
| ССД | Системная склеродермия |
| СОЭ | Скорость оседания эритроцитов |
| СРБ | С-реактивный белок |
| ТВ | Тромбиновое время |
| УЗИ | Ультразвуковое исследование |
| ЭКГ | Электрокардиограмма |
| Эхо КГ | Эхокардиограмма |
| ЮИА | Ювенильный идиопатический артрит |
| IgG, IgM, IgA | Иммуноглобулины G, М, А |
| Scl-70 | Ядерная топоизомераза |
| CXCL4 | Цитокин продуцируемый plasmocytoid дендритных клеток |
| NT–pro BNP | N-концевой про-мозговой натрийуретический пептид |
| УЗДГ | Ультразвуковая допплерография сосудов |
| ХПН | Хроническая почечная недостаточность |
| ЦИК | Циркулирующие иммунокомплексы |
| ЦНС | Центральная нервная система |
| ФВД | Функция внешнего дыхания |
| ФГДС | Фиброгастродуоденоскопия |
| ЮССД | Ювенильная системная склеродермия |
| ЮОСД | Ювенильная ограниченная склеродермия |
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Список рецензентов:
Хабижанов Б.Х. – доктор медицинских наук, профессор кафедры интернатуры РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова».