цистоцеле мкб 10 код у взрослых

Опущение тазовых органов у женщин

Стоимость приема: от 1500 рублей

Записаться на прием к врачу

Стоимость приема: от 1300 рублей

Записаться на прием к врачу

ОПУЩЕНИЕ (ПРОЛАПС, PROLAPSES)

ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ У ЖЕНЩИН

1. Введение

Кодификация по Международной Классификации болезней (МКБ-10):

Определение. Под генитальным пролапсом или опущением тазовых органов у женщин понимается перемещение внутренних половых органов к влагалищному входу, с последующим выходом (выпадением) за его пределы на поздних стадиях заболевания.

2. Анатомо-физиологические предпосылки этиология и патогенез заболевания

Анатомо-физиологическим содержанием заболевания является смещение в сторону мочеполовой диафрагмы и выход за ее пределы органов малого таза женщины, к которым относятся:

1) Внутренние половые органы:

Ведущим патогенетическим механизмом развития заболевания являются ослабление, инволюция, дистрофия, деструкция или травматическое повреждение тканей и механизмов, обеспечивающих нормальную анатомию и взаимоотношение органов малого таза у женщин. К ним относятся:

Патологические процессы в пределах хотя бы одной из перечисленных составляющих являются отправным пунктом, запускающим процесс развития генитального пролапса- процесс, вначале еще обратимый и поддающийся современным безоперационным методам лечения.

К этиологическим, то есть конкретно-причинным факторам образования и развития генитального пролапса относятся;

В анатомически и физиологически нормальном состоянии все тазовые органы посредством связок крепятся к апоневрозу тазовых костей, образуя несколько этажей достаточно прочной конструкции, напоминающей воронку, заполненную мягкими, эластичными органами. Причем эти органы связаны не только с костями таза, но также и между собой, что обусловливает развитие нескольких, стандартных форм генитального пролапса. Анатомическая взаимосвязь между влагалищем и мочевым пузырем обусловливает опущение и последующее выпадение мочевого пузыря с образованием цистоцеле при опущении передней стенки влагалища, а связь между последним и прямой кишкой приводит при генитальном пролапсе к опущению и выпадению прямой кишки с формированием так называемого ректоцеле.

Считается, что практически при всех случаях опущения тазовых органов у женщин имеется та или иная степень увеличения внутрибрюшного давления, которое возникает под действием следующих факторов:

Вместе с тем, как показывают исследования, синдром увеличения внутрибрюшного давления как единственно действующий фактор, в большинстве случаев оказывается недостаточен для запуска механизмов развития заболевания. Как правило, для этого необходимы еще та или иная степень недостаточности или ослабления мышечно-фасциальных и связочных структур полости таза.

Независимо от ведущей этиологической причины, генитальный пролапс, начавшись, неумолимо прогрессирует, с постепенным нарастанием функциональных, а затем анатомических и морфологических изменений в тканях и органах, подвергшихся опущению. При этом нарушения сто стороны функций мочевого пузыря или прямой кишки больные переносят, как правило, особенно мучительно.

3. Клиническая классификация

В настоящее время существует немало различных классификаций генитального пролапса, позволяющих вполне адекватно учитывать доминирующие параметры, варианты и особенности развития патологического процесса. Наиболее распространенной и, одновременно, простой, практической классификацией в этом ряду является классификация М.С. Малиновского, учитывающая три степени развития процесса:

II степень – тело матки еще находится выше половой щели, в то время как шейка матки уже выходит за ее пределы;

В несколько модифицированном виде классификация М.С. Малиновского сегодня используется в лечебных учреждениях, имея не три, а четыре основных степени развития заболевания:

I степень — шейка матки опущена не более чем до половины длины влагалища.

II степень — шейка матки и стенки влагалища опущены до уровня входа во влагалище.

III степень — шейка матки и стенки влагалища уже находятся за пределами входа во влагалище, а тело матки пока располагается выше него.

IV степень — вся матка и стенки влагалища находятся за пределами входа во влагалище.

Имея столь привлекательные качества, как простота и удобство в использовании, эта классификация не учитывает взаимоотношение и положение других тазовых органов которое при генитальном пролапсе также меняется, внося существенный вклад и в клиническую картину заболевания, и в лечебную тактику. Поэтому в практической работе используются и другие классификации, например, с точки зрения В.И. Краснопольского, более адекватной в клиническом отношении является классификация И.Ф. Славянского, в которой частично учитывается не только и взаиморасположение матки и влагалища, но и взаимосвязанных с ними смежных органов таза.

1. Смещение влагалища вниз:

2. Смещение матки вниз:

Классификацией, которая в наиболее полной степени учитывает взаиморасположение тазовых органов при генитальном пролапсе, является уже частично приведенная выше Международная Классификация болезней (МКБ-10):

N81.2 Неполное выпадение матки и влагалища.

N81.3 Полное выпадение матки и влагалища.

N81.4 Выпадение матки и влагалища не уточненное.

N81.5 Энтероцеле – опущение верхне-задней стенки влагалища, содержащее, как правило, петли тонкого кишечника.

N81.8 Другие формы выпадения женских половых органов.

N81.9 Выпадение женских половых органов неуточненное.

В станах Европы, а также в России, в основном для исследовательских и научных целей используется классификация, восходящая к первой международной стандартизованной терминологии нарушения анатомо-физиологического состояния внутренних половых органов и мочевыводящих путей у женщин. Эта стандартизованная терминология впервые была предложена Internacional Continence Society(ICS) в 1973 г. В 1994 г. она была расширена и дополнена с образованием стандартизованной системы POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification). В настоящее время эта система принята практически во всех урогинекологических ассоциациях и обществах всего мира (Internacional Continence Society, American Urogynecologic Society, Society of Gynecologic Surgeons и мн. др.), и позволяет детально описывать анатомические изменения органов малого таза и тазового дна и проводить объективное динамическое наблюдение. Стандартизованная система POP-Q сложнее предыдущих классификаций, поэтому в практической гинекологии используется несколько реже. Эта система использует схематическое изображение девяти точек, расположенных в сагиттальной плоскости женского таза. Измерение расстояния между точками осуществляется специальными измерительными зондами в положении на спине при максимальном натуживании пациентки. Стадирование в системе POP-Q осуществляется на основании проведенных измерений.

4. Симптомы и клинические варианты течения заболевания.

Клиническая картина заболевания в определенной степени обусловливается стадией и степенью вовлеченности в процесс конкретных тазовых органов. Однако, при всем разнообразии симптомов генитального пролапса, они не всегда соответствуют тяжести вызвавшего его поражения. Достаточно часто начинаясь еще в репродуктивном возрасте, заболевание может длительно не давать ярких, выраженных симптомов и на первых стадиях проходить для женщины почти незаметно. Постепенное нарастание процесса приводит к появлению ощущения инородного тела во влагалище, к периодическим тянущим болям в нижних отделах живота, иногда – в поясничной области. Прогрессирование процесса всегда приводит к развитию функциональных, а затем анатомических изменений в смежных тазовых органах. В подавляющем большинстве случаев именно добавление урологической или проктологической симптоматики к уже имеющимся признакам дискомфорта или изменения функции органов половой системы, впервые заставляет больную обратиться за помощью к соответствующим специалистам.

Тесная взаимосвязь внутренних половых органов с нижними мочевыми путями, становится причиной осложнений как сто стороны нижних мочевых путей, с формированием трофических изменений уретры и мочевого пузыря, так и со стороны почек и мочеточников с появлением пузырно-мочеточниковых рефлюксов, гидронефрозов, возникновением мочекаменной болезни, восходящей инфекции, пиелонефритов и почечной недостаточности. По данным наших исследований, осложнения со стороны мочевой системы сопутствуют генитальному пролапсу в 56-70% случаев, включая острую и хроническую задержку мочеиспускания, инфекцию мочевых путей, а также недержание и неудержание мочи. Наиболее частыми симптомами при II – III степени заболевания являются усиливающаяся тяжесть и боли в нижних отделах живота, нарастание ощущения инородного тела, затруднение при мочеиспускании, дизурия, частые, императивные позывы на мочеиспускание, неудержание мочи при напряжении и натуживании (кашель, смех, поднятие тяжести), тенезмы (частые позывы на дефекацию) Осложнения со стороны кишечника и прямой кишки встречаются реже(около 20% случаев) и, как правило, дополняют появление уже имеющихся урологических жалоб. Чаще женщины отмечают недержание кала и газов, реже – постоянные вздутия живота, приступообразные боли по ходу толстого кишечника, длительные запоры и невозможность дефекации без помощи пальца, введенного во влагалище или в прямую кишку. На поздних стадиях заболевания развивается зияние половой щели, приводящее к мацерации слизистой при соприкосновении с нижним бельем, вторичному ее инфицированию с возникновением хронических рецидивирующих кольпитов и длительно не заживающих изъязвлений слизистой оболочки.

5. Клиническая диагностика

Диагностика генитального пролапса включает общеклинические, специальные и дополнительные методы исследования.

К общеклиническим методам относятся:

К специальным методам исследования относятся:

6. Основные принципы лечения

Лечение генитального пролапса осуществляется в рамках двух базовых направлений – безоперационного, включающего все виды консервативного восстановительного и физиотерапевтического лечения и оперативного, осуществляемого путем хирургических вмешательств. Не все степени генитального пролапса поддаются лечению безоперационными методами. Поздние степени развития процесса, как правило, требуют хирургического вмешательства. Поэтому пациентам важно обращаться к специалисту вовремя, не оттягивая, по тем или иным причинам, свое обращение, так как именно это время сомнений может оказаться решающим в выборе конкретного направления лечебного процесса.

Безоперационное лечение чаще назначается в начальных стадиях заболевания, соответствующих опущению матки и стенок влагалища I и II степеней при отсутствии осложнений, в том числе со стороны смежных тазовых органов.

Безоперационное лечение включает изменение образа жизни, условий труда и быта, избавление от вредных привычек и хронических заболеваний, если что-либо из перечисленного напрямую включено в формирование патогенетических факторов развития заболевания. Например, феномен увеличения внутрибрюшного давления может быть вызван самыми разнообразными причинами – определенными условиями труда, некоторыми видами спорта, избытком веса и ожирением, заболеваниями органов дыхательной системы –хроническими бронхопневмониями, бронхитом (в том числе, бронхитом курильщика) ларингитом, ателектазом, астмой. Перечисление причин свидетельствует, что блокирование существенного звена патогенеза генитального пролапса здесь не требует специализированного гинекологического лечения – достаточно изменить образ жизни, вес тела, привести в порядок органы дыхательной системы или просто бросить курить. Однако, чаще, безоперационное лечение требуют комплексного подхода, учитывающего все составляющие патогенетического процесса развития заболевания и фоновые факторы, способствующие его прогрессированию. В этом аспекте важными являются методы, направленные на укрепление и восстановления самой системы соединительной ткани, на локальное укрепление мышечно-фасциального аппарата тазового дна и профилактику застойных, васкулогенных и дистрофических изменений органов малого таза и нижних конечностей, а также методы, направленные на улучшение и восстановление обменных процессов в области малого таза.

К указанным методам относятся:

— формирование правильной структуры питания;/

— исключение излишних продуктов питания;

— нормализация функций эндокринной системы и системы метаболического обмена.

II Хирургическое (оперативное) лечение проводится в случаях, когда не показаны или исчерпаны возможности консервативной безоперационной терапии. Целью хирургического лечения, как и безоперационного, является восстановление нормальной анатомии мышечно-фасциального и связочного аппарата промежности и коррекция функциональной недостаточности смежных тазовых органов.

Ведущими показаниям для госпитализации и оперативного лечения являются:

При любом выбранном способе хирургического лечения для профилактики послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений и осложнений со стороны экстрагенитальных органов, необходима и является обязательной предоперационная санация органов мочеполовой системы и тщательная оценка состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем. По показаниям проводится соответствующая предоперационная подготовка.

Независимо от метода хирургического лечения, важным также является соблюдение рекомендаций Комитета ВОЗ от 2005 г. по хирургическому лечению генитального пролапса:

Для оперативного лечения генитального пролапса используют четыре основных хирургических доступа – вагинальный, вагинально-абдоминальный, трансабдоминальный и лапароскопический.

В настоящее время описано несколько сотен различных способов операций при генитальном пролапсе. Среди них есть способы более известные и часто применяемые, как например, передняя и задняя кольпоррафия, леваторопластика, сакрокольпопексия, сакрогистеропексия, гистерэктомия, и методы, менее известные и редко применяемые. Наиболее полной и удобной классификацией этих методов является классификация, предложенная В.И. Краснопольским, который сгруппировал все эти методы в семь основных групп:

Группа 1: Пластические операции, направленные на укрепление тазового дна.

Группа 2: Операции с применением различных модификаций укрепления и укорочения круглых связок матки и фиксации тела матки.

Группа 3: Операции по укреплению фиксирующего аппарата матки и изменению ее положения.

Группа 4: Операции с жесткой фиксацией внутренних половых органов к стенкам таза.

Группа 5: Операции с использованием аллопластических материалов для укрепления связочного аппарата матки и фасций таза.

Группа 6: Операции по созданию полной или частичной облитерации влагалища.

Группа 7: Радикальные операции, выполненные различными хирургическими доступами в комбинации с операциями из 4 и 5 групп.

Именно поэтому особую важность приобретает не только поиск новых безоперационных путей и методов лечения заболеваний, но и изменение сознания населения относительно собственного здоровья и его сбережения на долгие годы. В ряду этих проблем становится очевидной необходимость и качественного просвещения, и возвращения в повестку дня вопросов диспансеризации с ежегодными профилактическими осмотрами и самое главное – ориентация пациентов на своевременное обращение к специалисту, обращение именно в те медицинские центры, где они смогут получить полноценную консультативную и безоперационную лечебную помощь.

Источник

Цистоцеле — это опущение мочевого пузыря во влагалище вследствие несостоятельности тазовой диафрагмы. Проявляется ощущением инородного тела в вагине, задержками мочеиспускания, недержанием мочи, диспареунией, болями внизу живота и в пояснице. Диагностируется с помощью влагалищного осмотра, УЗИ уретры и мочевого пузыря, комплексного уродинамического, видеоуродинамического исследований. Консервативное лечение цистоцеле включает тренировку тазовых мышц, заместительную гормонотерапию, установку влагалищного пессария. В ходе хирургической коррекции выполняют переднюю кольпорафию, вагинопексию с установкой или без установки синтетического протеза, слинговые операции.

МКБ-10

Общие сведения

Цистоцеле (протрузия, опущение, выпадение мочевого пузыря) — наиболее частый вид генитального пролапса, выявляющийся у 34% женщин с синдромом тазовой дисценции. Практически всегда сочетается с уретероцеле. Термин «цистоцеле» для описания грыжи передней стенки вагины впервые использовался в 1600-х годах. Заболеваемость увеличивается с возрастом, достигая 55-60% в постменопаузе.

Несмотря на успехи профилактической медицины, постоянное уменьшение родового травматизма, сокращение занятости женщин на тяжелых производствах, частота цистоцеле в популяции остается высокой и продолжает возрастать, что связано с увеличением средней продолжительности жизни. Актуальность своевременной диагностики и адекватного лечения выпадения мочевого пузыря обусловлена значительным ухудшением качества жизни, а в тяжелых случаях и инвалидизацией пациенток.

Причины цистоцеле

Пролапс мочевого пузыря является одним из проявлений синдрома несостоятельности тазового дна и развивается под действием тех же факторов, что и выпадение других органов (прямой кишки, матки, влагалища). Непосредственной причиной цистоцеле становится ослабление и образование грыжеподобных дефектов мышечно-связочно-фасциального аппарата, поддерживающего мочевой пузырь, в первую очередь – лонно-шеечной пузырной фасции. Специалисты в сфере современной урологии и урогинекологии выделяют ряд предрасполагающих факторов, повышающих риск тазовой дисценции:

Патогенез

Основой возникновения и прогрессирования цистоцеле является несоответствие прочности тазовой диафрагмы давлению, которое она испытывает. После длительной ишемии передней вагинальной стенки во время родов, при разрывах мышечно-фасциальных и связочных структур, наследственной слабости соединительнотканных волокон, гипоэстрогенном снижении общего тонуса мышц промежности и расслаблении связок ухудшается функциональная состоятельность связочного аппарата, удерживающего мочеполовые органы.

В результате при повышении внутрибрюшного давления мочевой пузырь выдавливается через дефект тазового дна в вагину, при этом опускается передняя влагалищная стенка. Нарушение оттока мочи приводит к увеличению ее остаточного количества и росту внутрипузырного давления. В результате формируется порочный круг, поддерживающий дальнейшее увеличение объема грыжевого выпячивания.

Классификация

Систематизация клинических форм цистоцеле основана на степени опущения органа. На сегодняшний день предложено два варианта классификации тяжести мочепузырной протрузии. Международными гинекологическими и урогинекологическими ассоциациями рекомендована стандартизированная систематизация пролапса гениталий POP-Q, в соответствии с которой оценивается длина влагалища и анатомическая позиция маркерной точки Ba на его передней стенке по отношению к плоскости гимена. Отечественные врачи-урологи и гинекологи чаще используют упрощенный клинический вариант определения форм цистоцеле, позволяющий подобрать оптимальную тактику лечения:

Симптомы цистоцеле

При небольшом пролапсе клиническая симптоматика отсутствует. По мере увеличения грыжевого выпячивания мочепузырная протрузия начинает проявляться ощущениями давления, присутствия во влагалище инородного тела, которые усиливаются во время мочеиспускания, дефекации, при покашливании, поднятии тяжестей. По мере прогрессирования заболевания струя мочи ослабляется вплоть до острой задержки, из-за увеличения объема остаточной мочи возникает чувство переполненного мочевого пузыря, императивные позывы к мочеиспусканию.

Ощущение крупного инородного предмета в половых путях сохраняется постоянно. У 30% пациенток из-за болезненности во время полового акта нарушается сексуальная функция. При тяжелом цистоцеле наблюдается недержание мочи в стрессовых ситуациях. Отмечается тяжесть, чувство сдавливания, тупые ноющие боли в нижней части живота, пояснице, которые могут иррадиировать в паховую область.

Осложнения

Увеличение количества остаточной мочи способствует развитию или обострению цистита, образованию камней в полости мочевого пузыря. Длительное обструктивное нарушение естественного мочевыделения повышает риск формирования инфекционного пиелонефрита, гидроуретеронефроза, мочекаменной болезни, которые в последующем могут усугубиться хронической почечной недостаточностью. Из-за существенного ухудшения качества жизни у женщин с цистоцеле чаще возникают субдепрессивные состояния и астено-невротические расстройства (замкнутость, плаксивость, раздражительность, быстрая утомляемость).

Диагностика

При постановке диагноза цистоцеле используют данные физикального осмотра и инструментальных исследований, позволяющие верифицировать пролабирование во влагалище именно мочевого пузыря. Для выбора оптимального способа лечения рекомендуется оценить целостность лобково-шеечной фасции. Наиболее информативными в диагностическом плане являются:

Цистоцеле дифференцируют с другими видами генитального пролапса (опущением матки и влагалища, ректоцеле, энтероцеле), дивертикулом уретры, парауретральной кистой, скинеитом, бартолинитом, выворотом матки, выпадением миоматозного узла, раком шейки матки. По назначению уролога, гинеколога или урогинеколога пациентку консультирует проктолог, гастроэнтеролог, хирург, онколог.

Лечение цистоцеле

Консервативное лечение

На начальных этапах формирования пролапса основной терапевтической задачей является коррекция мочепузырной протрузии. При выраженном опущении для нормализации функции мочевого пузыря, смежных органов требуется восстановить анатомическую целостность диафрагмы таза. Пациенткам с легкой и средней степенями цистоцеле рекомендованы коррекция образа жизни с исключением тяжелых физических нагрузок, лечение сопутствующей патологии, способствующей формированию генитальных грыж, этиопатогенетическая и симптоматическая консервативная терапия уретровезикального пролапса:

Хирургическое лечение

При неэффективности терапевтических подходов пациенткам с тяжелым или осложненным цистоцеле показано выполнение реконструктивных операций. Выбор вида хирургического вмешательства зависит от состояния шеечно-лонной фасции.

При отсутствии анатомического дефекта в фасциальной ткани наилучшие результаты наблюдаются после проведения вагинопексии, передней кольпорафии. Если нарушена целостность фасции, соединяющей мочевой пузырь с лонным сочленением, устанавливаются синтетические сетчатые протезы. Для устранения недержания мочи пластику дополняют малоинвазивными слинговыми (петлевыми) вмешательствами — TVT, TVT-O.

Прогноз и профилактика

Применение консервативных методов терапии при отсутствии грубых анатомических дефектов тазового дна позволяет существенно улучшить качество жизни пациентки, отложить проведение операции. Эффективность хирургического лечения при передней кольпорафии составляет от 45 до 91%, положительные результаты при вагинопексии наблюдаются у 95-97% прооперированных женщин.

Для профилактики цистоцеле в послеродовом и перименопаузальном периоде рекомендовано укреплять мышцы тазового дна с помощью упражнений Кегеля, физиотерапевтических процедур, соблюдать диету для предотвращения запоров, ограничивать подъем тяжестей грузами не более 3 кг. При наличии экстрагенитальной патологии, способной спровоцировать мочепузырный пролапс, требуется своевременная адекватная терапия основного заболевания. Важную роль в предупреждении цистоцеле играет снижение акушерского травматизма за счет бережного ведения родов, анатомическое восстановление целостности родовых путей после разрывов, нитевая подтяжка влагалища при ослаблении тазовой диафрагмы.

Источник