удаление порт системы код операции
Установка венозного порта для химиотерапии
Установка венозного порта для долговременного доступа к подключичной вене очень удобно решает проблемы длительных инфузий, что особенно важно в современной химиотерапии. В медицинской практике для успешного лечения целого ряда заболеваний пациенту необходимо длительное внутривенное введение лекарственных веществ: антибиотиков, химиопрепаратов, питательных растворов, обезболивающих средств и контроль показателей крови. Во многих государственных клиниках нашей страны с этой целью до сих пор используется периферический или центральный венозный катетер. Мало того, что эти устройства устарели морально, приносят большое неудобство пациенту, снижают качество жизни, при длительном использовании они имеют целый ряд осложнений.
В нашей статье мы расскажем об инфузионных порт-системах и их установке. Частые пункции периферических вен и введение противоопухолевых лекарств могут со временем привести к серьёзным проблемам и ограничению возможностей для дальнейшего лечения. Очень часто среди осложнений после пункций и установки периферических катетеров отмечают попадание противоопухолевого препарата в окружающие мягкие ткани, развитие химического флебита, облитерацию (закрытие) просвета сосудов.
В последнее десятилетие в нашу практику внедрены инновационные устройства, устанавливаемые в организм больного для венозного доступа с целью длительных внутривенных инфузий. Это специальные имплантируемые порт-системы, которые имеют огромное преимущество перед классическими методами вливаний. Порт представляет собой специальную коробочку с мембраной, изготовленную из титанового сплава, инертного для организма. Эта коробочка соединяется с внутривенным катетером, заводимым под рентгеновским контролем в подключичную вену. Порт может использоваться не только для вливаний химиотерапевтических препаратов, но и для забора крови на анализ, введения любых других лекарственных препаратов и парентерального питания.
Установка порт-систем в Инновационном сосудистом центре
Одним из важнейших условий для проведения химиотерапии является возможность регулярного и безопасного внутривенного введения препаратов.
Имплантируемые в Инновационном сосудистом центре венозные порты являются лучшей заменой частых пункций с помощью периферических или подключичных катетеров пациентам, нуждающимся в длительной и регулярной химиотерапии или других частых продолжительных внутривенных введений препаратов (пациенты отделений интенсивной терапии). Венозные порты решают массу проблем, присущих традиционным методам катетеризации, обеспечивают максимальный комфорт и качество жизни.
В нашей клинике освоена и с успехом применяется технология установки порт-систем под рентгенологическим контролем. Операция занимает около 30 минут и не требует госпитализации.
Мы имплантируем современные венозные порты в подключичную вену под местной анестезией. Пункция сосуда проводится под УЗИ контролем, все дальнейшие манипуляции под рентгеновской визуализацией. Такой подход позволяет избежать осложнений при данной процедуре. Местной анестезии достаточно, для полноценного обезболивания этой высокотехнологичной операции.
Преимущества порт-систем
Подготовка к установке постоянного венозного доступа
Для того чтобы установить систему в нашей клинике необходимо получить направление от онколога, сдать общий анализ крови и мочи, анализы на инфекции (РВ, ВИЧ, гепатиты В и С).
Специальной подготовки перед операцией не требуется. Если имеются инфекционные процессы в области груди, то венозная инфузионная система устанавливается после купирования воспалительных явлений.
Как проходит операция установки порт-системы
Как проходит операция установки порт-системыВ Клинике инновационной хирургии имплантация системы постоянного венозного доступа осуществляется только высококвалифицированным рентгенэндоваскулярным хирургом и только в условиях стерильной рентгеноперационной. Вы приходите в клинику, доктор вас осматривает, выполняется УЗИ подключичной вены. Вы даете согласие на оперативное вмешательство, после того, как доктор дает прочитать памятку пациента о самих венозных порт-системах, особенностях ухода за ними после операции и правилах проведения химиотерапии через устройство. Установка венозной порт системы проводится только под местной анестезией и практически безболезненна.
Операция состоит из нескольких этапов:
Возможные осложнения
Осложнения при данной операции развиваются крайне редко. Подключичная область перед каждой инъекцией осматривается лечащим врачом, при первых признаках воспаления порт-системы для химиотерапии необходимо принимать меры для профилактики нагноения. Колоть в мембрану можно только специальной иглой Губера, соблюдая правила асептики. Существует вероятность следующих проблем:
В нашей практике подобных осложнений не встречалось.
Прогноз
Хирургия
Хирургия — это область медицины, методика, которой предполагает лечение болезней, сопровождающихся нарушением целостности кожных покровов и внутренних тканей организма. Основой принцип хирургии — лечение заболеваний и облегчение страданий больного пациента и сохранение его функций жизнедеятельности. Некоторые виды хирургии подразделяются и выполняют свою задачу для лечения и поддержания организма. Восстановительная и поддерживающая хирургия носит профилактический характер во избежание рецидива многих заболеваний.
В ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России используется широкий спектр хирургических вмешательств. Операции проводятся в условиях центра хирургии в хирургическом отделении. В «НМИЦ радиологии» Минздрава России вы можете пройти лечение заболеваний с помощью оперативного вмешательства.
Оперативное вмешательство
Основным отличительным методом лечения является — оперативное вмешательство. Хирургия предполагает повреждение целостности кожных покров для удаления, изменения или коррекции патологического процесса в организме.
Оперативное вмешательство — это лечебное мероприятие, которое проводится с помощью физического или механического воздействия на органы и ткани. Хирургические операции проводятся с помощью специального инструментария и аппаратуры, для поддержания жизнедеятельности организма.
Хирургия разделяет операции на кровные и бескровные. При первой методике лечения проникновение во внутренние органы или кожные покровы происходит через разрезы или проколы. Бескровные хирургические вмешательства происходят непосредственно без вскрытия полости органа. Чаще всего применяются хирургические методы с использованием отщипывания биоматериала, удаления полипов и лапароскопических операций и эндоскопии.
Оперативные вмешательства проводятся в хирургическом отделении В ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России в специализированно оборудованных операционных комнатах. Отделение хирургии может насчитывать несколько бригад хирургов для смены работников во время тяжелых операций.
Виды хирургии
Виды хирургии включают в себя множество направлений, зависящих от использования инструментария, техники, а также целей и задач.
Выделяют несколько видов хирургии:
В зависимости от цели хирургического вмешательства, операции подразделяются на диагностические и лечебные.
Диагностическая хирургия проводится с целью подтверждения диагноза. Взятие биоматериала тканей внутренних органов или, как окончательное мероприятие, если во время вмешательства, оказывается, что заболевание не операбельно.
В ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России мы предлагаем следующий вид хирургических вмешательств:
Паллиативная хирургия подразумевает собой мероприятия для облегчения состояния пациента и снятия болевого синдрома. Данная методика не является лечением онкологии, используется для улучшения качества пациента жизни путем ослабления боли или других симптомов, вызванных неизлечимой опухоль.
Типы операций в хирургии
В зависимости от вида хирургии выделяется несколько типов оперативного вмешательства.
Хирургия разделяет операции на первичные, вторичные и повторные лечебные операции. Если вы впервые обращаетесь за хирургическим лечением, то такие вмешательства называются первичными. Последующая операция может быть повторной, чаще всего она возникает, в случае появления осложнений после первого хирургического вмешательства. Повторными называют операции, которые возникают из-за неполноценно выполненной первичной операции.
В хирургии операции могут проводиться в несколько этапов. Обычно оперативное вмешательство происходит одномоментно. Но, например, при раке сигмовидной кишки, изначально происходит удаление патологического очага и постановка колостомы, а только потом этап восстановительной хирургии.
Хирургия разделяет операции на экстренные, срочные и плановые. Экстренные операции могут проводиться незамедлительно, без обследования, если это может спасти пациента и увеличить шансы на выживание. Такие операции могут проводиться вне хирургического отделения. Срочными операциями называются те вмешательства, которые могут предотвратить развитие заболевания. Хирургические операции при онкологических заболеваниях проводятся в основном в срочном порядке. Плановые операции проводятся пациентам, чьи патологии не угрожают жизни пациента.
При проведении хирургического вмешательства важными являются условия проведения операции. В нашем центре хирургии имеются специальные хирургические отделения для гнойных операций, асептических и не асептических. Хирургия разделяет их в зависимости от типа ткани, в которой происходит процесс. Так операции, проходящие в гнойных хирургических отделениях, проводятся на инфекционных очагах. Не асептические методы оперативного вмешательства происходят при воздействии на полый орган, например при операции на желудок или кишечник, где избежание соприкосновения с бактериальной средой невозможно. Асептические операции возможны при воздействие не на органы, например при удалении неосложненной грыжи.
Хирургическое отделение
Хирургическое отделение в ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России предназначено для нахождения больных в предоперационный и послеоперационный период. Размещение пациентов в палатах зависит от состояния больных и их этапа лечения.
В состав нашего хирургического отделения обычно входит: операционный блок, перевязочный кабинет, процедурный кабинет, больничные палаты, пищевой блок, туалеты, санитарные комнаты, хозяйственный блок и кабинеты медицинского персонала.
Место проведения хирургических операций называется операционный блок. Он находится непосредственно на территории хирургического отделения. В отделении хирургии соблюдается строгий стерильный режим.
Отделение хирургии позволяет проводить малую инвазивную хирургию, которая позволяет не разворачивать специализированный операционный блок. Также применение лапароскопических операций, эндоскопи, имплантации порт-систем и подобных технологических вмешательств.
Хирургическая операция при онкологии
Особенностями хирургической операций является применение вмешательства при онкологии. Развитие опухолевого процесса в организме имеет быстрый процесс, который необходимо сразу предотвратить.
Хирургическая операция позволяет отсечь область пораженного участка строго по здоровым тканям, чтобы избежать распространения патологического процесса в тканях, крови и лимфе. При метастазировании очагов патологии в соседние проводятся методы комбинированной хирургии, которые заключаются в удалении опухоли и в соседних органах организма. При широком распространении метастазов при резекции органа в хирургии удаляют и лимфатические узлы в отдаленных местах от основного очага заболевания.
Для создания эффективного лечения к хирургии добавляют химиотерапию и лучевую терапию. Такая комбинация позволяет достигнуть наибольшего результата.
В ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России каждый случай заболевания рассматривается на междисциплинарном консилиуме при участии онколога, хирурга, онкоморфолога, онко-радиолога и многих других специалистов, которые вместе работают над тем, чтобы совместно определить тактику лечения пациента.
Позвоните нам сегодня, чтобы мы смогли Вам помочь!
Порт-система
Порт-система является медицинским приспособлением, рекомендованным к установке пациентам, которым по причине их недуга необходимо регулярно вводить лекарства внутривенно. Используется чаще всего при онкологических заболеваниях. Оно удобно в использовании и требует лишь регулярного промывания.
В К+31 доступна установка порт-систем, их промывка и удаление. Квалифицированный штат врачей имеет большой опыт работы с ними, поэтому процедуры будут комфортны для пациента. Позаботьтесь о качестве жизни своем или своего близкого, установив порт-систему при необходимости лекарственной терапии.
Как устроена система
Конструкция состоит из двух частей:
При имплантации камера размещается под кожей, а катетер вводится в кровеносный сосуд. Камера специально покрыта мембраной из силикона. Её прокалывают специальной иглой Губера, чтобы ввести лекарство. К этой же камере подключается инфузионная система и с её помощью можно вводить лекарственный раствор.
Возможности порт-системы
Виды порт-систем
На данный момент существует несколько видов порт-систем. Во-первых, все они различаются по габаритам камеры, длине катетера и по используемым в производстве материалам. Во-вторых, они отличаются доступом к различным системам организма.
Выполняются следующие функции:
— Облегчается введение химиотерапевтических препаратов в брюшную полость.
— Упрощает процедуру удаления жидкости из живота.
Имплантация порт-системы
Перед имплантацией сдаются необходимые анализы, пациента осматривает врач, чтобы удостовериться в отсутствии противопоказаний. Делается вывод о том, куда следует провести имплантацию катетера. Непосредственно перед установкой взрослым вводится препарат для местной анестезии (детям рекомендуется общий наркоз). После начала действия анестезии делается надрез на коже, чтобы можно было сформировать подкожный карман для порт-системы. Систему помещают в подкожный карман и соединяют с катетером. Трубка помещается в вену, после чего на кожу накладываются швы, далее повязка или пластырь. Операция длится всего 20-60 минут. После проверки работоспособности конструкции и состояния пациента, он может вернуться домой.
Использование в быту и удаление
Первые 4-6 недель не следует напрягаться физически, необходимо выполнять все рекомендации врача, иногда пить обезболивающие, менять повязки.
Турникеты и сканеры обычно никак не реагируют на такую конструкцию, если в ней не содержится титан. Но при себе лучше всегда иметь документацию об устройстве.
Введение препарата происходит в клинике. Очистка катетера тоже происходит там же с регулярностью раз в 4 недели.
Следует обратиться к врачу, если:
Извлечение порт-системы осуществляется в зависимости от состояния пациента.
Небольшое хирургическое вмешательство для удаления порт-системы проводят амбулаторно, с использованием местной анестезии. После удаления конструкции рекомендации аналогичны тем, которые были получены при её установке – мониторинг состояния организма и тканей, минимальные физические нагрузки.
Установка венозной порт-системы для химиотерапии
Порт-система – это инновационная разработка, которая обеспечивает длительный доступ к сосудам при химиотерапевтическом лечении онкологических заболеваний. Установка венозного порта для химиотерапии снижает число осложнений, связанных с пункцией сосудов, и улучшает качество жизни пациентов.
Особенности имплантации венозного порта для химиотерапии
Венозная порт-система – это устройство, которое состоит из катетера и присоединенного к нему порта с мембраной. Катетер устанавливают в просвет крупной вены, а порт имплантируют под кожу в области ключицы. Для доступа к венозному руслу достаточно простой пункции кожи и расположенной под ней мембраны.
Онкологический центр «СМ-Клиника» предлагает установку венозных порт-систем для химиотерапии ведущих мировых производителей: B.Braun (Германия), Bard Access Systems (США), PHS (Германия).
Установка порт-системы проводится в условиях дневного стационара, в современной рентгенохирургической операционной. Вмешательство проводит высококвалифицированный эндоваскулярный хирург под контролем рентгеноскопии и с ультразвуковой навигацией. Это обеспечивает безопасность пункции сосудов и точное позиционирование компонентов порт-системы.
Выбор модели венозного порта для химиотерапии и места установки определяется индивидуально и зависит от нескольких факторов. В зависимости от целей предстоящего лечения возможна имплантация венозного порта с двумя камерами: например, для химиотерапии и внутривенного питания. Пациентам с избыточным весом может потребоваться устройство большего размера. Окончательный вариант установки порт-системы для химиотерапии врач определяет в ходе консультации и осмотра пациента.
При имплантированной порт-системе не нужны регулярные пункции периферических вен для ввода химиотерапевтических препаратов. В результате вы избежите развития тромбоза и тромбофлебита, риска ожогов цитостатиками.
Устройство не снижает качество жизни пациента. Вы можете плавать, заниматься спортом, принимать ванну, носить любую одежду без риска повредить порт-систему.
Мембрана рассчитана примерно на 3000 инъекций, а при правильной эксплуатации рабочий ресурс порт-системы составляет около 5 лет.
Порт-система венозного доступа не нуждается в специальном уходе. Введение препаратов проходит безболезненно. Эту процедуру может выполнять не только медсестра, но и ваш близкий человек (после прохождения инструктажа).
Как проходит установка венозного порта для химиотерапии
В «СМ-Клиника» операции по установке порт-системы химиотерапии проводят эндоваскулярные хирурги в специально оборудованной операционной. Все процедуры выполняются с использованием рентгеноскопических и ультразвуковых аппаратов. Это обеспечивает высокую точность и безопасность манипуляций.
Пациентам, которым предстоит установка венозного порта для химиотерапии, проходят предоперационную подготовку, которая включает в себя:
В зависимости от диагноза и результатов осмотра могут понадобиться дополнительные обследования, например, УЗИ вен верхних конечностей.
Операция не требует госпитализации. Пациент приходит в клинику за 1 час до процедуры. За 2 часа до операции можно выпить сладкого чая, кофе или воды.
В ходе операции осуществляется мониторинг основных жизненно важных параметров: артериального давления, пульса, насыщения крови кислородом, работы сердца).
Врач-анестезиолог выполняет местную инфильтрационную анестезию с использованием современных длительно действующих препаратов, что обеспечивает «отсутствие» пациента на операции.
В начале операции осуществляется пункция крупной вены (как правило подключичной), затем при помощи специального устройства в вену заводится катетер. После этого на коже делается разрез размером около 3 см и формируется подкожный «карман». Сюда помещается присоединенная к катетеру камера порт-системы. Рана ушивается косметическим швом, который не требует снятия. Как правило, рана заживает в течение 5–7 дней.
Длительность операции составляет 15-30 минут, общее время пребывания в операционной – от 30 минут до 1 часа; пребывание в дневном стационаре – 2-2,5 часа.
Первое введение препаратов с использованием порта венозного доступа может быть начато сразу после его установки.
Кому мы рекомендуем установку порт-системы для химиотерапии
Во многих странах мира имплантируемые порт-системы считаются «золотым стандартом» лечения онкологических заболеваний и входят в современные протоколы ведения химиотерапии. Кроме того, Европейская онкологическая ассоциация рекомендует устанавливать инфузионные порт-системы для химиотерапии как можно раньше, особенно пациентам, которым планируется длительное лечение. Специалисты «СМ-Клиника» работают в соответствии с современными международными стандартами и рекомендуют установку портов следующим категориям пациентов:
Что из себя представляет порт-система?
Инфузионный порт для химиотерапии состоит из следующих частей:
Виды инфузионных портов
На сегодняшний день уже созданы устройства, которые учитывают разную конституцию и возраст человека и предназначены для инфузий в разные сосуды. Специалисты Онкологического центра «СМ-Клиника» проводят в Москве установку порт-систем для химиотерапии в десятке модификаций. По области имплантации выделяют два основных варианта размещения:
Часто задаваемые вопросы и ответы на них
Как работает порт-система?
Всего через 2–3 часа после установки венозная порт-система готова к работе. Перед тем как начать введение препаратов, кожу вокруг мембраны обрабатывают антисептиком. Затем в камеру вводят иглу Губера, которая обеспечивает минимальное повреждение мембранной поверхности. Для проведения химиотерапии посредством инфузионного порта разрешено применять только эти иглы.
Затем проверяют проходимость катетера. Для этого к игле подсоединяют шприц и пробуют набрать в него 1–2 мл крови. Если кровь поступает без затруднений, можно начать введение лекарства. Иглу фиксируют стерильной салфеткой и пластырем, а затем подключают к ней емкость с лекарственным средством.
После завершения инфузии всю систему промывают физиологическим раствором с добавлением гепарина. Это предотвратит закупорку катетера свернувшейся кровью. При правильной имплантации порт-системы никакого дискомфорта, жжения и покраснений у пациента быть не должно. В случае появления таких симптомов нужно немедленно обратиться к лечащему врачу.
Сколько может стоять инфузионный порт?
Данную систему чаще всего имплантируют на срок не менее полугода. А в целом ее рабочий ресурс рассчитан примерно на 5 лет. При этом мембрана выдерживает около 3000 инъекций.
Можно ли делать МРТ и КТ с инфузионным портом?
Про особенности вашей системы расскажет лечащий врач, но в целом ее установка не является противопоказанием ни для магнитно-резонансной, ни для компьютерной томографии.
Необходимо ли отказываться от каких-либо видов одежды?
Некоторые корректировки гардероба могут быть необходимы из-за нестандартного места для установки порта. Но в общих случаях система никак не ограничивает вашу активность или выбор одежды.
Сохранит ли работоспособность установленная у меня порт-система, если ее не использовать долгое время?
Да, временная приостановка химиотерапевтического лечения не означает, что инфузионный порт придется удалять. Если в схеме введения препаратов возникает пауза на месяц и более, система просто промывается физиологическим раствором с гепарином раз в 4–6 недель.
Удаление порт системы код операции
Лечебно-диагностический центр Международного института биологических систем им. С.М. Березина, Санкт-Петербург, Россия
Лечебно-диагностический центр Международного института биологических систем им. С.М. Березина, Санкт-Петербург, Россия
Лечебно-диагностический центр Международного института биологических систем им. С.М. Березина, Санкт-Петербург, Россия
Лечебно-диагностический центр Международного института биологических систем им. С.М. Березина, Санкт-Петербург, Россия
Лечебно-диагностический центр Международного института биологических систем им. С.М. Березина, Санкт-Петербург, Россия; медицинский факультет Санкт-Петербургского государственного университета, Санкт-Петербург, Россия; Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург, Россия
Лечебно-диагностический центр Международного института биологических систем им. С.М. Березина, Санкт-Петербург, Россия
Лечебно-диагностический центр Международного института биологических систем им. С.М. Березина, Санкт-Петербург, Россия
Венозные тромбоэмболические осложнения у пациентов, получающих химиотерапию через порт-системы постоянного венозного доступа
Журнал: Флебология. 2016;10(4): 176-181
Черкашин М. А., Серов А. В., Березина Н. А., Куплевацкая Д. И., Воробьёв Н. А., Михайлов А. В., Анишкин М. Ю. Венозные тромбоэмболические осложнения у пациентов, получающих химиотерапию через порт-системы постоянного венозного доступа. Флебология. 2016;10(4):176-181. https://doi.org/10.17116/flebo2016104176-181
Лечебно-диагностический центр Международного института биологических систем им. С.М. Березина, Санкт-Петербург, Россия
Для адекватного проведения программ химиолучевого лечения пациенты нередко нуждаются в постоянном венозном доступе. С этой целью применяют порт-системы, устанавливаемые на длительный срок и служащие фактором риска развития венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). Цель исследования — определение частоты ВТЭО у данной категории пациентов. Материал и методы. С целью проведения продленной химиотерапии в 2013—2016 гг. мы имплантировали в условиях КТ-навигации системы постоянного венозного доступа 105 больным. Средний возраст пациентов составил 45 лет (27—61 год). После выполнения вмешательства каждый пациент проходил регулярное обследование, включавшее осмотр хирургом, ультразвуковое сканирование подключичных вен и верхней полой вены, эхокардиографию, а при подозрении на легочную эмболию — КТ-ангиографию легочных артерий. Результаты. У 14 (13,3%) больных в первые 3 мес с момента имплантации выявлен острый тромбоз в системе верхней полой вены. Данным пациентам назначали низкомолекулярные гепарины в лечебных дозах. В 3 случаях нами был успешно выполнен местный тромболизис. Еще у 2 пациентов вследствие отсутствия реканализации и риска нарастания тромботического процесса выполнено удаление порт-систем. За все время наблюдения зафиксирован 1 случай легочной эмболии. Заключение. ВТЭО представляют собой частое осложнение при химиотерапии с использованием имплантированных систем постоянного венозного доступа. Активная тактика, направленная на реканализацию порт-системы и венозного русла, позволяет продолжить специализированную терапию основного заболевания.
Лечебно-диагностический центр Международного института биологических систем им. С.М. Березина, Санкт-Петербург, Россия
Лечебно-диагностический центр Международного института биологических систем им. С.М. Березина, Санкт-Петербург, Россия
Лечебно-диагностический центр Международного института биологических систем им. С.М. Березина, Санкт-Петербург, Россия
Лечебно-диагностический центр Международного института биологических систем им. С.М. Березина, Санкт-Петербург, Россия
Лечебно-диагностический центр Международного института биологических систем им. С.М. Березина, Санкт-Петербург, Россия; медицинский факультет Санкт-Петербургского государственного университета, Санкт-Петербург, Россия; Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург, Россия
Лечебно-диагностический центр Международного института биологических систем им. С.М. Березина, Санкт-Петербург, Россия
Лечебно-диагностический центр Международного института биологических систем им. С.М. Березина, Санкт-Петербург, Россия
Для адекватного проведения программ химиолучевого лечения онкологические пациенты нередко нуждаются в постоянном венозном доступе. На протяжении десятилетий с этой целью использовали центральные венозные катетеры, однако их применение ограничено по времени (не более 14 дней) и нередко сопровождается инфекционными и тромботическими осложнениями [1, 2]. В последние годы во всем мире в клиническую практику все шире внедряются различные устройства постоянного венозного доступа (порт-системы), устанавливаемые на длительный срок — месяцы и годы [3]. Вместе с тем любое внутрисосудистое инородное тело (центральный венозный катетер, порт-система) у онкологических больных является значимым фактором риска развития венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) [4]. Согласно данным литературы [5, 6], частота ВТЭО у этой категории пациентов варьирует от 8,5 до 15,8%, тромбоз в системе верхней полой вены наиболее часто развивается в период от 82-го до 103-го дня с момента имплантации [5, 6]. Частота развития тромбоэмболии легочных артерий составляет 4,5% [5]. Как правило, в подобных случаях назначают антикоагулянтную терапию низкомолекулярными гепаринами (НМГ). При прогрессировании тромботического процесса и его распространении на капсулу порт-системы ее дальнейшее использование становится невозможным, вследствие чего пациенту выполняют местную тромболитическую терапию (ТЛТ) или удаление устройства [7]. Таким образом, тромботическое поражение системы верхней полой вены не только способствует утяжелению состояния пациента и увеличению риска фатального исхода, но и прямо препятствует проведению специализированной терапии основного заболевания [8]. В связи с этим в зарубежных клинических центрах активно разрабатывают и внедряют различные программы мониторинга ВТЭО, позволяющие своевременно выявить тромбоз на ранних стадиях его формирования и начать максимально активную терапию, направленную на восстановление проходимости сосудистого русла [5, 6].
Цель исследования — оценить частоту и возможные факторы риска ВТЭО у пациентов с порт-системами, внедрить в клиническую практику программу мониторинга ВТЭО.
С целью проведения продленной химиотерапии в рамках комбинированного лечения в 2013—2016 гг. в ЛДЦ МИБС им. С.М. Березина 105 пациентам (66 женщин и 39 мужчин) были имплантированы системы постоянного венозного доступа. Средний возраст больных составил 45 лет (27—61 год). Вмешательства выполняли в условиях рентгеноперационной, основным доступом был подключичный, катетер проводили до ушка правого предсердия, после чего точно позиционировали его под контролем компьютерной томографии (КТ) (рис. 1). Капсулу порт-системы фиксировали к фасции большой грудной мышцы. В 79 (75,3%) случаях использовали правосторонний доступ, в 25 (23,8%) — левосторонний. В 1 (1,0%) случае вследствие двусторонней хронической окклюзии подключичных вен и экстравазальной компрессии опухолью средостения, порт-система была установлена через бедренную вену под ангиографическим контролем с последующим заведением кончика катетера к ушку предсердия под контролем КТ. У данной пациентки капсула была имплантирована на переднюю поверхность бедра. Средняя продолжительность пребывания в стационаре составляла 1 койко-день. Подробная характеристика пациентов представлена в табл. 1.
Таблица 1. Общая характеристика пациентов
Рис. 1. Позиционирование катетера под контролем КТ (стрелкой указан кончик катетера).
Курс химиотерапии начинали в раннем послеоперационном периоде. Антикоагулянтную профилактику рутинно не применяли. Лишь в случае чрезбедренной имплантации с учетом существующей посттромботической болезни и наличия катетера в илиокавальном венозном сегменте у пациентки были использованы НМГ (эноксапарин 80 мг 1 раз в сутки под кожу живота) в течение 14 сут, с последующим переводом на ривароксабан (20 мг 1 раз в сутки на протяжении 6 мес).
Начиная с 2015 г., после выполнения вмешательства каждый пациент был включен в проспективное обсервационное исследование (наблюдательную программу). Больных, оперированных ранее, выявляли по базе данных медицинской информационной системы и вызывали для осмотра. В амбулаторном порядке пациентов консультировал хирург (через 1, 3, 6 и 12 мес после операции). Спустя 1, 3 и 12 мес после имплантации с целью инструментальной оценки проходимости сосудистого русла и контроля за состоянием дистальной части катетера выполняли ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС) подключичных вен, верхней полой вены, а также эхокардиографию. При подозрении на легочную эмболию пациентам проводили КТ-ангиографию легочных артерий (рис. 2). Пациентам, оперированным до 2015 г., УЗАС и эхокардиографию выполняли в день включения, а затем спустя 3, 6 и 12 мес. Помимо этого, дополнительно разработали памятку, содержащую информацию по ежедневному уходу за порт-системой, режиму визитов на консультации и обследования, первичным признакам венозного тромбоза и/или легочной эмболии и необходимым действиям в экстренной ситуации. Исследование было одобрено локальным этическим комитетом.
Рис. 2. Дизайн наблюдательной программы.
У 3 из этих пациентов был успешно проведен регионарный тромболизис урокиназой (10 000 МЕ) в порт-систему с последующей активной аспирацией тромботических масс и восстановлением работоспособности устройства. Еще у 2 больных вследствие отсутствия реканализации и риска прогрессирования тромбоза порт-систему удалили. Во всех случаях пациенты продолжили участвовать в наблюдательной программе. Ни у одного из перенесших тромбоз больных не выявлено признаков тяжелой венозной недостаточности. На фоне приема антикоагулянтов удалось избежать прерывания курсов химиотерапии, что важно для прогноза и успеха специфической терапии.
Лечение ВТЭО, включая хирургическое пособие (удаление устройств) и ТЛТ, проводили амбулаторно либо в режиме дневного стационара. Мы расцениваем это как положительный момент, поскольку госпитализация сама по себе значительно увеличивает риск ВТЭО у онкологических больных [9, 10]. За все время мониторинга (на момент написания статьи некоторые больные наблюдаются до 30 мес) нами был зафиксирован один случай нефатальной легочной эмболии.
Анализ факторов риска показал некоторое расхождение с данными литературы (табл. 3). В нашем исследовании мужской пол оказался значимым независимым фактором риска (р 0,05). Тогда как S. Piran и соавт. [5], напротив, заключили, что правосторонний доступ значительно повышает риск тромбоза, хотя статистической значимости обнаруженные ими различия не достигли (р=0,06). Аналогичное расхождение данных было отмечено и в отношении метастатического рака — ОШ 2,663 при р=0,059. Вместе с тем опухоли головы и шеи оказались достоверным фактором риска (р=0,03). Сопутствующая терапия (лучевое и хирургическое лечение) практически не повлияла на увеличение частоты тромбозов (ОШ 1,87 и 2,86 соответственно, статистически незначимо). По всей видимости, расхождения связаны с различной статистической мощностью исследований (105 больных в нашей работе и 400 в публикации S. Piran и соавт.) и неоднородностью сравниваемых популяций больных.
Таблица 3. Анализ факторов риска ВТЭО у пациентов с верифицированным тромбозом
Вопрос профилактики ВТЭО у пациентов с порт-системами является довольно сложным, поскольку в современных клинических рекомендациях отсутствуют сведения об этой категории пациентов. Тем не менее, исходя из общих принципов профилактики тромботических осложнений в онкологии (калькулятор стратификации рисков Khorana), целесообразно применять НМГ у всех пациентов с точно установленными и изученными факторами риска (хирургические вмешательства, госпитализация, химиотерапия определеными группами препаратов и т. д.) [10]. На наш взгляд, в качестве дополнительных факторов риска, требующих решения вопроса об антикоагулянтной профилактике, следует расценивать имеющуюся на момент имплантации порт-системы посттромботическую болезнь, случаи нетипичного доступа для вмешательства (через систему нижней полой вены), выявленные тромбофилии.
Опираясь на результаты нашего исследования, можно заключить, что распространенность ВТЭО у пациентов, перенесших имплантацию порт-систем, довольно высока и составляет 13,3%. Мужской пол и наличие опухоли головы или шеи являются факторами риска развития тромбоза в системе верхней полой вены у данной категории больных. Активные программы мониторинга ВТЭО являются важной частью общего алгоритма ведения пациентов с онкологическим заболеванием после установки порт-систем. Возможность проведения у онкологических пациентов с системами постоянного венозного доступа таких манипуляций, как тромболизис или даже удаление порт-системы, в амбулаторных условиях является немаловажным положительным моментом такого подхода, особенно, учитывая, что сам факт госпитализации онкологического больного является независимым фактором риска развития венозного тромбоза. Кроме того, отсутствие необходимости в стационарном лечении позволяет значительно снизить расходы на ведение данных пациентов. Активная тактика, направленная на реканализацию порт-системы и венозного русла, дает возможность беспрепятственно продолжить специализированную терапию онкологического процесса.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Концепция и дизайн исследования — М.Ч., А.С., Н.Б.
Сбор и обработка материала — А.С., М.Ч., Д.К., М.А., А.М.
Статистическая обработка данных — М.Ч., Н.В., А.М.