Uterine artery pi что это
Допплерометрия при беременности: как и когда делают допплер, его расшифровка и нормы
Подготовка к исследованию и как оно проводится
Допплерометрия у беременных проводиться по показаниям, и обязательным обследованием при нормальном течении беременности — не является. Но всё чаще и чаще в женских консультациях всем женщинам без исключения на 30-34 неделе проводят допплер УЗИ в качестве оценки состояния плода.
Эта процедура безболезненна и безвредна как для матери, так и для плода. Принцип проведения допплерометрии такой же, как и обычного УЗИ при беременности: по животу водят специальным допплеровским датчиком, которым оснащён каждый современный аппарат ультразвуковой диагностики. Поэтому особой подготовки этот вид исследования не требует.
Допплерометрия – это визуальная оценка кровотока (когда узистом с экрана монитора наблюдается цветовое и графическое изображение кривых скоростей кровотока).
Допплерография – это та же допплерометрия, только дополнительно ещё ведётся запись показаний на ленте, чтобы проследить за изменением (улучшением/ухудшением) кровотока после проведённого лечения.
Расшифровка показателей допплерометрии
Маточные артерии (a. uterina dextra — права и a. uterina sinistra — левая маточные артерии, соответственно). Узист должен определить характер кровотока как в левой, так и в правой маточной артерии, ведь при гестозах он может быть нарушен лишь в одной артерии. Таким образом, оценив кровоток только в одной артерии, можно дать ложное заключение, что негативно скажется на состоянии здоровья малыша и будущей матери.
Существует такая научная теория, что при нарушении кровотока только в одной (преимущественно в правой) маточной артерии, женщина имеет высокий риск появления позднего токсикоза (гестоза) со всеми негативными вытекающими.
При гестозе сперва нарушается кровоток в маточной артерии, а при усугублении ситуации происходит ухудшение кровотока и в артериях пуповины. Поэтому при нарушении кровотока в маточных артериях необходимо периодически проводить повторно допплер для контроля за ситуацией.
Для оценки кровотока в маточных артериях осуществляется расчёт индекса резистентности (ИР или RI).
Часто гипертензия, вызванная беременностью, развивается из-за нарушения маточного кровотока. Организм будущей матери самостоятельно повышает артериальное давление для усиления притока крови в межворсинчатое пространство. Так мамочка, не осознавая того, помогает малышу. Таким образом, необходимо улучшить кровоток и гипертензия самостоятельно исчезнет.
Нарушение кровотока в маточных артериях — это когда значение ИР, ПИ или СДО больше нормы.
Пульсационный индекс (ПИ) маточный артерий должен быть в следующих пределах.
Показатели в правой и левой маточной артерии могут незначительно отличаться друг от друга. Если оба показателя находятся в пределах нормы, то такая картина не считается негативным явлением.
Отклонение показателей кровотока от норм сразу в двух маточных артериях свидетельствует о нарушении маточно-плацентарного кровообращения. Такая ситуация требует специфического лечения — больше двигаться (регулярно ходить на плаванье или на гимнастику для беременных).
Нарушение кровотока только в одной маточной артерии свидетельствует об асимметрии маточно-плацентарного кровотока. Если беременность протекает нормально, и малыш развивается в соответствии со сроком, значит, плацента выполняет свои функции.
Следует знать, что на 18-21 неделе может наблюдаться временное нарушение кровотока в маточных артериях. Это явление объясняется тем, что адаптационный физиологический процесс инвазии цитотрофобласта окончательно ещё не завершен. Поэтому при обнаружении нарушений в маточных артериях следует провести повторное допплер УЗИ через 2-3 недели, т.е. пронаблюдать за кровотоком в динамике.
Систоло-диастолическое отношение (СДО) в маточных артериях должно быть:
Артерии пуповины (a. umbilicalis). Для получения истинных результатов, исследование должно проводиться только в то время, когда малыш находится в состоянии покоя, и только когда его ЧСС находится в пределах 120-160 ударов в минуту. Ведь физиологически так заложено, что при повышении ЧСС происходит снижение ИР в артерии пуповины, и наоборот, при снижении ЧСС происходит увеличение ИР.
Измерение кровотока в артериях пуповины следует проводить, когда беременная лежит на спине! Оценка степени тяжести нарушения пуповинного кровотока не может быть объективной при расположении будущей мамочки «на левом боку».
Пуповина должно иметь две артерии и одну вену. Если имеется аномалия (единственная артерия пуповины), то плод может страдать от нехватки кислорода и питательных веществ, из-за чего наблюдается отставание его в массе и росте. Но бывает, что плод приспосабливается к такому существованию и не испытывает дефицита необходимых веществ. Такие детки рождаются с малым весом, но абсолютно жизнеспособными. Поэтому если имеется одна артерия пуповины и кровоток в ней не нарушен, то повода для беспокойства нет. А вот, если кровоток в единственной артерии нарушен – следует провести стационарное лечение по улучшению кровотока и при необходимости досрочное родоразрешение (если плод будет сильно отставать в развитии).
Наибольшее распространение при оценке характера кровотока в артериях пуповины получил индекс резистентности. Показатели в обеих артериях пуповины должны быть практически одинаковы.
Нарушение кровотока в пуповине — это когда значение ИР, ПИ или СДО в артериях пуповины выше нормы.
Пульсационный индекс (ПИ или PI) артерий пуповины должен соответствовать следующим нормам:
Патологической является регистрация нулевых и реверсных значений диастолического кровотока. Это значит, что плод находится в критическом состоянии.
От момента появления постоянных реверсных значений до гибели плода остаётся всего 2-3 дня, поэтому в кротчайшие сроки необходимо провести кесарево сечение, дабы спасти жизнь малышу. Это возможно лишь начиная с 28 недели, когда кроха является жизнеспособным.
Систоло-диастолическое отношение (СДО) в артериях пуповины:
Если же кровоток в пуповине нарушен, то как правило, наблюдается и задержка развития плода. Если сейчас задержки в развитии нет, а кровоток в пуповине нарушен, то потом без лечения может наблюдаться отставание плода в развитии.
Средняя мозговая артерия плода (a. cerebri media). При страдании плода наблюдается повышение значений ПИ, СДО и скорости в СМА.
Максимальная скорость (она же V max) в среднемозговой артерии плода:
Систоло-диастолическое отношение (СДО) для средней мозговой артерии:
Аорта плода. Выходит она из левого желудочка сердца, идёт вдоль позвоночника и заканчивается в нижней области живота, где аорта делится на две подвздошные артерии, которые обеспечивают кровоснабжение ног человека.
Отклонения в кровотоке аорты можно выявить только после 22-24 недели беременности.
Нарушение кровотока — это повышение значений ИР, ПИ и СДО. Критическим (говорящим о гибели плода) считается регистрация предельно низких значений вплоть до их полного исчезновения.
Изменения в аорте характеризуют степень тяжести внутриутробной гипоксии плода.
Систоло-диастолическое отношение (СДО) для аорты плода:
Венозный проток (ВП). Изучается при расширенной допплеровской оценке кровотока.
Во время исследования необходимо не принимать во внимание эпизоды икотоподобных дыхательных движений ребёнка и активного шевеления.
Для оценки венозного протока не используют индексы.
Диагностическим критерием патологического состояния плода считается наличие отрицательных или нулевых значений кровотока в фазу сокращения предсердий. Нулевые или реверсивные значения регистрируются при гипотрофии плода, врождённых пороках правых отделов сердца, неиммунной водянке плода.
Даже при критическом кровотоке в артериях пуповины, но при сохранённом кровотоке в венозном протоке в фазу сокращения предсердий, возможно продление вынашивания до оптимальных сроков для родов.
Норма УЗИ при скрининге во время беременности
С наступлением беременности каждую женщину начинает заботить большое количество вопросов. Каждая женщина желает для своего ребенка гармоничного развития. Как известно, на ранних сроках развития существует риск появления определенных болезней и отклонений эмбриона. Для того, чтобы проверить и диагностировать эти моменты, женщинам назначают такую процедуру, как УЗИ.
Что такое скрининг при беременности
Благодаря исследованию, доктор может с определенной точностью диагностировать некоторые дефекты в развитии.
В подобное исследование включаются следующие процедуры:
В России неизбежно назначается только плановое УЗИ. Полный скрининг рекомендуют не во всех случаях. Если же ваш доктор настаивает на его проведении, то не стоит заранее беспокоиться и расстраиваться. Как правило, его стоит сделать в следующих ситуациях:
Можно отметить важное значение раннего обнаружения каких-либо патологий. Ведь именно это дает возможность начать необходимое лечение как можно раньше. Если при скрининге медик увидел определенные отклонения от нормы, то беременность контролируется более внимательно и серьезно.
Скрининг при беременности делается три раза. При необходимости существует возможность дополнительного обследования.
Нормы УЗИ первого скрининга
Самый первый скрининг следует пройти начиная с 11 недели беременности и до 13. Именно в этот промежуток врач назначает обследование. Некоторым будущим мамочкам не терпится сходить на УЗИ раньше 11 недели. Но в этом нет острой необходимости. Ведь до этого срока многие показатели просто невозможно определить. Поэтому информативность исследования будет маленькая.
На первом скрининге доктор:
Для каждого значения существуют нормы. Давайте рассмотрим их.
Нормы УЗИ второго скрининга
На сроке 16-20 недель делают второй скрининг. Доктор смотрит помимо размеров то, как расположен плод, состояние органов плода.
Нормы УЗИ выглядят следующим образом:
Помимо вышеперечисленного, доктор смотрит расположение плаценты. Если она находится на передней стенки матки, то возможен риск ее отслоения.
Также важный показатель, на который врач обращает внимание, это место прикрепления пуповины.
Нормы УЗИ третьего скрининга
Его проводят на 30-43 недели беременности. После проведения этого исследования доктор определяет каким образом будут проходить роды: естественным путем или будет сделано кесарево сечение.
В некоторых случаях помимо УЗИ, назначают допплерографию. Нормы развития в этот период выделяют следующие:
УЗИ скрининг в Москве в платной клинике
Скрининг является очень важным обследованием, которое обязательно нужно пройти. Болезни, которые могут быть найдены с помощью этого метода диагностики, могут сохранить жизнь вашего малыша.
Удобнее всего для этого исследования обратиться в частную клинику. Беременная женщина подвержена частой смене настроения и быстрой утомляемости. В частной клинике вам не придется долго сидеть в очереди, нет необходимости ругаться по каким-либо поводам. Наоборот, существует возможность записи на прием в удобное время и день, доброжелательный персонал. Доктор более тщательно и внимательно проведет процедуру, по желанию сделает фото плода и видео процедуры. Помимо этого, всегда есть возможность выслать результаты скрининга на вашу электронную почту.
Дисбиоз или дисбактериоз кишечника – это состояние организма, при котором изменяется нормальный состав микрофлоры кишечника. При дисбиозе в кишечнике размножается условно-патогенная микрофлора и образуются продукты её жизнедеятельности-токсины. Эти токсины с током крови разносятся по организму, в результате чего снижается иммунитет.
Своевременная и достоверная диагностика беременности и ее срока имеет важное значение для определения дальнейшей тактики ведения пациентки. Признаки беременности подразделяют на предположительные, вероятные и достоверные. Читать дальше.
Скрининг на выявление врожденных заболеваний плода при беременности
Скрининг при беременности — это целый комплекс исследований, позволяющий родителям и врачам получить максимально полную информацию о здоровье еще не рожденного малыша. Скрининг позволяет выявить многие врожденные и физические характеристики. Как и когда проводится скрининг при беременности
Что собой представляет скрининг при беременности и зачем он проводится
Скрининг при беременности — это комплекс обследований, в который входят УЗИ и биохимический анализ венозной крови на гормоны. Как правило, скрининг проводят трижды — в первом, втором и третьем триместре.
Раннее обнаружение патологий имеет очень большое значение. Это дает возможность приступить к лечению генетических заболеваний как можно раньше и если не полностью вылечить их, то хотя бы максимально купировать симптомы. Если при обследовании врач замечает отклонения, беременность контролируется особенно тщательно, что дает возможность предупредить развитие осложнений или преждевременные роды. Если же обнаруженные патологии окажутся слишком тяжелыми и несовместимыми с жизнью, врач направит пациентку на прерывание беременности по медицинским показаниям.
Скрининг при беременности безвреден как для мамы, так и для малыша. Это довольно точное исследование, хотя следует четко понимать, что оно не дает стопроцентной гарантии. Точность скрининга зависит от многих факторов — профессионализма исследователей, соблюдения женщиной правил подготовки к обследованию и других факторов.
Первый скрининг при беременности
Первый скрининг при беременности проводят между и неделями. Нет смысла проходить это обследование ранее — до недели беременности многие показатели практически не поддаются определению.
Исследование включает в себя два медицинских теста — УЗИ и анализ крови.
При помощи УЗИ врач определяет точный срок беременности, оценивает телосложение ребенка, его размеры (окружность головы, длину конечностей, рост), работу сердечной мышцы, симметричность головного мозга, объем околоплодных вод, структуру и размер плаценты, а также состояние и тонус матки. Для каждого из этих параметров есть показатели нормы, с которыми врач и будет сравнивать полученные результаты. Для беременности эти нормы составляют:
Длина кости носа — 2–4,2 мм. Слишком маленькая кость носа может говорить о патологии или же просто о том, что нос у малыша будет курносым. ЧСС (частота сердечных сокращений) — 140–160 ударов в минуту. Небольшое (до 40 ударов в минуту) отклонение в ту или иную сторону считается вариантом нормы.
Размер хориона, амниона и желточного мешка. Хорион — это внешняя оболочка плода, которая со временем станет плацентой. Если он расположен на нижней стенке матки, говорят о предлежании хориона. Это потенциально опасная ситуация, чреватая выкидышем, и в этом случае беременной рекомендован постельный режим.
Амнион — внутренняя оболочка, которая удерживает околоплодные воды. Нормальный объем околоплодных вод на сроке 11–13 недель — 50–100 мл.
Желточный мешок — это зародышевый орган, который в первые недели жизни плода выполняет роль некоторых внутренних органов, которые будут сформированы позже. К сроку первого скрининга желточный мешок должен практически исчезнуть (тогда в бланке обследования будет указано «не визуализируется»). Если же размер его составляет около 6 мм, то, возможно, у плода присутствуют определенные патологии.
Шейка матки. В норме ее длина к моменту первого скрининга составляет 35–40 мм. Более короткая шейка матки означает риск преждевременных родов.
УЗИ проводят двумя способами — трансабдоминальным, при котором датчик располагается на животе, и трансвагинальным, при котором он вводится во влагалище. Трансвагинальное УЗИ дает более полную и точную информацию, но его обычно проводят только в первом триместре. Этот метод, как правило, используют при обследовании женщин с лишним весом, поскольку жировая прослойка в области живота не позволяет в деталях рассмотреть плод и матку.
К УЗИ необходимо соответствующим образом подготовиться. Перед трансабдоминальным УЗИ советуют выпить примерно литр воды, чтобы на момент обследования мочевой пузырь был заполнен — тогда матка немного сместится в сторону живота и картинка будет четче. При трансвагинальном УЗИ степень наполненности мочевого пузыря не имеет никакого значения, однако перед обследованием лучше зайти в туалет — так будет комфортнее. Перед исследованием нужно принять душ или освежиться при помощи влажных салфеток. Скопление газов способно исказить результаты УЗИ, каким бы методом оно ни проводилось. Поэтому будущим мамам, страдающим от метеоризма, советуют за день до обследования принимать средства от метеоризма и не есть ничего газообразующего.
Анализ крови
Чтобы анализ крови дал максимально точные сведения, его нужно сдавать на голодный желудок, как минимум через 8 часов после последнего приема пищи. За 2–3 дня до анализа следует воздерживаться от жареной, жирной, острой, копченой пищи, шоколада, орехов, морепродуктов. Рекомендуется также не вступать в половые контакты. Все это не столь значительно, однако может тем или иным образом повлиять на результат.
Второй скрининг при беременности
Второй скрининг при беременности проводят на сроке 16–20 недель. Как и первый, он состоит их тех же двух этапов — УЗИ и анализа крови.
На этот раз врач определяет не только размеры, но и положение плода и его костную структуру, состояние внутренних органов и место прикрепления пуповины, а также объем околоплодных вод. Вот приблизительные основные показатели нормы для срока 16–20 недель:
ИАЖ (индекс амниотической жидкости, то есть объем околоплодных вод) — 73–230 мм. Маловодие может негативно повлиять на состояние костной структуры ребенка и развитие его нервной системы.
Локализация плаценты. Некоторый риск есть лишь при расположении плаценты на передней стенке матки — при такой локализации возможно отслоение плаценты.
Пуповина. Один из важнейших параметров — место прикрепления пуповины. Краевое, расщепленное или оболочечное прикрепление чревато гипоксией плода и трудностями во время родов, нередко оно становится показанием для кесарева сечения. Пуповина подпитывается через 2 артерии и 1 вену, хотя иногда в наличии имеется только одна артерия. Это может вызвать гипоксию плода, порок сердца, нарушения в работе системы ребенка, стать причиной пониженной массы тела малыша. Впрочем, если все остальные анализы и обследования не показывают отклонений от нормы, волноваться не стоит.
Шейка матки. Длина шейки матки на этом сроке должна составлять 40–45 мм. Короткая шейка матки означает угрозу выкидыша.
Визуализация. Неудовлетворительная визуализация может быть вызвана как особенностями положения плода или лишним весом будущей мамы, так и отеками или гипертонусом матки.
Анализ крови
Третий скрининг при беременности
Третий скрининг при беременности проводят на 30- неделе. По результатам этого скрининга врач принимает решение о необходимости кесарева сечения или возможности естественных родов. Основа третьего скрининга — все те же УЗИ. Иногда назначают допплерографию — исследование работы сосудов. Вот приблизительные нормы для данного срока беременности:
Пренатальный скрининг очень важен, и пренебрегать им не стоит. Вовремя выявленные патологии и отклонения от нормы могут спасти жизнь и здоровье вашему ребенку. Об этом стоит помнить, особенно тем родителям, которые отказываются от обследования из страха узнать о том, что развитие малыша идет не по плану.
Допплерометрия кровотока в сосудах матки как прогностический фактор при лечении бесплодия.
| Сравнительная характеристика различных методов исследования состояния эндометрия. |
Объективная оценка состояния эндометрия является одним из решающих факторов для успешного проведения процедуры ЭКО. До сих пор наши знания относительно многих биологических механизмов, включая факторы маточного кровотока, секреции эндометрием специфичного протеина и другие факторы, которые регулируют и определяют успешную имплантацию, все еще ограничены. Адекватно быстрое увеличение и дифференцирование эндометрия в течение пролиферативной фазы цикла должно сопровождаться своевременными секреторными изменениями в течение лютеиновой фазы менструального цикла. Эти изменения находятся под влиянием гормональных факторов. Существует ряд методов, позволяющих с той или иной степенью объективности оценить изменения, происходящие в репродуктивной системе на протяжении менструального цикла [1].
К ним относятся измерение базальной температуры, определение уровня эстрадиола (Е) и прогестерона в сыворотке крови, гистологическое исследование биоптата эндометрия.
Эти методы давно известны и широко используются в практике. Однако первые два недостаточно информативны, а третий инвазивен, что ограничивает его применение, особенно при подготовке пациентки к ЭКО.
В последние годы широко применяется метод ультразвукового наблюдения за ростом фолликула и толщиной эндометрия, который в сочетании с гормональным мониторингом используется в стимуляции овуляции суперовуляции.
Одним из альтернативных методов исследования состояния эндометрия является допплерометрическое исследование характера кровотока в сосудах эндометрия [24, 34]. Объективная оценка изменений (количественная и качественная) в течение менструального цикла проведена на основании определения физических свойств эндометрия методом ультразвукового сканирования [22, 41].
В медицине эффект Допплера применяется в основном для измерения скорости тока крови, причем отражающей поверхностью в данном случае служат клетки крови и в первую очередь эритроциты. Под кривыми скоростей кровотока подразумевается графическое отражение изменений средней моментальной или максимальной скорости на протяжении сердечного цикла.
Систолодиастолическое соотношение, индекс резистентности, пульсационный индекс отражают сосудистое сопротивление периферической части сосудистого русла. Его увеличение отражается главным образом на уменьшении диастолического компонента допплеровского спектра кривой кровотока, что приводит к повышению численных значений вышеперечисленных индексов.
Высокочастотные преобразователи (6,5-7,5 MГц), установленные в датчиках для трансвагинального исследования, позволили не только увеличить разрешающую способность и визуализацию структур матки, но и сочетать исследование в В-режиме одновременно с допплерометрией [21, 32, 46, 56, 62]. Цветное отображение кровотока, а также количественный и качественный анализ дали возможность оценить импеданс кровотока в маточных артериях, что позволило охарактеризовать маточную перфузию [34, 35, 53, 56].
В последнее время появился ряд работ, в которых не только даны допплерометрические характеристики кровотока, происходящие в течение менструального цикла [15, 34], но и предпринята попытка связать их с эффективностью ЭКО [26, 27, 61].
Структура и функция кровеносных сосудов эндометрия
В течение менструального цикла сосудистая сеть эндометрия подвержена структурным и функциональным изменениям, тесно связанным с изменениями, происходящими непосредственно в эндометрии. В первую фазу менструального цикла происходит интенсивный рост сосудов эндометрия и подготовка к имплантации эмбриона. Если имплантация не наступает, сосудистая сеть эндометрия подвергается регрессу. Кровоснабжение эндометрия осуществляется посредством радиальных артерий, которые образуются в результате деления аркуатных артерий в толще миометрия. После прохождения через границу между миометрием и эндометрием радиальные артерии формируют меньшие по диаметру базальные артерии, которые кровоснабжают базальный слой эндометрия, и спиральные артериолы, которые достигают поверхности эндометрия [18, 39, 40].
Спиральная артериола имеет пружинообразный вид, что становится более явным в течение секреторной фазы менструального цикла. По своему строению спиральные артериолы отличаются от других артериол относительно меньшим количеством эластина в составе внутренней стенки артериолы [18]. Каждая спиральная артериола обеспечивает кровью участок в 4-9 мм[7], с небольшими перекрытиями между областями или без них. Непосредственно под поверхностью эндометрия спиральные артериолы разветвляются и образуют подэпителиальное капиллярное сплетение.
Анатомия кровоснабжения базальной части эндометрия остается относительно неизменной в течение всего менструального цикла. Функциональный слой эндометрия и архитектура его кровоснабжения постоянно изменяются в ответ на воздействие половых стероидов в зависимости от фазы менструального цикла.
Рассматривая отдельные этапы ангиогенеза функционального слоя эндометрия, ряд авторов [31] выделяют четыре основных стадии в процессе роста сосудов:
1) разрыв основания мембраны существующего сосуда;
2) перемещение эндотелиальных клеток к месту разрыва;
3) быстрое увеличение числа эндотелиальных клеток; 4) формирование эндотелиальных клеток в новый сосуд.
В промежутке между окончанием менструации и овуляцией в процессе васкуляризации эндометрия отчетливо прослеживаются две различные фазы роста сосудов:
— первая начинается в течение менструации и является ничем иным как восстановлением нарушенной сосудистой сети [39],
— вторая фаза характеризуется ростом сосудов функционального слоя совместно с остальной частью эндометрия под влиянием эстрогенов в течение пролиферативной фазы [17, 51].
У большинства плацентарных млекопитающих ограниченное увеличение микрососудистой проницаемости эндометрия является одним из первых признаков наступления имплантации. Так, в эксперименте в период имплантации увеличение проницаемости сосудов эндометрия выявлено у крыс [46], морских свинок [16], овец [10] и свиней [30]. Несмотря на идентичность реакции сосудов эндометрия на внедрение эмбриона у млекопитающих, остается немало неизученных физиологических механизмов и причин этого явления. У женщин в месте имплантации эмбриона на 9-й день после овуляции Hertig и соавт. (1956) выявили отек эндометрия. При использовании электронной микроскопии показано, что основные изменения в микрососудистой архитектуре эндометрия крыс во время увеличения проницаемости сосудов, индуцируемого внедрением бластоцисты, [44] начинаются к концу 5-х суток беременности. На 6-е сутки беременности выявлено отсутствие капилляров, окружающих бластоцисту, и возникает в результате имплантации аваскулярная зона
420-210 мм в диаметре [45]. Как ни странно, но именно в момент высокой метаболической активности эмбрион оказывается изолированным от материнских энергетических источников обеспечения его жизнедеятельности. Существует ряд гипотез, объясняющих это парадоксальное, на первый взгляд, явление. По одной из них [17,51], наличие аваскулярной зоны в месте имплантации эмбриона позволяет иммунологически ослабить материнские ткани и тем самым расширить возможности вторжения трофобласта в ткань эндометрия.
Детальное ультраструктурное исследование микроваскуляризации эндометрия человека [42] показало, что в раннюю пролиферативную фазу его базальная мембрана, окруженная капиллярами, является относительно прерывистой. В течение пролиферативной фазы базальная мембрана эндометрия становится более сложной. Эндотелиальные клетки прогрессивно дифференцируются к середине секреторной фазы цикла. Приведенные данные свидетельствуют о динамических изменениях в архитектуре микроваскуляризации эндометрия человека в течение менструального цикла. Под влиянием различных факторов эти специфические изменения определяют процесс имплантации эмбриона. Если имплантация не происходит, регресс сосудов эндометрия начинается через 8-9 дней после овуляции. Впервые R. Goswamy и соавт. [28] и R. Goswamy и P. Steptoe [27] выдвинули гипотезу, согласно которой снижение маточной перфузии играет важную роль в развитии бесплодия у женщин. Это позволило предположить, что оценка показателей кровотока маточных артерий в циклах вспомогательных репродуктивных технологий может дать дополнительную информацию в целях оптимизации их проведения.
Допплерометрия кровотока в сосудах матки в программах вспомогательной репродукцмии.
Допплерометрия кровотока маточных артерий, проводимая при помощи цветного допплеровского картирования, предложена как один из физиологических параметров для косвенной оценки способности эндометрия к имплантации эмбриона. Предложено проводить оценку допплерометрических характеристик кровотока в маточных артериях и их ветвях, размещенных во внешней трети миометрия [20].
R. Goswamy и P. Steptoe [27] показали, что характеристика маточного кровотока в значительной степени определяется содержанием эстрогенов в сыворотке крови и продолжительностью их влияния. Так, при увеличении концентрации эстрогенов в крови увеличивалась и маточная перфузия, а при снижении их концентрации она снижалась. Кроме того, интенсивность кровотока в маточных артериях вновь увеличивалась параллельно увеличению концентрации прогестерона и эстрогенов в лютеиновой фазе цикла. Последние исследования выявили достоверные различия сосудистого сопротивления маточных артерий при недостаточности лютеиновой фазы по сравнению с таковым у женщин при нормальном соотношении гормонов в лютеиновую фазу цикла.
При этом исследования маточного кровотока проводили параллельно с анализом концентрации прогестерона в сыворотке крови и биопсией эндометрия во вторую фазу цикла [34, 60], что позволяло соотнести уровень гормонов сыворотки крови, исследуемые характеристики кровотока и изменения, происходящие в эндометрии. Подтверждением этих данных может служить исследование, проведенное R. Achiron и соавт. [5] у женщин с преждевременным истощением функции яичников: при применении заместительной гормональной терапии значительно улучшаются допплерометрические характеристики маточного кровотока. Однако говорить о достоверной корреляции между уровнем эстрогенов в сыворотке крови, взятой из локтевой вены, и характером кровотока в сосудах матки представляется спорным [2, 3]. Так, S. Kupesic и соавт. [35] показали, что при СПКЯ (синдром поликистозных яичников), несмотря на нормальные показатели Е в сыворотке крови, увеличивается сопротивление кровотоку в маточной артерии, что отрицательно сказывается на имплантации эмбриона.
Исследования, проведенные P. Serafini и соавт. [47] также не подтвердили предположение о связи между концентрацией Еи прогестерона с интенсивностью кровотока в сосудах матки. У всех женщин, обследованных при сравнимых концентрациях стероидных гормонов в крови и сравнимой дозировке гонадотропинов, при достижении подобных концентраций Ев сыворотке крови были выявлены различные характеристики маточного кровотока. S. Bassil и соавт. [8] при исследовании содержания Ев сыворотке крови выявили достоверную связь между его концентрацией и интенсивностью маточной перфузии в циклах ЭКО с применением а-ГнРГ и гонадотропинов. Аналогичные данные получены другими авторами [11]. Назначение ХГ вызывало снижение маточного кровотока и соответственно увеличение индекса сопротивления (RI) на 48 ч, затем с увеличением секреции прогестерона и Еотмечены значительные улучшения в характеристиках маточного кровотока. Индекс резистентности, определяемый за 2 дня перед введением человеческого менопаузального гонадотропина (чМГ; в циклах с применением а-ГнРГ, «длинный протокол»), оказался выше у тех пациенток, у которых беременность не наступила.
Изучая действие а-ГнРГ, C. Battaglia и соавт. [9] показали, что изменение кровотока матки (супрессивный эффект проявлялся на 25-й день введения) связано исключительно с гипоэстрогенемией. Эти данные подтверждены другими исследователями [5].
При измерении скорости кровотока в маточных, радиальных, спиральных и яичниковых артериях в течение периовуляторного периода в спонтанном и индуцируемом антиэстрогенами циклах с подтвержденной овуляцией выявлены лучшие допплерометрические характеристики кровотока в естественных циклах [33].
Отмечено, что увеличение сосудистого сопротивления кровотока, как правило, выражается в увеличении индекса пульсации (PI), что достоверно снижает вероятность наступления беременности в течение циклов ЭКО [36, 54, 57, 62, 63]. Данные, полученные при измерении PI спиральных артерий, подтверждают эти результаты [33]. Показано наличие положительной корреляции между концентрацией Есыворотки крови и величиной кровотока в эндометрии [34], однако при увеличении концентрации прогестерона корреляция между концентрацией Еи уровнем кровотока исчезает [23].
Аналогичные данные получены А.Н. Стрижаковым и А.И. Давыдовым [4] при допплерометрии сосудов малого таза у больных с внутренним эндометриозом. Эти данные можно интерпретировать как результат недостаточного локального эстрогенного влияния на миометрий и эндометрий. При исследовании уровня Ев сыворотке крови, полученной из локтевой, трубной и маточной вен, выявлены существенные различия этих значений [2, 3]. J. Zaidi и соавт. [63] отметили достоверные различия в допплерометрических характеристиках кровотока в маточных сосудах при различной ультразвуковой структуре эндометрия (более частое отсутствие кровотока в базальных артериях эндометрия при гипер-эхогенной ультразвуковой структуре), причем когда субэндометриальный кровоток не был обнаружен, имплантации не наступало.
При проспективном изучении допплерометрических характеристик кровотока, измеряемых на участке первого деления на ветви маточной артерии, P. Serafini и соавт. [47] сделали вывод, что диастолический кровоток и многослойная структура эндометрия являются наиболее ценными прогностическими критериями для оценки вероятности наступления беременности при проведении циклов с использованием вспомогательных репродуктивных технологий. На основании этих данных с применением регрессивного анализа получено уравнение для вычисления ультразвукового имплантационного индекса матки [48]. Индекс резистенции (RI) имеет меньшую значимость для прогноза наступления и развития беременности по сравнению с характеристиками диастолического маточного кровотока [47]. Выявлено, что пороговые значения диастолического кровотока оказались статистически недостоверными для прогнозирования беременности по сравнению со средними значениями PI, определенными в обеих маточных артериях [47].
P. Levi-Setti и соавт. [37] утверждают, что наиболее ценным прогностическим критерием для оценки вероятности наступления беременности в циклах ЭКО является измерение величины PI перед введением разрешающей дозы чМГ. Значения PI, меньшие или равные 3,0, могут рассматриваться благоприятным прогностическим фактором в циклах ЭКО. Другие авторы [63] не только подтверждают эти результаты, но и дополняют их: PI от 2,0 до 3,0, измеряемый перед введением разрешающей дозы чМГ, рассматривается как показатель, не только влияющий на частоту наступления беременности, но и существенно повышающий частоту имплантации. При измерении PI перед введением разрешающей дозы ХГ (или в день пика ЛГ в естественных циклах) прогностически благоприятными считаются значения PI, не превышающие 3,3 [11, 13]. Как показывают C. Steer и соавт. [55], PI имеет высокую корреляцию с биохимическими маркерами имплантации, включая 24 кД протеин, рецепторами Еи гистологическими данными состояния эндометрия. Кроме того, неудовлетворительные допплерометрические характеристики маточного кровотока выявлены не только у пациенток с неудачной попыткой ЭКО, но и у больных с ранним невынашиванием беременности после проведения ЭКО [53].
Таким образом, измерение таких допплерометрических показателей кровотока, как PI и RI маточных сосудов, может быть использовано для прогноза возможности наступления беременности в циклах ЭКО.
С другой стороны, M. Locci и соавт. [38] при допплерометрии кровотока в маточных артериях не нашли каких-либо различий в его показателях, полученных у фертильных женщин и у больных, у которых беременность наступила в результате вспомогательных репродуктивных технологий. Применение современных ультразвуковых аппаратов с высокой разрешающей способностью позволяет оценить кровоток не только в маточных артериях, но также в более мелких маточных сосудах, что существенно повышает объективность полученных данных [34].
Допплерометрия кровотока сосудов матки не только позволяет получить характеристику кровотока, но и в 96% случаев дает возможность получить критерии готовности эндометрия к имплантации эмбриона. Кроме того, при недостаточности кровоснабжения эндометрия возможно провести своевременную его коррекцию для успешного завершения циклов вспомогательных репродуктивных технологий [49, 50].
Анализ приведенных данных позволяет заключить, что допплерометрия сосудов матки дает дополнительную информацию о состоянии репродуктивной системы женщины, и можно полагать, что она является достаточно объективным методом для прогнозирования возможности наступления беременности у женщин при проведении ЭКО. Таким образом, допплерометрическая оценка кровотока сосудов позволяет судить о функциональных особенностях эндометрия, что существенным образом дополняет широко используемые его анатомические характеристики.
Б. Каменецкий
Международный центр репродуктивной медицины, Санкт-Петербург
Конгрессы, симпозиумы, семинары.
10-й конгресс Европейского общества по гинекологической эндоскопии
Лисабон, Португалия, 21-24 ноября, 2001
Международный симпозиум «Поликистозные яичники»
Мельбурн, Австралия, 24 ноября 2001
17-й Всемирный конгресс по фертильности и стерильности
Мельбурн, Австралия, 24 ноября-1 декабря, 2001
VIII Конгресс по эндометриозу
Сан-Диего, США, 24-27 февраля, 2002
12-й Всемирный конгресс по IVF и молекулярной репродукции
Буэнос-Айрес, Аргентина, 16-19 марта, 2002
Встреча Британского общества фертильности
Оксфорд, Англия, 10-2 апреля, 2002
7-й конгресс Европейского общества по контрацепции
Генуя, Италия, 10-13 апреля, 2002
IV Международный симпозиум по преимплантационной генетике
Кипр, Лимасол, 11-13 апреля, 2002
34-й Международный конгресс по патофизиологии беременности
Балатон, Венгрия, 27-30 июня, 2002
II Всеобщая конференция «Бесплодие в III тысячелетии»
Прага, Чехия, 16-17 ноября, 2002
18-й Европейский конгресс по акушерству и гинекологии
Любек, Германия, 11-14 июня, 2003