язва двенадцатиперстной кишки код по мкб 10 у взрослых

Язва двенадцатиперстной кишки (K26)

[см. указанные выше подрубрики]

При необходимости идентифицировать лекарственное средство, вызвавшее поражение, используют дополнительный код внешних причин (класс XX)

Исключена: пептическая язва БДУ (K27.-)

Алфавитные указатели МКБ-10

Внешние причины травм — термины в этом разделе представляют собой не медицинские диагнозы, а описание обстоятельств, при которых произошло событие (Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности. Коды рубрик V01-Y98).

Лекарственные средства и химические вещества — таблица лекарственных средств и химических веществ, вызвавших отравление или другие неблагоприятные реакции.

В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.

МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97 г. №170

Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2022 году.

Сокращения и условные обозначения в Международой классификации болезней 10-го пересмотра

БДУ — без дополнительных уточнений.

НКДР — не классифицированный(ая)(ое) в других рубриках.

† — код основной болезни. Главный код в системе двойного кодирования, содержит информацию основной генерализованной болезни.

* — факультативный код. Дополнительный код в системе двойного кодирования, содержит информацию о проявлении основной генерализованной болезни в отдельном органе или области тела.

Источник

Язва двенадцатиперстной кишки. Хроническая без кровотечения или прободения (K26.7)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Краткое описание

Основным морфологическим субстратом язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (ЯБЖ и ДПК) является наличие хронической язвы. Следует отличать от острой язвы и/или эрозии.

Критерии отнесения к данной подрубрике К26.7:
1. «Язвенный» анамнез и/или клиника ЯБЖ и ДПК с периодами ремиссии и обострения.
2.Ранее диагностированная язва той же локализации.
3. Морфологическое типирование язвы проведено (указано) визуально и/или гистологически.
4. Тесты на хеликобактер положительны.
5. Осложнения отсутствуют.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Классификация язв желудка и двенадцатиперстной кишки

По нозологической самостоятельности:

— язвенная болезнь;
— симптоматические гастродуоденальные язвы.

По локализации поражения

1. Отделы желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК):

Язвы желудка:

— кардиального и субкардиального отделов;
— тела и угла желудка;
— антрального отдела;
— пилорического канала.

Язвы двенадцатиперстной кишки:

— луковицы двенадцатиперстной кишки;
— постбульбарного отдела (внелуковичные язвы) — встречаются гораздо реже, чем язвы луковицы.

Сочетание язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

2. Проекция поражения желудка и двенадцатиперстной кишки:

— малая кривизна;
— большая кривизна;
— передняя стенка;
— задняя стенка.

По числу язв:

По диаметру язвы:

— малые;
— средние;
— большие;
— гигантские.

По клинической форме:

— типичная;
— атипичная:
а) с атипичным болевым синдромом;
б) безболевая (но с другими клиническими проявлениями);
в) бессимптомная.

По уровню желудочного кислотовыделения:
— повышенный;
— нормальный;
— пониженный.

Характер гастродуоденальной моторики ​может быть следующим:

Стадии течения заболевания:

— стадия обострения;
— стадия рубцевания:
а) стадия «красного» рубца;
б) стадия «белого» рубца;
— стадия ремиссии.

По срокам рубцевания существуют язвы:
— с обычными сроками рубцевания (до 1,5 мес. для язв ДПК; до 2,5 мес. для язв желудка);
— труднорубцующиеся язвы (со сроками рубцевания более 1,5 мес. для язв ДПК; более 2,5 мес. для язв желудка).

По наличию или отсутствию постязвенных деформаций:

— рубцово-язвенная деформация желудка;
— рубцово-язвенная деформация луковицы ДПК.

Характер течения заболевания может быть:

Симптоматические гастродуоденальные язвы (вторичные: острые и хронические)

1. «Стрессовые» язвы:

2. Лекарственные язвы

3. Эндокринные язвы:

— синдром Золлингера-Эллисона;
— гастродуоденальные язвы при гиперпаратиреозе.

4. Гастродуоденальные язвы при некоторых заболеваниях внутренних органов:

— при хронических неспецифических заболеваниях легких;
— при ревматизме, гипертонической болезни и атеросклерозе:
— при заболеваниях печени («гепатогенные» язвы);
— при заболеваниях поджелудочной железы («панкреатогенные» язвы);
— при хронической почечной недостаточности;
— при ревматоидном артрите;
— при прочих заболеваниях (сахарном диабете, эритремии, карциноидном синдроме, болезни Крона ).

Существует также следующая классификация язвенной болезни желудка и ДПК (Баранов А.А. и др., 1996; с изменениями).

Виды язв по локализации:

Виды язв по клинической фазе и эндоскопической стадии:

Тяжесть течения:
— легкое;
— средней тяжести;
— тяжелое.

Этиология и патогенез

В пользу рассмотрения H.pylori (HP) в качестве главного этиологического фактора язвенной болезни можно отметить следующее:

Несмотря на признание ведущей роли HP в этиологии и патогенезе заболевания, нельзя полностью исключить роль наследственного фактора, предрасполагающего к развитию язвенной болезни. Также большинством исследователей признается значение эмоционального стресса и нарушений психической адаптации, участвующих в развитии обострений заболевания в качестве триггерного механизма. Ряд авторов большое значение уделяет вегетативным и нейроэндокринным нарушениям, через которые опосредуются воздействия стрессовых факторов.

У детей

Наследственная предрасположенность выступает важнейшим фактором развития язвенной болезни ДПК. У детей показатель семейной отягощенности при язвенной болезни составляет 60-80%.

Язвенная болезнь формируется в результате нарушения физиологического равновесия между агрессивными свойствами желудочного содержимого (протеолитическая активность желудочного сока), поступающего в ДПК, и защитными факторами слизистой оболочки желудка (клеточная регенерация, состояние местного кровотока, секреция бикарбонатов, интенсивность муцинообразования). Повреждающее воздействие желудочного содержимого играет роль в формировании хронических язв пилорического канала и ДПК.

Ввиду перечисленных особенностей, усугубляемых влиянием триггерных факторов внешней среды, происходит длительное закисление луковицы двенадцатиперстной кишки. В последующем происходит развитие желудочной метaплазии в ее слизистой и заселение HP, который в конечном итоге способствует формированию рецидивирующих изъязвлений слизистой оболочки с возможным развитием осложнений.

Эпидемиология

Возраст: старше 7 лет

Соотношение полов(м/ж): 2

Локализация язвы в ДПК преобладает над «желудочной» локализацией приблизительно в соотношении 4:1 при язвеной болезни желудка и ДПК.
Язвенной болезнью страдают 5-10% населения.
По мнению ряда авторов, инфицирование H. pylori значительно выше и составляет от 25 до 80% в различных странах. Уровень инфицирования коррелирует в первую очередь с социально-экономическим уровнем. Среди городских жителей заболевание регистрируется чаще в 2-3 раза, чем среди сельских. Мужчины до 50 лет болеют чаще, чем женщины. Язва ДПК является более распространенной формой по сравнению с язвой желудка.

Распространенность язвенной болезни у детей составляет 1,6±0,1 на 1000 детей в популяции, что составляет 5-6% среди всех заболеваний органов пищеварения у детей (Данные Нижегородского НИИ детской гастроэнтерологии, по РФ).

Язвенный процесс у детей почти в 99% локализуется в луковице ДПК, в 1 % случаев в пилорическом канале. В 0,25% случаев встречается сочетанная локализация в желудке и в ДПК. В последнем случае обычно обнаруживают свежую язву желудка и рубцующуюся или зарубцевавшуюся язву двенадцатиперстной кишки.

Язвенную болезнь констатируют, как правило, по факту обнаружения хронической язвы. Одновременно с этим характерные патогенетические нарушения пищеварительного тракта и типичная клиническая симптоматика появляются и могут быть выявлены еще до образования язвы. Таким образом, во многих ситуациях у детей можно говорить о доязвенной стадии язвенной болезни, частота которой пока не исследована.

Факторы и группы риска

Соответсвуют таковым при язвенной болезни желудка и ДПК. Отличие заключается в более высокой доказанной связи с хеликобактерной инфекцией и усилении роли различных агрессивных факторов.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Cимптомы, течение

Диспептичекие симптомы: Вторым по частоте симптомом является рвота. Кроме того, для язвенной болезни ДПК характерны запоры, вздутие живота и отрыжка. Вследствие анатомической близости к головке поджелудочной железы, желчному пузырю, общему желчному протоку, а также наличию функциональной связи с другими органами пищеварения весьма вероятно развитие сопутствующей патологии, симптоматика которой может превалировать над проявлениями язвенной болезни. Следует иметь в виду возможность бессимптомного течения язвенной болезни, которое встречается нередко (до 25% случаев).

Более детально клиническая картина выглядит следующим образом:

Язвенная болезнь ДПК в большинстве случаев имеет волнообразное течение. Обострения болезни, как правило, носят сезонный (весенне-осенний) характер, провоцируются воздействием какого-либо триггерного фактора или их сочетанием (диетической погрешностью, стрессовой ситуацией и т.п.) и продолжаются от нескольких дней до 6-8 недель, сменяясь фазой ремиссии. Во время ремиссии пациенты нередко чувствуют себя практически здоровыми.

Клинические проявления язвенной болезни ДПК в зависимости от локализации язвенного дефекта:

Диагностика

Диагностика язвенной болезни желудка и ДПК базируется на совокупности данных клинического обследования, результатов инструментальных, морфологических и лабораторных методов исследования.

Инструментальная диагностика. Диагностика факта наличия язвы

Обязательные исследования

Основное значение имеет эндоскопическое исследование, которое позволяет уточнить локализацию язвы и определить стадию заболевания. Чувствительность метода составляет около 95%. Язва представляет собой дефект слизистой оболочки, достигающий мышечного и даже серозного слоя. Хронические язвы могут быть округлой, треугольной, воронкообразной или неправильной формы. Края и дно язвы могут быть уплотнены за счет соединительной ткани (каллезная язва). При заживлении хронической язвы происходит образование рубца.

Особенности рентгендиагностики дуоденальных язв

Рентгенодиагностика язв ДПК основывается на тех же симптомах, что и выявление язв в желудке. Некоторые различия связаны с анатомо-функциональными особенностями ДПК.
Подавляющее большинство дуоденальных язв локализуется в луковице. Размеры ее небольшие, и рентгенолог имеет возможность с помощью многоосевого просвечивания и серии прицельных снимков осмотреть буквально каждый миллиметр ее стенки. Этим объясняется высокая эффективность рентгенодиагностики язв луковицы (95-98%). Однако, заполнение кишки контрастным веществом при язвенной болезни затруднено из-за спазма привратника и отека слизистой оболочки пилородуоденального отдела. В связи с этим приходится прибегать к различным ухищрениям, чтобы получить хорошее изображение луковицы. Одним из таких приемов служит смех: во время смеха мышца привратника расслабляется. Эффективен и другой прием: в тот момент, когда перистальтическая волна подходит к каналу привратника, больного просят втянуть живот. Иногда эвакуация сульфата бария в кишечник происходит при быстром переводе обследуемого из положения на правом боку в положение на левом боку. Кроме того, в положении на левом боку воздух из желудка поступает в кишку, в результате чего на экране и пленке отображается пневморельеф луковицы.

Рентгенодиагностика хронической рецидивирующей язвы более трудна, поскольку рубцы обезображивают луковицу. Она заполняется контрастным веществом неравномерно, его комочки могут задерживаться между отечными складками, симулируя изъязвления. В подобных случаях помогает только серия снимков в разных проекциях, которая позволяет установить постоянство рентгенологической картины. Наконец, как при функциональных, так и при органических изменениях, иногда возникает необходимость в фармакологической релаксации желудка и двенадцатиперстной кишки, которая достигается путем предварительного приема таблеток аэрона или внутривенного введения атропина.

Диагностика H.pylori (как основной причины ЯБЖ)

Инвазивные методы:

Неинвазивные методы:
— определение антигена в стуле (хроматография с моноклональными антителами);
— дыхательный тест с мочевиной меченой изотопом углерода (С13-14);
— серологические методы (определение антител к H.pylori).

Дополнительные исследования
Проводится УЗИ органов брюшной полости.

Источник

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Общая информация

Краткое описание

Язвенная болезнь – представляет собой хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, ведущим проявлением которого служит образование дефекта (язвы) в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки[1,2].
NB! Инфекция H. pylori вызывает прогрессирующее повреждение слизистой желудка и играет важную роль в развитии язвенной болезни желудка (ЯБЖ) и двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК), аденокарциномы желудка и MALT-лимфомы [1,3,4].

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки протокола: 2013/пересмотр 2017 год.

Сокращение, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: ВОП,терапевты,гастроэнтерологи, хирурги.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

С точки зрения нозологической самостоятельности различают:
· ЯБ и симптоматические гастродуоденальные язвы;
· ЯБ, ассоциированная и не ассоциированная c H.pylori.

Классификация под ред. Ф. И. Комарова, 1992 г.

I. Общая характеристика болезни (номенклатура ВОЗ):
1. язвенная болезнь желудка (531);
2. язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (532);
3. язвенная болезнь неуточненной этиологии (533);
4. пептическая гастроеюнальная язва после резекции желудка (534).

II. Клиническая форма:
1. острая или впервые выявленная;
2. хроническая.

III. Течение:
1. латентное;
2. легкое или редко рецидивирующее;
3. средней тяжести или рецидивирующее (1—2 рецидива в течение года);
4. тяжелое (три рецидива и более в течение года) или непрерывно рецидивирующее; развитие осложнений.

IV. Фаза:
1. обострение (рецидив);
2. затухающее обострение (неполная ремиссия);
3. ремиссия.

V. Характеристика морфологического субстрата болезни.
Виды язвы:
1. острая язва;
2. хроническая язва.
Размеры язвы:
1. небольшая (менее 0,5 см);
2. средняя (0,5—1 см);
3. крупная (1,1—3 см);
4. гигантская (более 3 см).
Стадии развития язвы:
1. активная;
2. рубцующаяся;
3. стадия красного рубца;
4. стадия белого рубца;
5. длительно не рубцующаяся.
Локализация язвы:
1. желудок (кардия, субкардиальный отдел, тело желудка, антральный отдел, пилорический канал, передняя стенка, задняя стенка, малая кривизна, большая кривизна);
2. двенадцатиперстная кишка (луковица, постбульбарная часть, передняя стенка, задняя стенка, малая кривизна, большая кривизна).

VI. Характеристика функций гастродуоденальной системы (указываются только выраженные нарушения секреторной, моторной и эвакуаторной функций).

VII. Осложнения:
1. кровотечения (легкое, среднетяжелое, тяжелое, крайне тяжелое);
2. перфорация;
3. пенетрация;
4. стеноз (компенсированный, субкомпенсированный, декомпенсированный);
5. малигнизация.

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Диагностические критерии

Жалобы. Ведущий симптом обострения ЯБ – боли в подложечной области, которые могут иррадиировать в левую половину грудной клетки и левую лопатку, грудной или поясничный отдел позвоночника. Боли отмечаются у 92-96% больных. По интенсивности они зависят от глубины язвенного дефекта (Таблица 1).

Таблица 1. Характеристика болевого синдрома при ЯБ.

Различают боли тупого, режущего, жгучего характера. Боли при ЯБ характеризуются периодичностью, сезонностью и ритмичностью. Периодичность болей проявляется сменой безболевых промежутков периодами появления болей.

Боли возникают в разное время в зависимости от приема нищи. Принято различать ранние, поздние, ночные и голодные боли. Ранние боли появляются в течение первого часа после приема пищи и обычно характерны для ЯБЖ. Поздние, ночные и голодные боли возникают спустя 1,5-4 ч после еды. Эти боли обычно появляются у больных с ЯБДПК и обусловлены моторными нарушениями, гиперсекрецией желудочного сока и воспалительными изменениями слизистой двенадцатиперстной кишки.

Клиническая картина ЯБ во многом определяется локализацией язвы.
Язва кардии характеризуется наличием болей в области мечевидного отростка, иррадиирующими в область сердца, левое плечо, спину, левую лопаточную область, которые напоминают стенокардию. Боли появляются во время еды, сразу после приема пищи или спустя 20-30 мин после еды. Язва большой кривизны желудка отличается большим полиморфизмом, так как часто пенетрирует в сальник, брыжейку поперечной кишки, в поджелудочную железу.
Язве привратника свойственны боли, иррадиирующие в спину. Для нее также характерны диспепсические расстройства: изжога, отрыжка кислым, тошнота, рвота. Одной из особенностей язв привратника является часто возникающее кровотечение из язвы. Эти язвы редко осложняются перфорацией.
Постбульбарные язвы часто располагаются в верхней части верхнего изгиба или в начальном отрезке нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Клинически постбульбарные язвы несколько отличаются от обычных дуоденальных язв: язвенный анамнез не очень четкий, выражен болевой синдром, боли более упорные и иррадиируют в спину, имеется склонность к частым повторным кровотечениям. Внелуковичные язвы часто осложняются ранним стенозом. Иногда они пенетрируют в поджелудочную железу.

При обострении ЯБ часто встречаются также изжога, отрыжка кислым, тошнота, запоры.

Изжога отмечается у 50% больных, котораявозникает в результате нарушения секреторной и моторной деятельности желудка.

Отрыжка при ЯБ бывает кислой, пустой или пищей. Кислая отрыжка бывает при гиперсекреции желудочного сока. Тошнота при ЯБ встречается редко, может предшествовать рвоте.

Рвота обычно возникает на высоте язвенных болей и может быть ранней и поздней, бывает обусловлена рефлекторным раздражением воспаленной СОЖ желудочным соком. Нередко после рвоты интенсивность болей уменьшается или они прекращаются совсем, что улучшает состояние больного.

Анамнез:
В неосложненных случаях ЯБ протекает обычно с чередованием периодов обострения (продолжительностью от 3-4 до 6-8 недель) и ремиссии (длительностью от нескольких недель до многих лет). Под влиянием неблагоприятных факторов (физического перенапряжения, приема НПВП и/или препаратов, снижающих свертываемость крови, злоупотребления алкоголем и др.) возможно развитие осложнений. Типичными для ЯБ являются сезонные (весной и осенью) периоды усиления болей и диспепсических симптомов. При обострении нередко отмечается похудание, поскольку, несмотря на сохраненный, а иногда даже повышенный аппетит, больные ограничивают себя в еде, опасаясь усиления болей.

В фазе обострения независимо от выраженности клинической картины заболевания обнаруживается язва с активными воспалительными изменениями СОЖ и СОДПК.

Фаза стихания обострения (фаза неполной ремиссии)характеризуется исчезновением клинических признаков болезни и появлением свежих рубцовых изменений на месте бывшей язвы при сохранении признаков воспаления СО ГДЗ. В фазе ремиссии отсутствуют клинические, эндоскопические, гистологические проявлений обострения болезни и колонизация СО инфекцией H.pylori.

Физикальное обследование:
В период обострения ЯБ при объективном исследовании часто удается выявить болезненность в эпигастрии при пальпации, сочетающуюся с умеренной резистентностью мышц передней брюшной стенки. Также может обнаруживаться локальная перкуторная болезненность в этой же области (симптом Менделя). Однако эти признаки не являются строго специфичными для обострения ЯБ.
— вынужденное положение больного: согнувшись и прижав руки к эпигастрию – зоне наибольшей болезненности;
— болезненность при пальпации в эпигастральной или пилоробульбарной области, сочетающаяся с умеренной резистентностью мышц передней брюшной стенки (70% случаев);
— положительный симптом Менделя (локальная перкуторная болезненность в эпигастрии).
Данные, полученные при физикальном обследовании, не всегда отражают наличие ЯБ, так как при других заболеваниях могут наблюдаться такие же симптомы, как при ЯБ (УД С).
Основную диагностическую информацию получают при помощи инструментальных методов исследования, которые комбинируют с биохимическими, гистохимическими и другими методами.

Перечень основных диагностических мероприятий

Лабораторные исследования:
· общий анализ крови – возможна анемия (при явных или скрытых язвенных кровотечениях), лейкоцитоз и увеличение СОЭ при осложненных формах ЯБ (при пенетрации язвы, выраженномперивисцерите);
· анализ кала на скрытую кровь – положительная реакция указывает на гастродуоденальное кровотечение.

Инструментальные исследования:
· эзофагогастродуоденоскопия – эндоскопическое исследование подтверждает наличие язвенного дефекта, уточняет его локализацию, глубину, форму, размеры, состояние дна и краев язвы (с обязательной биопсией и гистологическим исследованием для исключения злокачественного характера язвенного поражения при локализации язвы в желудке и выявления Н.pylori) [5,6].
С помощью гастродуоденоскопии можно дифференцировать острую и хроническую язву. Первая характеризуется резко выраженными воспалительными изменениями со стороны окружающей язву СО. Форма острой язвы округлая или овальная. Дно язвы обычно покрыто налетом от бледно-желтого до коричневого цвета. Края острых язв резко очерчены.
Эндоскопическая картина хронической язвы желудка значительно меняется в зависимости от стадии ее развития (обострение, затухание процесса, заживление), что является критерием оценки качества лечения. Гастродуоденоскопия в сочетании с биопсией имеет большое значение для дифференциальной диагностики доброкачественного и злокачественного процесса в желудке [7].

· Гистологическое исследование биоптатов СО ГДЗ позволяет выявить признаки воспалительного процесса – нейтрофильную инфильтрацию. Особенно важно гистологическое исследование при наличии ЯЖ, так как зачастую наблюдается язвенноподобная форма РЖ.

Диагностика инфекции Н.pylori
Для определения дальнейшей тактики лечения исключительно большое значение имеют результаты исследования наличия у больного ЯБ инфекции. Определение Н.pylori в гистологических препаратах или с помощьюБУТ в биопататах СОЖ, взятых при ФЭГДС;
· Рентгенологическое исследование с целью диагностики ЯБ в настоящее время не применяется. Его применяют в следующих ситуациях:
— невозможность по каким-то причинам (например, наличие противопоказаний) провести эндоскопическое исследование;
— для оценки перистальтики стенки желудка;
— дляоценкихарактера эвакуации из желудка;
— для оценки степени пилоростеноза (при осложненном течении) [2].

При рентгенологическом исследовании обнаруживается прямой признак ЯБ – «ниша» на контуре или на рельефе СО и косвенные признаки заболевания:
— местный циркулярный спазм мышечных волокон на противоположной по отношению к язве стенке желудка в виде «указующего перста»;
— конвергенция складок СО к «нише»;
— рубцово-язвенная деформация желудка и луковицы ДПК;
— гиперсекреция натощак;
— нарушения гастродуоденальной моторики.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· определение сывороточного железа в кровиианализ кала на скрытую кровь – при анемии;
· УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы–при сопутствующей патологии гепатобилиарной системы;
· биохимические анализы крови (общий билирубин и его фракций, общий белок, альбумин, холестерин, АЛТ,АСТ, глюкозы, амилазы)– при сопутствующей патологии гепатобилиарной системы;

Показания для консультации специалистов:
· консультация хирурга при подозрении на осложнение язвенной болезни (перфорация, пенетрация, рубцово-язвенный стеноз привратника, малигнизация язвы).
Язвенное кровотечение наблюдается у 15-20% больных ЯБ, чаще при локализации язв в желудке. Факторами риска его возникновения служат:
— прием ацетилсалициловой кислоты и НПВП;
— инфекция Н. pylori;
— размеры язв> 1 cм.
Язвенное кровотечение проявляется рвотой содержимым типа «кофейной гущи» (гематемезис) или черным дегтеобразным стулом (мелена). При массивном кровотечении и невысокой секреции соляной кислоты, а также локализации язвы в кардиальном отделе желудка в рвотных массах может отмечаться примесь неизмененной крови. Иногда на первое место в клинической картине язвенного кровотечения выступают общие жалобы (слабость, потеря сознания, снижение артериального давления, тахикардия).
Перфорация (прободение) язвы встречается у 5-15% больных ЯБ, чаще у мужчин. К ее развитию предрасполагают:
— физическое перенапряжение;
— прием алкоголя;
— переедание.
Иногда перфорация возникает внезапно, на фоне бессимптомного («немого») течения ЯБ. Перфорация язвы клинически манифестируется острейшими («кинжальными») болями в подложечной области, развитием коллаптоидного состояния. При обследовании больного обнаруживаются «доскообразное» напряжение мышц передней брюшной стенки и резкая болезненность при пальпации живота, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. В дальнейшем, иногда после периода мнимого улучшения, прогрессирует картина разлитого перитонита.
Пенетрация язвы – проникновение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в окружающие ткани – поджелудочную железу, малый сальник, желчный пузырь и общий желчный проток. При пенетрации язвы возникают упорные боли, которые теряют прежнюю связь с приемом пищи, повышается температура тела, в анализах крови выявляется повышение СОЭ. Наличие пенетрации язвы подтверждается рентгенологически и эндоскопически.
Рубцово-язвенный стеноз привратника (пилоростеноз) формируется обычно после рубцевания язв, расположенных в пилорическом канале или начальной части двенадцатиперстной кишки. Нередко развитию данного осложнения способствует операция ушивания прободной язвы данной области.
Наиболее характерные клинические симптомы стеноза привратника – рвота пищей, съеденной накануне, а также отрыжка с запахом «тухлых» яиц.
При пальпации живота в подложечной области можно выявить «поздний шум плеска» (симптом Василенко), у худых больных становится иногда видимой перистальтика желудка. При декомпенсированном стенозе привратника может прогрессировать истощение больных, присоединяются электролитные нарушения.

· консультация других узких специалистов – по показаниям.

Диагностический алгоритм: (схема)

Дифференциальный диагноз

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Лечение (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Лечение язвенной болезни проводится амбулаторно.

Цели лечения:
· быстрая ликвидация тягостных для больного симптомов заболевания;
· заживление язвы;
· ликвидация инфекционного агента Н.pylori для предотвращения рецидивов заболевания и профилактика его обострений;
· при осложненном течении заболевания – лечение осложнений и устранение опасности для жизни больного.

Лечение ЯБ комплексное и включает:
— диетическое питание;
— прекращение курения и употребления алкоголя;
— отказ от приема препаратов, обладающих ульцерогенным действием;
— нормализация режима труда и отдыха, санаторно-курортное лечение.
Отсутствуют различия в подходах к лечению ЯБЖ и ЯБДПК. При подтверждении доброкачественного характера язв желудка лечение больных проводится так же, как и лечение при дуоденальных язвах. Различие по срокам лечения, при язвах желудка – с учетом их более значительного размера и более медленного рубцевания – более продолжительные.

Немедикаментозное лечение:
Лечение комплексное и включает – диетическое питание, прекращение курения и употребление алкоголя, отказ от ульцерогенных препаратов (прежде всего НПВП). Диетическое питание, должно быть частым, дробным, механически и химически щадящим.
Диета:
Рекомендуется частое (5-6 раз в сутки), дробное питание, соответствующие правилу «6 маленьких приемов пищи лучше, чем 3 больших», механического, термического и химического щажения СОЖ.
Диета должна быть богатой белками, так как терапевтический эффект в этом случае наступает быстрее, ускоряется заживление язв и стихание воспалительного процесса (Таблица 2).

Таблица 2. Диета при ЯБ

*Источник: 2013 Клинические рекомендации по диагностике и лечению язвенной болезни (Российская Гастроэнтерологическая Ассоциация)

Медикаментозное лечение
Отсутствие принципиальных различий в подходах к лечению язв желудка и ДПК – важный момент в современной фармакотерапии ЯБ. Различие заключается в продолжительности курса фармакотерапии.

Принципы фармакотерапии:
· одинаковый подход к лечению язв желудка и двенадцатиперстной кишки;
· обязательное проведение базисной антисекреторной терапии;
· выбор антисекреторного препарата, поддерживающего внутрижелудочную рН>3 около 18 часов в сутки;
· назначение антисекреторного препарата в строго определенной дозе;
· эндоскопический контроль с 2–х недельным интервалом;
· длительность антисекреторной терапии в зависимости от сроков заживления язвы;
· эрадикационная антихеликобактерная терапия у НР–положительных больных;
· обязательный контроль эффективности антихеликобактериной терапии через 4–6 недель;
· повторные курсы антихеликобактерной терапии при ее неэффективности;
· поддерживающая противорецидивная терапия антисекреторным препаратом у НР–негативных больных;
· влияние на факторы риска плохого ответа на терапию (замена НПВП парацетамолом, селективными ингибиторами ЦОГ–2, сочетание НПВП с мизопростолом, обеспечение комплаентности больных и др.).

Ингибиторы протонной помпы –ИПП являются средством базисной терапии ЯБ. Они назначаются с целью купирования болевого синдрома и диспепсических расстройств, а также для достижения рубцевания язвенного дефекта в возможно более короткие сроки [1,2].

Антациды способны поддерживать уровень внутрижелудочного рН> 3 на протяжении 4-6 часов в течение суток, что определяет их недостаточно высокую эффективность при применении в качестве монотерапии. Тем не менее, больные с ЯБ принимают антациды для купирования болей и диспепсических жалоб, что во многом объясняется быстротой их действия и безрецептурным отпуском [2].

Принципы ведения пациентов с H. Pylori:
· для контроля эрадикации, который проводят через 4-6 недель после окончания эрадикационной терапии – с помощью С13 мочевинного дыхательного теста или БУТ диагностики H. Pylori в биоптате СОЖ, взятого при ФЭГДС;
· проблема диагностики инфекции Н. pylori заключается в настоящее время в возможности получения ложноотрицательных результатов, связанных, главным образом, с тем, что исследование проводится на фоне терапии ИПП или вскоре после нее.
· Во избежание ложноотрицательных результатов прием ИПП необходимо прекратить за 2 недели до предполагаемого контрольного исследования. Кроме того, отрицательный результат исследования на инфекцию Н. pylori должен быть обязательно подтвержден двумя методами диагностики (гистологический метод, С13 мочевинный дыхательный тест и БУТ) [1].
· Контроль рубцевания язв желудка проводят через 4, 6, 8 недель после начала приема препаратов, а дуоденальных – через 2, 4, 6 недель (в зависимости от размера язвенного дефекта).
Успешность эрадикации H. Pylori, обуславливает безрецидивное течение, что является положительным прогностическим признаком в лечении ЯБ.

Примечание: * показание не зарегистрировано

Перечень дополнительных медикаментов, применяемых при ЯБ

Возможные причины неэффективности и ошибки лечения ЯБ
· часто рецидивирующее течение заболевания (частота рецидивов> 2 раз в год);
· формирование трудно рубцующихся язв, не заживающих в течение 12 недель непрерывного лечения.

Факторы, способствующие частым рецидивам язв и замедленному заживлению:
· персистенция инфекции Н. pylori;
· прием НПВП;
· наличие у больного скрыто протекающего синдрома Золлингера-Эллисона;
· низкая приверженность больных к лечению (курение, злоупотребление алкоголем, неправильный прием лекарственных препаратов) [2].

Ошибки при проведении эрадикационной терапии:
· отсутствие тестирования на наличие инфекции Н. pylori у больных ЯБ, в результате которого пациенты получают только антисекреторную терапию;
· неправильное лечение Н.pylori-негативной ЯБ;
· использование в схемах эрадикации лекарственных препаратов, не входящих в утвержденные схемы (например, Н₂-блокаторов);
· применение препаратов в недостаточных дозах;
· к снижению эффективности эрадикации приводит назначение 7-дневных курсов эрадикации вместо 10-14 дневные;
· отказ (по разным причинам) от проведения контроля эрадикации в установленные сроки;
· прежде чем вынести заключение о неэффективности консервативного лечения ЯБ у пациента, необходимо убедиться, что лечение и обследование было проведено в строгом соответствии с существующим протоколом.

Хирургическое вмешательство: нет.

Профилактические мероприятия:
· одновременное назначение ИПП при необходимости приема НПВП и антикоагулянтов (особенно больным пожилого возраста, пациентам с ЯБ в анамнезе, больным с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы и циррозом печени);
· устранение факторов, способствующих язвообразованию: устранение вредных привычек (курение и злоупотребление алкоголем);
· нормализацию режима труда и отдыха;
· организация правильного режима и характера питания,
Проведение С13 мочевинного дыхательного теста на наличие Н. pylori и применение эрадикационной антихеликобактерной терапии в случае обнаружения Н. pylori [2].

Дальнейшее ведение:
Динамическое наблюдение за больным, 1 раз в год проводить ФЭГДС, диагностику инфекции Н. pylori. При обострении – проводить эрадикционную терапию (смотреть выше). При непрерывно рецидивирующем течении – консультация хирурга (особенно при ЯБЖ)

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов:
· заживление язвенного дефекта в СО ГДЗ;
· эффективная эрадикацияН.pylori;
· обеспечение стойкой ремиссии ЯБ;
· отсутствие осложнений.

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Немедикаментозное лечение: см. амбулаторный уровень.

Медикаментозное лечение: см. амбулаторный уровень.

Хирургическое вмешательство:
Показания для хирургического вмешательства – осложненные формы заболевания – перфорация и пенетрация язвы, рубцово-язвенный стеноз привратника, малигнизация язвы.
При выборе способа хирургического лечения предпочтение следует отдавать органосохраняющим операциям, дающим меньшую частоту постгастрорезекционных

Дальнейшее ведение:
· антихеликобактерная терапия, обязательная поддерживающая терапия, динамическое наблюдение за больным для мониторинга (С-13 дыхательный уреазный тест; эндоскопическое исследование с биопсией по системе «OLGA (OperativeLinkonGastritisAssessment- 2008)» (5 биоптатов: 2-фундальный отдел, 2-антральный отдел желудка и 1- угол желудка) и быстрым уреазным тестом) осложнений;

· санаторно-курортное лечение (не ранее чем через 2-3 мес. после обострения), которое включает хвойно-морские ванны, прием щелочных минеральных вод, диетическое питание, режим отдыха.

· Консультация гастроэнтеролога:
— для своевременного выявления возможных осложнений ЯБ, а также для коррекции лечебно-диагностической тактики в сложных случаях;
— пациентам ЯБ при сохранении жалоб и симптомов в течение 1-2 нед после окончания адекватной эрадикационной терапии Helicobacter pylori;
— в случаях, когда больные ЯБ в связи с сопутствующими заболеваниями вынуждены принимать НПВП и глюкокортикоиды;
— в случаях, когда основные или резервные схемы эрадикации Helicobacter pylori у пациентов ЯБ оказываются неэффективными.

· Консультация хирурга(уровень доказательности С):
— при выявлении и развитии осложнений ЯБ;
— при наличии признаков перфорации язвы (срочная консультация);
— в случаях, когда эндоскопические изменения неэффективны при остановке язвенного кровотечения (срочная консультация);
— своевременная консультация будет способствовать раннему началу лечения;
— в случаях, когда симптомы ЯБ сохраняются в течение длительного времени (более 7-14 дней) на фоне адекватного лечения. В данном случае необходимо уточнение диагноза и проведение дополнительных исследований.

Первый этап профилактики ЯБ:
· предотвращение развития и инфицирования Helicobacter pylori;
· неукоснительное соблюдение гигиены полости рта;
· полностью отказаться от табакокурения и употребления спиртосодержащих напитков;
· еда должна быть сбалансированной исходя из возраста человека – организма. Следует так же категорически исключить из рациона острую, копченую и другую подобную пищу, а обратить внимание на приемлемую кулинарную обработку продуктов. Ограничить себя от газированных напитков, кофеинсодержащих, а так же сильно холодных и горячих продуктов;
· недопущение неоправданного, бессистемного приема лекарств, способных спровоцировать язву;
· привлечение к спортивным, трудовым мероприятиям, рекомендованному отдыху. Отводить время для сна не менее 6-8 часов в сутки, соблюдая режим дня. Детям и подросткам выполнять свои возрастные нормы;
· избегать психоэмоциональных перегрузок.

Второй этап профилактики ЯБ:
· немедленная госпитализация с впервые выявленным заболеванием дуоденальной язвы и язвы желудка;
· врач должен назначить медикаментозную терапию, фитотерапию, прием минеральной воды, физиотерапевтические процедуры с противорецидивной помощью в периоды весны и осени;
· лечебные и всесторонние меры инфекционных заболеваний, которые способны привести к язвенной болезни;
· соблюдение специальной противоязвенной диеты.

Мониторинг состояния пациента:
— купирование абдоминального синдрома;
— улучшение качества жизни.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов:
· заживление язвенного дефекта в СО ГДЗ;
· эффективная эрадикация Н. pylori;
· обеспечение стойкой ремиссии ЯБ;
· отсутствие осложнений.

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации: неэффективность амбулаторной медикаментозной терапии.

Показания для экстренной госпитализации:
· осложненные формы заболевания;
· тяжелый болевой синдром;
· неэффективность амбулаторной медикаментозной терапии;
· сопутствующие заболевания.

Информация

Источники и литература

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола:
1) Бектаева Роза Рахимовна–доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой гастроэнтерологии и инфекционных болезней, Медицинский Университет Астана. Председатель Национальной Ассоциация гастроэнтерологов Республики Казахстан.
2) Искаков Бауржан Самикович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой внутренних болезней №2 с курсами смежных дисциплин Казахского Национального медицинского университета им. С.Д. Асфендиярова, главный внештатный гастроэнтеролог Управления здравоохранения г. Алматы, заместитель Председателя Национальной Ассоциация гастроэнтерологов Республики Казахстан.
3) Ташенова Ляйля Казисовна – доктор медицинских наук, директор ТОО «Институт гастроэнтерологии».
4) Прокопенко Юрий Николаевич – врач-гепатолог/гастроэнтеролог Республиканского координационного центра гепатологии и гастроэнтерологии КФ «University Vedical Center».
5) Макалкина Лариса Геннадиевна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры клинической фармакологии интернатуры АО «Медицинский Университет Астана».

Конфликта интересов: нет.

Список рецензентов:
1) Шипулин Вадим Петрович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой внутренней медицины №1 Национального медицинского университета имени А.А.Богомольца, Украина, Киев.
2) Бекмурзаева Эльмира Куанышевна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой терапии бакалавра Южной-Казахстанской фармацевтической академии. Республика Казахстан, г. Шымкент.

Пересмотр протокола: Пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Источник