Амоксиклав или бисептол что лучше
Острый и хронический бронхит: тактика антибактериальной терапии
Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:
– Я хочу предложить слово профессору Авдееву Сергею Николаевичу, который расскажет нам об остром и хроническом бронхите и поведает о тактике антибактериальной терапии.
Сергей Николаевич Авдеев, профессор, доктор медицинских наук:
– Уважаемые друзья, добрый вечер.
Речь пойдет про бронхит. Начну с определения.
Бронхит – это хорошо всем известное заболевание. Нет, наверное, ни одной врачебной специальности, которая не соприкасалась бы с этой патологией. Фактически это воспаление слизистой оболочки бронхов. Клинически это выражается в виде продукции мокроты и кашля.
Бронхит можно разделить на две группы: острый (условное деление до 30-ти дней) и хронический. Его мы обозначаем как кашель и продукция мокроты не менее трех месяцев в году на протяжении двух лет подряд. Эти определения не меняются в течение полутора-двух десятилетий.
Начинаем с острого бронхита. Я являюсь представителем пульмонологии, поэтому говорю о взрослых пациентов. С точки зрения эпидемиологии, бронхит – очень распространенное заболевание. Если взять всех людей, то 4-5% каждый год имеют это заболевание. Около 90% ищут тот или иной вид медицинской помощи, чтобы справиться с острым бронхитом.
Считается, что наиболее частая причина острого бронхита – это вирусная инфекция (более 80%). Приблизительно у 40% всех больных развивается бронхиальная обструкция во время острого бронхита.
Основная причина – вирусы. Нужна ли здесь антибиотиковая терапия. Вопрос очень сложный. Тем более, что мы все прекрасно понимаем, что антибиотики при вирусных инфекциях абсолютно бесполезны. Тем не менее, эта проблема многократно изучалась во многих клинических исследованиях (КИ).
Я представляю один из известных мета-анализов из библиотеки Кохрейна. 9 исследований, 550 больных. Оказывается, что антибиотики имеют небольшой положительный эффект. Приблизительно на полдня раньше наступает уменьшение симптомов в виде уменьшения кашля, продукции мокроты, общего недомогания.
Для того чтобы получить клинический эффект, необходимо пролечить 14 больных. С другой стороны, те больные, которые получают антибиотики по поводу острого бронхита, имеют и больше побочных реакций.
Если посмотреть на современные данные, то, оказывается, не так все просто. Обращаю ваше внимание на один из крупнейших анализов, который когда-либо был опубликован в литературе. Исследование (неразборчиво, 02:40), опубликованное в британском медицинском журнале.
3,5 миллиона человек. Развитие респираторной инфекции у всех возрастных групп. Пневмония у людей старшей возрастной группы (старше 64-х лет) развивается примерно в полтора раза реже. Там, где больные получали антибиотики по поводу острого бронхита.
Почему. Если мы посмотрим современную структуру, которая изучает этиологическую структуру возбудителей, то окажется, что не только вирусы, но и бактерии (хотя и реже) являются виновниками острого респираторного бронхита. Это все та же респираторная группа возбудителей: пневмококк, гемофильная палочка, моракселла катаралис (moraxella catarrhalis).
Для этих случаев нам необходимо использование антибиотиков.
Определимся, когда же все-таки нужны антибиотики при остром бронхите. Увы, у нас сегодня нет единогласного консенсуса. Но существуют определенные рекомендации в современной литературе. Они говорят, что в тех ситуациях, когда у больных есть гнойная мокрота, есть нарушения уровня С-реактивного белка выше 10 мг/л, у больных курильщиков, у пожилых пациентов мы можем назначать антибиотики, предполагая бактериальную природу их острого бронхита.
Среди этих антибиотиков мы, в первую очередь, говорим о применении современных макролидов «Азитромицина» («Azithrtomycin») и «Кларитромицина» («Clarithromycin»). А также о применении бета-лактамов. «Амоксициллина» («Amoxicilin»), защищенного «Амоксициллина» клавулановой кислотой и «Цефуроксима» («Cefuroxime»).
Проблема хронического бронхита. Сегодня мы чаще обсуждаем эту тему в рамках хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), то есть там, где присутствует бронхиальная обструкция, более тяжелое заболевание и по прогнозу и с точки зрения современной терапии. Если мы говорим сегодня об эпидемиологии ХОБЛ, то проблема является чрезвычайно распространенной. В современной взрослой популяции от 10% до 20% лиц.
ХОБЛ – это болезнь, где обострения встречаются почти у каждого. В среднем, каждый больной переносит 1-2 обострения в год. Летальность при обострении ХОБЛ, в отличие от острого бронхита, очень высокая. Если речь идет о госпитализированных больных, то это до 8%. А среди больных, которые находятся в отделении интенсивной терапии (чем тяжелее болезнь, тем больше шансов туда попасть), летальность выше 25%.
Современные трактовки определения тоже неоднозначны. Сегодня есть много документов. Определение варьирует. Одно из самых известных на сегодня определение из документа «GOLD».
ХОБЛ – это обострение событий естественного течения. Характеризуется нарастанием симптомов, одышки, мокроты. Это событие острое и требует назначения дополнительной терапии.
Некоторые авторы добавляют, что это обострение связано с усилением воспаления в дыхательных путях и системного воспаления.
Существует и другой подход – подход, основанный на критериях. Мы считаем, что обострение ХОБЛ и хронического бронхита есть тогда, когда появляются три кардинальных признака: усиление одышки, увеличение объема мокроты, усиление гнойности мокроты. Это виннипегские критерии, так как были предложены автором-канадцем, который проживает в городе Виннипеге.
С точки зрения этих критерием обострение ХОБЛ можно разделить по тяжести. Если есть все три признака – это первый тип – самое тяжелое обострение. Два признака – второй тип – менее тяжелое. Один из признаков – более легкое обострение.
С точки зрения этиологии, нужно или не нужно лечить антибиотиками. Современные исследования, которые используют очень строгие методологические подходы для выявления всех возможных причин (в том числе и подходы, основанные на ДНК-диагностике), нам говорят, что, как минимум, 50 – 55% больных с обострением ХОБЛ имеют бактериальную инфекцию как причину.
Таким образом, таких больных можно лечить антибиотиками.
Одно из первых знаменитых исследований, которое показало целесообразность применения антибиотиков у таких больных – исследование Антонисона (того, который предложил виннипегские критерии). Здесь мы видим распределение больных с обострением ХОБЛ по трем группам согласно этим большим виннипегским критериям.
Первый тип – это самое тяжелое обострение. Если мы посмотрим на этих больных, то видим, что самый большой разрыв между леченными и нелеченными антибиотиками больными у тяжелых больных первой группы. Если посмотрим на всю группу, то успех антибиотиковой терапии составляет 68%.
Плацебо тоже не так слабо смотрится на это фоне – 55%. Объясняется просто. Такая инфекция как обострение хронического бронхита или ХОБЛ локализуется в пределах слизистой дыхательных путей. Есть большой шанс, что инфекция может закончиться самостоятельно. Но этот шанс сокращается у самых тяжелых больных. Чем тяжелее болезнь, тем больше потребность терапии таких больных.
С точки зрения доказательств привожу более современные данные. Согласно последнему мета-анализу библиотеки Кохрейна, если мы говорим о тяжелом обострении ХОБЛ, то сегодня есть данные, которые подтверждают, что антибиотики снижают летальность на 77%, риск неудачной терапии на 53%, риск наличия или консистенции гнойной мокроты на 44%.
Очень сложным вопросом на сегодня является вопрос о том, когда назначить антибиотики. Почему. Не все обострения ХОБЛ являются бактериальными. С точки зрения сегодняшних данных антибиотики рекомендовано назначать, когда мы имеем дело с обострением первого типа по Антонисону. Если присутствуют все три кардинальных признака. Там, где есть гнойная мокрота, и она появилась именно во время обострения. А также при очень тяжелом обострении, когда есть острая дыхательная недостаточность, есть показания к неинвазивной вентиляции легких и к инвазивной искусственной вентиляции легких.
Одно из современных направлений – использование маркеров для определения времени назначения антибактериальной терапии. Отечественное исследование показывает, что такой простой и доступный биомаркер как С-реактивный белок (СРБ) позволяет стратифицировать больных с обострением ХОБЛ по группам.
Там, где есть слизистая мокрота, то есть небактериальное обострение, СРБ незначительно увеличен. Там, где есть гнойная мокрота, он повышен более существенно – здесь бактериальное обострение. Там, где пневмония, очень высокое повышение.
Согласно данным этого исследования, если СРБ выше 15-ти мг/л, назначаем антибиотики.
Какие возбудители. Типичная тройка – гемофильная палочка, пневмококк, моракселла катаралис. Грамм-отрицательные энтеробактерии тоже играют немалую роль в этиологии обострения хронического бронхита. Тем более, если речь идет о тяжелой бронхиальной обструкции. Например, ОФВ1 менее 35%.
Для того чтобы назначить антибиотики, у нас сегодня есть неплохие козыри. Есть исследования, которые показывают, что тот возбудитель, который вызывает обострение ХОБЛ, очень тесно связан с тяжестью подлежащего заболевания. Оказывается, что у больных с более легким течением самыми частыми возбудителями являются пневмококк и грамм-положительные кокки. У больных с тяжелым течением самыми частыми возбудителями являются грамм-отрицательные энтеробактрии, в том числе синегнойная палочка.
Гемофильная палочка и моракселла равномерно присутствуют во всех группах.
Данная схема – одна из последних схем, которые соответствуют рекомендациям «GOLD». Она показывает современную стратегию назначения антибиотиков у больных с обострением ХОБЛ.
Легкое обострение – там, где есть всего один из трех признаков – может вообще не требовать никаких антибиотиков. Здесь, как правило, рекомендовано усиление режима сопутствующей или базисной терапии, усиление (неразборчиво, 11:25) и так далее.
Но в той ситуации, когда есть два из трех признаков, мы должны назначить антибиотики. Такое обострение может быть неосложненным и осложненным. Осложненное обострение – там, где отсутствуют факторы риска. Больной переносит менее трех обострений в год. У него неплохая функция дыхания. ОФВ1 более 50%. Возраст менее 65-ти лет и отсутствуют заболевания сердца.
Осложненное обострение – все намного тяжелее. Три и более обострений. Возраст более 65-ти лет. ОФВ1 менее 50-ти. Заболевания сердца присутствуют.
В первом случае при осложненном обострении мы можем назначить современные макролиды – «Азитромицин» и «Кларитромицин», цефалоспорины, такие как «Цефуроксин».
В той ситуации, когда осложненное обострение, выбор идет между двумя группами препаратов. Это новые современные фторхинолоны – «Моксилевофлоксацин» («Levofloxacin») или «Амоксициллин клавуланат».
С точки зрения антибактериальной терапии, при более выраженных симптомах, то есть при более выраженном обострении ХОБЛ все перечисленные антибиотики работают одинаково. Впервые внимание на это было обращено примерно 15 лет назад.
Группа, которая представлена зеленым цветом – это антибиотики третьей линии, то есть наиболее современные. Среди них «Амоксициллина клавуланат» и «Азитромицин». Риск терапевтических неудач меньше всего при назначении этих антибиотиков.
По сути дела речь идет о том, что эффективный антибиотик должен приводить к максимальной эрадикации причинного возбудителя. Одно из отечественных исследований сравнивает «Амоксициллин клавуланат» и макролиды при обострении ХОБЛ, связанных с гемофильной палочкой.
«Амоксициллин клавуланат» – наиболее эффективный антибиотик по эрадикации этого возбудителя. Если мы за больными наблюдаем в течение года, то оказывается, что там, где была произведена максимальная эрадикации (то есть больные в период обострения получали «Амоксициллин клавуланат»), будет в дальнейшем и меньшее число обострений.
Современное исследование, которое также выполнено у нас в стране, показывает, насколько сохраняет свою роль препарат «Амоксициллин клавуланат». Исследование смоленской группы показывает, что, допустим, при обострении ХОБЛ эффективность двух антибиотиков, которые относятся к разным компаниям-производителям, имели 100%.
Среди этих больных не было больных с риском синегнойной инфекции.
Особенно важно, что среди этой группы больных…
Больные ХОБЛ – достаточно уязвимая группа больных. Пожилые больные, сопутствующие заболевания. Нам тоже необходимо говорить о проблемах безопасности антимикробной терапии. Современные препараты, которые выполнены в виде диспергируемых таблеток, такие как «Флемоклав» («Flemoclav»), имеют некоторые преимущества по числу побочных эффектов перед традиционными формами.
Меньше побочных явлений, в том числе и со стороны желудочно-кишечного тракта.
Недавно проведенное исследование сравнивало напрямую два антибиотика. Это крупнейшее исследование на сегодняшний день. Он будет обсуждаться в течение ближайших лет. Здесь абсолютно новый нетрадиционный дизайн исследования. Конечная точка отнесена на конец второго месяца. Оценивается такой эффект или конечная точка как неудача терапии.
Сравнивалось два современных антибиотика – «Моксифлоксацин» («Moxifloxacin») (новый фторхинолон) и «Амоксициллин клавуланат». Оказалось, что по первичной точке, по числу неудач абсолютно никаких отличий в этом исследовании обнаружено не было.
Последний вопрос, на который я хотел бы ответить. Как долго лечить больных с обострением ХОБЛ, хронического бронхита. Мы видим разные рекомендации разных стран, разных обществ. Соответственно, абсолютно разные ответы. Где-то на них совсем ответов нет. Где-то – 3, 10 дней, где-то – 5-7 дней. К чему мы сегодня должны подходить ближе.
На самом деле сегодня есть исследования, которые сравнивают более короткие курсы антибиотиков с более длинными курсами.
Здесь представлен достаточно крупный мета-анализ – свыше 3-х тысяч больных. На левой стороне размещена информация, посвященная клиническому излечению больных. На правой стороне – информация, посвященная побочным эффектам.
По данным этого мета-анализа более короткие курсы антибиотиковой терапии в течение пяти дней ничуть не хуже по клиническим и бактериологическим эффектам, чем продленные курсы. С точки побочных эффектов здесь есть преимущества.
Приблизительно на 16% меньше всех побочных эффектов.
Последнее исследование из реальной клинической практики, которое подтверждает правильность такой позиции. При обострении ХОБЛ, хронического бронхита действительно сегодня наиболее используемыми в мире режимами по длительности являются пятидневные курсы (около 40%) и семидневные курсы (около 37%).
Таким образом, 5-7 дней – это вполне достаточное время для терапии больных с обострением ХОБЛ.
Инфекция мочевых путей в пожилом возрасте (старше 65 лет) и ее коррекция в амбулаторной практике
Инфекция мочевыводящих путей (ИМП) — инфекционно-воспалительный процесс в мочевыводящих путях (мочеточники, мочевой пузырь, уретра) без вовлечения в патологический процесс паренхимы почек.
Инфекции мочевой системы широко распространены в пожилом возрасте. Этому способствует ряд факторов: изменение нормальных анатомо-физиологических особенностей органов малого таза (пролапс тазовых органов), несостоятельность эпителия мочевыводящих путей, уменьшение образования слизи, ослабление местного иммунитета, нарушения микроциркуляции, увеличение загрязнения в области уретры в результате недержания мочи, недержания кала, старческого слабоумия (несоблюдение правил личной гигиены).
Частота встречаемости ИМП у пожилых людей значительно выше, чем у молодых. По крайней мере, 20% женщин и 10% мужчин старше 65 лет имеют мочевую инфекцию. В сравнении с молодыми людьми, среди которых наличие мочевой инфекции в 30 раз чаще встречается у женщин, у пожилых людей соотношение встречаемости заболевания женщина/мужчина снижается до уровня 2:1.
Наиболее частым возбудителем мочевых инфекций является кишечная палочка, реже встречаются другие грамотрицательные микроорганизмы, а также стафилококки и энтерококки. В ряде случаев ИМП обусловлены хламидиями, уреаплазмой, а также грибковой флорой.
Примерно у 20% больных наблюдаются микробные ассоциации, частое сочетание — кишечная палочка и энтерококк. В течение болезни может наблюдаться смена возбудителя инфекционного процесса, в результате появляются полирезистентные формы микроорганизмов. Это особенно опасно при бесконтрольном и бессистемном применении антибактериальных препаратов. Следует отметить, что собственная мочевая флора, присутствующая и в норме в мочевыводящих путях, при поступлении в стационар очень быстро (за двое-трое суток) замещается на внутрибольничные резистентные штаммы. Поэтому инфекции, развивающиеся в стационаре, оказываются куда более тяжелыми, чем развивающиеся в домашних условиях.
Помимо «обычной» бактериальной флоры, ИМП нередко вызываются протопластами и L-формами бактерий.
Уропатогенными свойствами обладают микробы с наличием на клеточной мембране р-фимбрий, способствующих лучшей адгезии микроорганизма на эпителии мочевыводящего тракта с последующим восхождением по нему. Некоторые микробы обладают гемолизирующими свойствами, снижающими эффективность иммунной защиты, а также способностью расщеплять мочевину, вызывая ощелачивание мочи и риск формирования конкрементов.
Для возникновения ИМП необходимы предрасполагающие факторы со стороны макроорганизма и наличие микробного агента.
Клинические проявления ИМП варьируют от тяжелого воспалительного до бессимптомного течения. Наиболее часто пациенты жалуются на болезненность и чувство жжения в уретре, учащенное, болезненное мочеиспускание (в начале акта мочеиспускания), иррадиацию боли в промежность, выделения из уретры (слизисто-гнойные или кровянистые). При лабораторном исследовании наблюдаются: изменения в общем анализе крови (ускорение СОЭ, воспалительный бактериальный сдвиг в лейкоцитарной формуле), в общем анализе мочи (слизь, умеренное количество белка, лейкоциты), в биохимическом анализе крови отмечается повышение титра С-реактивного протеина, имеется наклонность к гиперкоагуляции крови. У части больных обнаруживаются нарушения функциональных показателей клубочкового и канальцевого аппарата. При цистоскопии находят изменения на слизистой мочевого пузыря. Кардинальным признаком инфекции мочевой системы считается бактериурия свыше 105 микробных тел в 1 мл мочи, собранной из средней части струи при свободном утреннем мочеиспускании, или любая степень бактериурии в моче, полученной при надлобковой пункции.
При острых ИМП и обострениях хронических главным принципом лечения является незамедлительность антимикробной терапии во избежание повреждающего действия микробного воспаления на почки. Поэтому стартовый препарат выбирается, как правило, эмпирически, на основе знаний этиологической характеристики вероятных возбудителей и их потенциальной чувствительности к данному препарату, а также исходя из опыта предшествовавшего лечения, клинической симптоматики, возраста больного, доступности лекарственных средств, с учетом возможных побочных действий. При отсутствии клинического эффекта через 3 дня эмпирической терапии проводится ее коррекция со сменой антибиотика, учитывая данные посева мочи. При легком течении ИМП обычно используются пероральные формы антимикробных препаратов. При тяжелом течении рекомендуется «ступенчатая» терапия, которая предусматривает использование в течение первых 3–5 дней парентеральных препаратов с последующей их сменой по мере купирования воспалительного процесса на пероральные препараты. Среднетяжелые и тяжелые формы ИМП рекомендуется лечить в условиях стационара.
Пенициллины
Для эмпирической терапии ИМП в настоящее время рекомендуется применение «защищенных» пенициллинов на основе амоксициллина с клавулановой кислотой (Амоксициллин, Аугментин, Амоксиклав), поскольку к ним сохраняется высокая чувствительность Escherichia сoli мочи (96–97%). У больных с незначительным снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ) дозы «защищенных» пенициллинов могут не подвергаться корректировке. При снижении СКФ менее 50 мл/мин (по формуле Кокрофта) дозы этих препаратов должны быть уменьшены на 25–75%. Препараты вводятся в 2–3 приема, пероральные формы могут применяться во время еды с целью предупреждения побочных действий в виде расстройств желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, диарея), которые встречаются в 0,2–1,5% случаев. Как и при любой антибактериальной терапии, возможны аллергические реакции, чаще в виде кожной сыпи.
Режим дозирования:
Амоксициллин — внутрь, по 500 мг 3 раза в сутки; максимальная суточная доза — 6 г. При снижении СКФ до 10–30 мл/мин (у пациентов с хронической болезнью почек) препарат вводят в суточной дозе 1 г, затем — по 0,5 г каждые 12 ч; при СКФ менее 10 мл/мин — 1 г, затем по 0,5 г каждые 24 ч. У больных в состоянии анурии суточная доза не должна превышать 2 г. Больным, находящимся на гемодиализе, назначают дополнительно 2 г препарата: 0,5 г во время сеанса гемодиализа и 0,5 г после его окончания.
Аугментин — внутрь, по 500 мг 3 раза в сутки. При нарушении функции почек проводят коррекцию режима дозирования в зависимости от СКФ.?При СКФ больше 30 мл/мин коррекция дозы не требуется, при СКФ 10–30 мл/мин — 25 мг/кг 2 раза в сутки, при СКФ менее 10 мл/мин — 20 мг/кг 1 раз в сутки.
При проведении гемодиализа Аугментин применяют из расчета 25 мг/кг 1 раз/сут и дополнительно 12,5 мг/кг в конце диализа, затем 25 мг/кг/сут, поскольку суточная концентрация амоксициллина и клавулановой кислоты снижается.
Нельзя назначать Аугментин более 14 дней без оценки целесообразности продолжения терапии.
Амоксиклав — внутрь, по 375 или 625 мг (в зависимости от тяжести инфекции) 3 раза в сутки.
Максимальная суточная доза — 6 г. При почечной недостаточности необходимо уменьшение дозы или увеличение интервала между приемами (при СКФ 10–30 мл/мин интервал между приемами — 12 ч, менее 10 мл/мин — 24 ч).
Цефалоспорины
Основным механизмом действия цефалоспоринов, как и пенициллинов, является нарушение синтеза клеточной стенки бактерий за счет угнетения активности фермента транспептидазы. По данным АРМИДа, цефалоспорины III–IV поколения обладают высокой активностью в отношении E. coli. Резистентность последней не превышала 3,9%, причем не было выявлено резистентных штаммов к цефтазидиму и цефтибутену (III поколение), а к цефепиму (IV поколение) она составляла всего 0,9%. Цефтазидим, цефтибутен и цефепим были наиболее активными цефалоспоринами в отношении Klebsiella pneumoniae и Proteus spp. Наиболее активными в отношении Enterobacter spp. обладает цефепим. Резистентность к нему бактерий в 2–3 раза ниже, чем к другам цефалоспоринам. В отношении Pseudomonas aeruginosa наиболее активными цефалоспоринами были цефтазидим и цефепим.
Из пероральных препаратов наиболее высокая активность отмечалась у цефтибутена, превосходящая некоторые парентеральные цефалоспорины в отношении ряда грамотрицательных возбудителей.
Однако следует учитывать, что цефалоспорины, в отличие от амоксициллина/клавуланата, не действуют на энтерококки, которые являются возбудителями внебольничных форм ИМП.
Цефтазидим — внутрь, по 1–2 г каждые 8 ч или по 2 г каждые 12 ч; в тяжелых случаях — 6 г/сут. При нетяжелых инфекциях и ИМП — 0,5–1 г 2 раза в сутки. На фоне дисфункции почек (в зависимости от тяжести поражения) — 1 г через 12 или 24 ч либо 0,5 г каждые 24–48 ч.
Цефтибутен — внутрь, разовая доза для взрослых составляет 200–400 мг каждые 8 часов. Взрослым пациентам с почечной недостаточностью требуется коррекция дозы: при CКФ 49–30 мл/мин 200 мг в сутки или 400 мг через 48 ч; 29–5 мл/мин — 100 мг/сут или 400 мг через 96 ч. Пациентам, находящимся на гемодиализе (2–3 процедуры в неделю), назначают 400 мг или 9 мг/кг в конце каждого диализа.
Цефепим — внутрь, при нормальной функции почек — 0,5–1 г (при тяжелых инфекциях до 2 г) 2–3 раза в день. Курс лечения 7–10 дней и более. При нарушении функции почек дозу корректируют в зависимости от клиренса креатинина. Пациентам, находящимся на диализе, после каждого сеанса необходимо вводить повторную дозу, равную исходной.
При лечении пожилых пациентов цефалоспоринами необходимо контролировать функцию почек, вычисляя скорость клубочковой фильтрации, для предупреждения осложнений со стороны ЦНС (энцефалопатия, полинейропатия).
Макролиды
Для клинической практики максимальный интерес представляет активность макролидов в отношении грамположительных кокков и внутриклеточных возбудителей (кампилобактерий, микоплазм, легионелл, хламидий). Группа макролидов считается наименее токсичными антибиотиками.
Механизм антибактериального действия макролидов связан с нарушением синтеза белка рибосомами микробной клетки, в результате чего формируется выраженный бактериостатический эффект. В высоких концентрациях макролиды способны оказывать и бактерицидное действие в отношении бета-гамолитического стрептококка группы А, пневмококка, возбудителей коклюша и дифтерии. Макролиды обладают умеренной противовоспалительной и иммуномодулирующей активностью.
Рокситромицин, кларитромицин, азитромицин, джозамицин оказывают выраженный бактериостатический (при больших концентрациях и бактерицидный) эффект на Streptococcus spp., Staphylococcus spp., Bacillus anthracis, Corynebacterium diphtheriae, Haemophilus influenza, Shigella spp. Bordetella pertussis, Legionella spp., Chlamydia trachomatis, Mycoplasma spp., Ureaplasma urealyticum, Treponema pallidum, Borrelia burgdorferi.
Рокситромицин — внутрь, 300 мг/сут в 1–2 приема. Длительность курса зависит от показаний к применению, тяжести инфекционного процесса и активности возбудителя (от 5–12 дней). При нарушении функции печени и почек может потребоваться снижение дозы. При тяжелой печеночной недостаточности — 150 мг 1 раз в сутки.
Кларитромицин — внутрь. Режим дозирования и продолжительность курса лечения определяются индивидуально с учетом показаний, тяжести течения инфекции, чувствительности возбудителя. По 250–500 мг 2 раза в сутки; курс лечения — 6–14 дней. У больных с почечной недостаточностью (при СКФ менее 30 мл/мин или концентрации сывороточного креатинина более 3,3 мг/100 мл) дозу следует снижать в 2 раза. Максимальная длительность лечения у пациентов этой группы — не более 14 дней.
Азитромицин — внутрь (за 1 ч до или через 2 ч после еды), принимают 1 раз в сутки 1 г однократно.
Сульфаниламиды
Сульфаниламидные препараты — группа химиотерапевтических средств широкого противомикробного спектра действия. Сульфаниламидные препараты — производные амида сульфаниловой кислоты. В основе механизма антибактериального действия сульфаниламидных препаратов лежит блокада синтеза фолиевой кислоты в бактериях с последующим нарушением образования нуклеотидов, подавлением жизнедеятельности и размножения микроорганизмов.
Бисептол (Ко-тримоксазол) — комбинированный противомикробный препарат широкого спектра действия, в состав которого входят: сульфаниламид — сульфаметоксазол и производное диаминопиримидина — триметоприм.
Блокируя разные этапы биосинтеза фолиевой кислоты в микробной клетке, оба компонента препарата — триметоприм и сульфаметоксазол — не просто потенцируют бактериостатические эффекты друг друга, а приводят к появлению бактерицидного действия Бисептола.
Бисептол активен в отношении многих грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, являющихся основными этиологическими агентами при инфекциях мочевой системы: Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Listeria monocytogenes, Neisseria gonorrhoeae, E. coli, Shigella spp., Salmonella spp., Yersinia spp., Klebsiella spp., а также против простейших Toxoplasma gondii, Pneumocystis carinii.
Применение рекомендуемых доз и продолжительность курса терапии Ко-тримоксазола (Бисептола) редко сопровождается серьезными осложнениями. Все же, в связи с биотрансформацией сульфаметоксазола в печени и последующей элиминацией через почки, возможно образование в ренальных канальцах кристаллов его ацетилированных метаболитов, которые нарушают функционирование тубулярных отделов нефрона и, в тяжелых случаях, могут привести к развитию интерстициального нефрита. Обильное щелочное питье предупреждает данные осложнения. При терапии Бисептолом должно обязательно контролироваться количество потребляемой жидкости. У пациентов с нарушениями функции почек, при которых клиренс эндогенного креатинина снижается до 30 мл/мин и ниже, должна использоваться половина возрастной нормы.
При тяжелом течении инфекций — по 480 мг 3 раза в сутки, при хронических инфекциях поддерживающая доза — 480 мг 2 раза в сутки. Минимальная длительность лечения — 4 дня; после исчезновения симптомов терапию продолжают в течение 2 дней. При хронических инфекциях курс лечения более длительный. Для профилактики рецидивов хронических ИМП — 480 мг 1 раз в сутки на ночь. Продолжительность лечения — 3–12 мес. При почечной недостаточности доза зависит от величины СКФ: при СКФ свыше 25 мл/мин — стандартная доза; при 15–25 мл/мин — стандартная доза в течение 3 дней, затем половину стандартной дозы. При СКФ менее 15 мл/мин назначают половину стандартной дозы только на фоне гемодиализа.
Нитрофураны
В течение многих лет препаратами выбора при микробно-воспалительных заболеваниях почек в амбулаторных условиях являются нитрофурановые препараты. Они эффективны в отношении грамположительных и грамотрицательных микробов. По данным АРМИДа, нитрофурантоин обладает высокой активностью в отношении E. coli (резистентность — 2,1%). Медленное развитие резистентности к нитрофуранам микробной флоры, малая токсичность сделали их незаменимыми для инфекции мочевой системы. Вследствие низких концентраций в паренхиме почек, нитрофурантоин используется только при остром цистите или вторичном пиелонефрите на фоне аномалий развития мочевой системы для предупреждения реинфицирования. Нитрофураны являются ингибиторами биосинтеза нуклеиновых кислот, акцепторами кислорода.
Нитрофурантоин (Фурадонин) ингибирует синтез ДНК и РНК, протеинов, препятствует нормальному образованию цитомембран, тормозит анаэробный метаболизм.
Фуразидин (Фурагин) обладает бактериостатическим действием, блокирует ферментные системы микроорганизмов.
В Институте органического синтеза АН Латвии на основе калиевой соли фуразидина в сочетании с магния карбонатом в соотношении 1:1 была разработана оптимизированная лекарственная форма Фурагина для перорального применения под торговым названием «Фурамаг». Магния карбонат препятствует превращению калиевой соли фуразидина в кислой среде желудка в фуразидин и обеспечивают в тонкой кишке более полное всасывание препарата в виде хорошо растворимой калиевой соли. Резистентность микроорганизмов к Фурамагу развивается крайне медленно, а бактериостатический эффект в 2 раза выше, чем у растворимого Фурагина. Фурамаг, в отличие от других антимикробных средств, не угнетает, а наоборот, стимулирует иммунную систему организма за счет активации системы комплемента и фагоцитарной активности лейкоцитов. Фурамаг обладает широким спектром действия, активен по отношению к грамотрицательной и грамположительной флоре, воздействует на стафилококки, Enterobacter aerogenes, Citrobacter spp., Proteus mirabilis, а наибольшую активность проявляет против E. coli. В отличие от других нитрофуранов, Фурамаг малотоксичен, даже аллергические реакции в виде кожной сыпи отмечаются крайне редко. Препарат рекомендуется принимать после еды, запивая большим количеством жидкости. При длительном использовании Фурамага желательно назначать витамины группы В. Назначается препарат в следующих дозах: для лиц пожилого возраста (старше 65 лет) по 0,05 г 3 раза в день курсом от 7 до 14 дней.
Учитывая изменение нормальных анатомо-физиологических особенностей органов малого таза, несостоятельность эпителия мочевыводящих путей, уменьшение образования слизи, ослабление местного иммунитета, увеличение загрязнения в области уретры, антибактериальную терапию у пожилых людей необходимо назначать, консультируясь с врачом-гинекологом или урологом.
При выборе оптимального антибактериального средства у больных пожилого возраста в первую очередь следует учитывать следующие факторы:
Длительность антимикробной терапии
Длительность антимикробной терапии инфекций мочевой системы должна быть оптимальной, до полного подавления активности возбудителя. Многочисленными исследованиями доказано, что длительность антимикробной терапии у лиц старше 65 лет с ИМП не должна быть меньше 7 дней. Оптимальная продолжительность начального курса лечения ИМП, если не исключен пиелонефрит, составляет 10–14 дней. Наличие аномалий развития органов мочевой системы, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, уретроцеле и др. определяют более длительные сроки непрерывной антибактериальной терапии (до 4 недель и более). Короткий курс лечения показан пациентам, имеющим локальную симптоматику ИМП.
Эффективность антибактериальной терапии
Признаками эффективности антибактериальной терапии у пожилых пациентов с ИМП в активной фазе являются следующие:
При отсутствии клинического улучшения в течение 48 часов от начала лечения рекомендуется:
Антибактериальную терапию необходимо проводить в комбинации с препаратами, усиливающими местный иммунитет (Полиоксидоний, Виферон). Отличительной особенностью этих препаратов служит способность их воздействовать на иммунную систему в зависимости от ее состояния у конкретного пациента, т.?е. повышение исходно сниженных или понижение исходно повышенных показателей, что делает возможным назначение препарата без предварительного иммунологического исследования. Применение Полиоксидония в комплексной терапии позволяет повысить эффективность и сократить продолжительность лечения, значительно уменьшить использование антибиотиков, глюкокортикостероидов, удлинить срок ремиссии. Использовать Виферон и Полиоксидоний рекомендуется в виде суппозиторий.
Во время лечения необходимо проводить следующие исследования:
Фитотерапия при инфекциях мочевых путей
Пролит
Пролит — это комплекс из лекарственных трав, обладающих высокой биологической активностью по отношению к мочевыводящей системе человека.
Лекарственные травы, входящие в состав Пролита:
Пролит рекомендован в качестве БАД к пище — как источник органических кислот, дубильных веществ, калия. Способствует улучшению функционального состояния мочевыводящей системы и положительно влияет на состояние обмена веществ у людей, страдающих мочекаменной болезнью.
Препарат Пролит имеет две формы выпуска. Пролит пилюли № 100 удобен для подбора меньшей дозировки препарата, рекомендован на начальных этапах терапии МКБ, для профилактики, при назначении пожилым пациентам. Пролит Супер капсулы № 60 — это улучшенная формула препарата, в составе которой использованы более концентрированные экстракты лекарственных трав.
Бруснивер
Применяют при лечении острых и хронических заболеваний мочеполовой области и кишечника.
Бруснивер комбинированное средство растительного происхождения, обладающее антимикробной активностью.
В состав растительного сбора входят: брусники листья, зверобоя трава, череды трехраздельной трава, шиповника плоды.
Способ применения и дозы:
Внутрь или местно, в виде свежеприготовленного отвара или настоя. Отвар: один брикет (8 г) заливают 500 мл кипящей воды, настаивают в течение 1 ч и кипятят под крышкой на слабом огне в течение 15 мин, охлаждают при комнатной температуре в течение 45 мин. Настой: один брикет заливают в термосе 500 мл кипящей воды и настаивают не менее 2 ч. Полученное этими способами водное извлечение процеживают и применяют в теплом неразбавленном (внутрь, микроклизмы) или разбавленном в 2 раза (орошения, спринцевания, ванночки, примочки) виде. Внутрь назначают в дозах 1/4–1/3 стакана 3–4 раза в сутки. Наружно применяют в теплом виде. При этом для орошений, спринцеваний, ванночек отвар или настой разбавляют в 2–4 раза, для микроклизм используют по 25–50 мл неразбавленного теплого отвара (настоя).
ЦистоТранзит
ЦистоТранзит концентрат напитка — для очищения и улучшения функционального состояния почек и мочевыводящих путей.
ЦистоТранзит содержит биологически активные вещества, которые:
Растительные компоненты БАД «ЦистоТранзит», очищая почки, улучшают их состояние, что способствует более эффективной работе почек.
В состав Цистотранзита входят: трава хвоща полевого, трава золотарника канадского, трава горца птичьего, цветки ромашки, плоды клюквы.
Богатые кремнием соединения хвоща в организме образуют защитные коллоиды, препятствующие кристаллизации минеральных компонентов и затрудняющие образование мочевых камней.
Трава золотарника канадского (золотая розга) способствует растворению камней в почках и мочевом пузыре.
Благодаря растворимым соединениям кремниевой кислоты трава горца птичьего (спорыша) препятствует образованию мочевых камней. Спорыш способствует отхождению конкрементов из почек и мочевого пузыря.
Действие ромашки обусловлено комплексом веществ, содержащихся в цветочных корзинках. Полифенольное соединение ромашки, а также кумарины оказывают умеренное спазмолитическое действие.
Клюква сохраняет питательные и витаминные свойства благодаря содержанию в ягодах бензойной кислоты, обладающей противомикробными свойствами. Пектиновые вещества клюквы легко образуют нерастворимые соединения — хелаты — с тяжелыми и радиоактивными металлами, способствуя их детоксикации и выведению из организма.
Способ применения и дозы:
1 чайную ложку (5 мл) концентрата напитка растворить в 1 стакане (250 мл) воды, принимать взрослым 4 стакана в день. Допускается дневную дозу концентрата напитка — 4 чайные ложки (20 мл) — растворить в 1 литре воды и принимать в течение дня. Продолжительность приема — 20 дней. Рекомендуется повторять прием 4 раза в год (каждый сезон).
В. В. Смирнов, доктор медицинских наук, профессор
И. С. Мавричева, кандидат медицинских наук
А. Е. Гаврилова