Что показывает смад на экране
Показатели СМАД в практической и исследовательской кардиологии.
Аксельрод А.С., заведующая отделением функциональной диагностики Клиники кардиологии ММА им. И.М. Сеченова
Физиологическая интерпретация большинства показателей суточного мониторирования АД (СМАД) на сегодняшний день по-прежнему широко дискутируется в литературе. Принято разделять показатели СМАД на стандартные и дополнительные. Как правило, именно стандартные показатели представлены в большинстве регистраторов, поскольку на них базируются основные практические выводы, необходимые для подбора антигипертензивной терапии.
Стандартные показатели СМАД
К стандартным показателям СМАД относятся следующие:
Стандартные показатели СМАД рассчитываются программным обеспечением автоматически и, чаще всего, предоставляются пользователю в виде таблицы (рисунок 1).
Рис. 1. Стандартные показатели СМАД: средние значения систолического (САД), диастолического (ДАД), среднего и пульсового (ПАД) АД, средняя ЧСС за сутки, день и ночь; максимальные и минимальные значения АД и ЧСС за различные периоды суток; суточный индекс (степень снижения систолического и диастолического АД в ночные часы, «перепад день-ночь»).
Средние значения систолического, диастолического, среднего и пульсового АД, средняя ЧСС за сутки, день и ночь.
Средние значения АД в течение суток, ночное и дневное время (рисунок 1) представлены во всех регистраторах. Уровень АДср отражает величину периферического сопротивления.
В качестве средних величин в большинстве случаев используются среднеарифметические значения АД. Использование медианы и моды в настоящее время не нашло широкого распространения из-за завышения истинных значений АД. В соответствии с рекомендациями Европейского общества по АГ нормальный уровень дневного АД не должен превышать 135/83 мм рт. ст., ночного – 120/70 мм рт. ст. Повышенным считается АД выше 140/90 мм рт.ст. и 125/75 мм рт.ст. в дневное и ночное время соответственно.
Пульсовое АД (рисунок 1) характеризует динамическую составляющую прессорного действия на органы-мишени, а также является косвенным индикатором повышенной ригидности крупных артериальных сосудов. Высокое пульсовое давление (ПД) является независимым фактором риска коронарного атеросклероза и гипертрофии левого желудочка. В связи с большим количеством публикаций о возможности использования среднего ПД в качестве независимого предиктора коронарных осложнений, многие фирмы-производители ввели этот показатель в перечень стандартных показателей СМАД. При отсутствии автоматического расчета ПД в программном обеспечении этот показатель можно легко рассчитать как разницу между средними значениями САД и ДАД за исследуемый период времени.
Определение средней ЧСС в течение суток, дневное и ночное время традиционно заложено в перечень стандартных показателей СМАД (рисунок 1). Доказано, что лица с тахикардией предрасположены к развитию в дальнейшем атеросклероза и АГ. Именно поэтому в ряде крупных международных исследований (Фрамингемское, NHANES) была доказана связь между ЧСС и сердечно-сосудистой смертностью (в том числе риском внезапной смерти) во всех возрастных группах. В настоящее время под верхней нормальной границей средней ЧСС принято считать 85 уд/мин.
Максимальные и минимальные значения АД и ЧСС в течение суток (рисунок 1), а также почасовые средние значения АД и ЧСС (рисунок 2) позволяют более детально изучить особенности суточного ритма АД и, соответственно, подобрать наиболее оптимальную антигипертензивную терапию.
Рис.2. Почасовые средние значения АД и ЧСС.
Суточный ритм АД и суточный индекс.
Оценка особенностей суточного ритма АД является абсолютно необходимой для для решения вопроса о необходимости назначения и коррекции терапии. Поэтому несомненный интерес представляет оценка различий между значениями среднего дневного и ночного АД, т.е. выраженности двухфазного ритма АД. У здорового человека должно быть снижение систолического и диастолического АД в ночные часы на 10-20%. Наиболее простым и широко используемым в клинической практике методом оценки суточного ритма АД является расчет степени ночного снижения АД – суточного индекса (СИ).
Суточный индекс рассчитывается по следующей формуле:
СИ=100%х (АДд-АДн)/АДд, где АДд – среднее АД в период бодрствования, АДн – среднее Ад в период сна.
В зависимости от величины СИ выделяют 4 типа суточных кривых АД (таблица 1).
Табл.1. Типы суточных кривых АД
Суточное мониторирование АД
Суточное мониторирование артериального давления (АД) – это современный метод исследования. Такая диагностика учитывает суточный ритм артериального давления человека в привычной для него среде. Полученные данные в совокупности дают полную картину влияния поведенческих факторов на артериальное давление и отражают динамику влияния антигипертензивных препаратов у пациентов, получающих терапию от повышенного давления.
Как работает устройство?
Суть процедуры заключается в измерении показателей давления через определенные промежутки времени. Происходит замер вне зависимости от занятий больного и его пожеланий – только врачом выставляется интервал времени. В среднем он составляет от 12 до 30 минут в дневное время суток и каждый час ночью.
На фоне всего исследования в течение суток больной заполняет личный дневник, в который вносит любые изменения в самочувствии и возникшую симптоматику. Сопоставляя показатели СМАД (суточное мониторирование артериального давления) и записи в дневнике, лечащий врач ставит точный диагноз. В дневнике описывается состояние активности, отдых, медикаменты, которые принимает пациент. Все эти данные позволяют оценить перепады давления у человека, который отдыхает или занимается спортом.
Артериальное давление и деятельность – два зависимых показателя. Основой метода является сопоставление данных, которые учитывают привычную активность пациента. В лабораторных условиях полученные показатели артериального давления недостоверны. Длится процедура на протяжении 24-48 часов, в зависимости от причин, по которым было назначено СМАД. На теле человека фиксируется прибор, который автоматически измеряет АД.
Когда назначается диагностика?
Наиболее частой причиной для проведения суточного мониторирования АД является оценка эффективности гипотензивной терапии, особенно в случае комбинированного лечения, с использованием нескольких групп гипотензивных препаратов. Другими причинами назначения СМАД названа диагностика ранней артериальной гипертензии, симптоматическая артериальная гипертензия, больные с сердечной недостаточностью, с гипертрофией миокарда, при наличии заболеваний головного мозга, подозрении на синдром ночного апноэ.
Используется СМАД для обследования пациентов, страдающих от гипотонии разного типа: конституциональная и ортостатическая.
СМАД позволяет определить наличие так называемой “офисной гипертонии”, при диагностики которой необходимым является своевременно наладить режим труда и отдыха.
Противопоказания к процедуре
Процедура суточного мониторирования АД вполне безопасное исследование и абсолютных противопоказаний к выполнению не имеет. Но есть относительные противопоказания, к которым относится тромбофлебит верхних конечностей, острое инфекционное заболевание (как временное противопоказание), нарушение двигательной активности в виду тяжести некоторых хронических заболеваний.
Психологические причины (фобии и страхи) являются противопоказанием для проведения СМАД.
Подготовка к процедуре
Специальной подготовки к исследованию не требуется, больному не нужно менять рацион или образ жизни. Измерение АД должно быть максимально приближенным к реальным условиям, в которых ежедневно обитает человек.
Подготовка документов
Проведение процедуры
Перед процедурой пациенту следует посидеть несколько минут. Залог правильной диагностики – согласованность действий врача и пациента. Исследование проводится:
Установка устройства занимает не больше 15 минут. Подходящее положение для установки манжеты – сидя. Надевается манжета на правую руку правше и на левую левше. Важно учитывать, какая рука у пациента более активная. Метка на манжете должна совпадать с наиболее пульсирующей точкой на руке (по ней будет измеряться артериальное давление). Точка находится на дистальной части плеча и ее несложно найти. С помощью специального устройства манжета фиксируется на плече. От этого устройства отходят регистр и ртутный тонометр.
Предварительная инструкция
Мониторирование артериального давления пройдет без осложнений, если в течение двух суток пациент сможет соблюсти несколько обязательных условий: во время измерения давления больному необходимо занять удобное положение и по возможности вытянуть руку с манжетой. При не соблюдении указанных рекомендаций, получить точные результаты не удастся.
В день проведения СМАД не рекомендуется чрезмерная физическая нагрузка. Если фиксация показателей происходит во время работы или движения, пациенту необходимо остановиться – такое правило гарантирует точные результаты. По возможности, на период мониторирования артериального давления необходимо исключить стрессовые ситуации. Следить за измерениями не стоит – такое поведение вызовет нервозность, которая повлияет на результаты диагностики.
В ночное время суток беспокоиться о работе устройства не стоит. По мере возможности пациент занимается привычными делами – ходит на работу, ведет домашние дела. Ограничивать себя нельзя, иначе получить результаты в обстановке, приближенной к естественной среде, не удастся. Если возникают неприятные симптомы, пациент делает заметки в дневнике с указанием времени суток и нагрузки, которая дала негативную реакцию организма.
Правила для пациента
Правильные измерения всецело зависят от поведения пациента. Ведение дневника – обязательное условие, которое гарантирует результаты диагностики. В дневник вносится распорядок дня: сон, нагрузки, психоэмоциональные переживания, прогулки, возникшая клиническая симптоматика в течение дня, прием медикаментов. Детальные записи позволят оценить состояние организма и факторы, которые ухудшают самочувствие пациента.
Если появляются любые негативные симптомы, пациент обращается к врачу. Головные боли (сильные мигрени), слабость или тошнота является причиной для приостановки СМАД. Рекомендуется в течение двух суток избегать мест большого скопления народа, заведений с большим шумом – он отразится на регистраторе и помешает провести правильные измерения. Если край манжета смещается, его необходимо поправить – правильное расположение манжета на 2 см ниже локтевого сгиба. Если пациент побеспокоится о правильном проведении СМАД, лечащему врачу удастся поставить точный диагноз и назначить эффективное лечение.
Что можно узнать с помощью СМАД?
Для диагностики заболевания используются вариабельность величин артериального давления в течение суток. Анализ полученных результатов проводится на основе 4-х показателей. Средние показатели артериального давления отличаются в ночное и дневное время. В дневное время в норме АД составляет 130 на 85 мм, а ночью – 120 на 70 мм.
Вторым показателем являются зафиксированные моменты максимального повышения артериального давления – количество отклонений от нормы свидетельствуют о сложности заболевания. Рассчитывается суточный индекс, состоящий из систолического и диастолического артериального давления. Последним показателем, который позволяет оценить состояние здоровья пациента, является величина утреннего повышения давления.
Расшифровка результатов
Расшифровкой результатов занимается лечащий врач. Самостоятельно пациент не способен оценить и сопоставить все полученные показатели. Пациентам с артериальной гипертензией присваивается определенная группа, которая вычисляется на основе суточного индекса.
Повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с индексом меньше 10%. Для таких больных существует угроза осложнений. Суточный индекс, равный нулю, свидетельствует о том, что в ночное время суток артериальное давление превышает АД днем. Таким пациентам назначаются дополнительные исследования: больным угрожают сердечная недостаточность и поражение почек.
Суточный индекс больше 20% говорит о снижении АД в ночное время суток. Таким людям угрожает инсульт, и они нуждаются в дополнительном лечении. Если суточный индекс колеблется от 10 до 20%, человеку ничто не угрожает – явных отклонений от нормы не выявлено. Дополнительные исследования помогут установить причину ухудшения состояния пациента.
Больше свежей и актуальной информации о здоровье на нашем канале в Telegram. Подписывайтесь: https://t.me/foodandhealthru
Заключение по результатам суточного мониторирования АД: различия на практике и в исследованиях
Аксельрод А.С., заведующая отделением функциональной диагностики
Клиники кардиологии ММА им. И.М. Сеченова
На сегодняшний день по-прежнему нет единых жестких стандартов формулировки заключения по суточному мониторированию АД (СМАД). Именно поэтому заключения, составленные в разных лечебных учреждения России, могут значительно различаться по своей форме. Единым для подавляющего большинства регистраторов будет лишь общий принцип оформления: на свободном поле под сводной таблицей титульного листа врач формулирует свои впечатления и выводы (рисунок 1). Отсутствие такой сводной таблицы и возможности наложения на него поля будут крайне неудобными для работы врача.
Рис. 1. Титульный лист распечатки: поле для формулирования заключения по СМАД.
Заключение необходимо начать с представления общей информации о мониторировании. Помимо данных пациента, которые вводятся программным обеспечением большинства фирм-производителей после переноса информации с регистратора в рабочую станцию, в заключении обязательно следует отразить информацию о продолжительности регистрации, общем количестве измерений, особенностях его проведения. В отдельном поле также указывается терапия, которую пациент получает во время мониторирования, а также данные врача, анализировавшего результаты мониторирования.
При наличии особых обстоятельств (технический сбой регистрации, купирование гипертонического криза медикаментозными препаратами, развитие синкопальных состояний, особые варианты активности) стоит обратить на них внимание в тексте заключения. Варианты таких обстоятельств можно сформулировать в следующем виде:
За время мониторирования (23:40) произведено 47 измерений, в том числе всего 5 – в ночные часы (обрыв регистрации около 2:00 по неизвестной причине, возобновление – в 7:42).
За время мониторирования (22:51) произведено 55 измерений, в том числе 4 – в ночные часы на фоне купирования гипертонического криза с 3:00 до 3:40 (см. таблицу).
За время мониторирования (21:15) произведено 57 измерений. В 3:40 произведено измерение АД на фоне синкопального состояния, составившее 78/46 мм рт.ст. (см. таблицу).
За время мониторирования (21:56) произведено 60 измерений, в том числе 15 – в дневные часы во время занятий в фитнес-клубе (см. таблицу).
Основные выводы заключения базируются на стандартных показателях, которые представлены в современных регистраторах в обязательном порядке. Для практического подбора антигипергензивной терапии действительно нужно отразить динамику в течение суток следующих стандартных показателей:
Типичное заключение по результатам СМАД описывается по следующему плану:
Пометка о продолжительности мониторирования является обязательной и необходимой, поскольку эта информация позволяет оценить достоверность всех полученных выводов.
Нормальный диапазон АД и ЧСС оценивается в соответствии с рекомендациями Европейского общества по АГ. Нормальный уровень дневного АД не должен превышать 135/83 мм рт. ст., ночного – 120/70 мм рт. ст. При этом повышенным считается АД выше 140/90 мм рт.ст. и 125/75 мм рт.ст. в дневное и ночное время соответственно. Под верхней нормальной границей средней ЧСС принято считать 85 уд/мин. При повышении средней ЧСС до 90 в минуту можно говорить об умеренной тенденции к тахикардии, при превышении этого значения – о выраженной тенденции к тахикардии. Напротив, при снижении средней ЧСС за исследуемый период менее 60 в минуту можно говорить об умеренной тенденции к брадикардии, при средней ЧСС менее 50 – о выраженной тенденции к брадикардии.
Суточный индекс (степень снижения систолического и диастолического давления в ночные часы) обязательно отражается в заключении как при проведении СМАД без медикаментозной терапии («чистый фон»), так и при оценке эффективности антигипертензивной терапии. Исходя из того, что у здорового человека должно быть снижение систолического и диастолического АД в ночные часы на 10-20%, в заключении отражаются все типы нормального (диппер) и ненормального суточного профиля АД (менее 10%-нон-диппер; более 20%-овер-диппер; 0%-найт-пикер).
Максимальные и минимальные значения АД и ЧСС в течение суток обычно представлены в сводной таблице, при этом в заключении традиционно принято отмечать максимальный уровень АД за исследуемые сутки. Минимальные значения АД и ЧСС отражаются в заключении только в ситуациях, когда эти показатели клинически значимы (например, при развитии синкопального состояния).
Индекс измерений (процент повышенных значений от общего количества) традиционно находит свое место в заключении, поскольку является наглядным для практического врача и позволяет лучше оценить как необходимость назначения гипотензивной коррекции, так и эффективность проводимой терапии. Разумеется, чем выше процент повышенных измерений, тем более выражен гипертонический профиль по результатам СМАД.
Общепринятых нормативов для ИП (показателя «площади под кривой») в настоящее время нет. Этот показатель наиболее информативен при динамическом наблюдении одного и того же пациента, причем в отличие от ИВ, ИП не имеет эффекта насыщения, т.е. остается информативным даже при стабильно повышенных значениях АД.
Отсутствие возможности автоматического расчета ИВ и ИП в регистраторе позволяет сформулировать вполне информативное для подбора терапии заключение или рассчитать нужный показатель (например, ИВ) вручную.
Некоторые стандартные показатели (почасовые средние значения АД и ЧСС и вариабельность систолического, диастолического, среднего и пульсового АД и ЧСС) нередко не находят свое место в итоговом заключении. Такая ситуация вполне понятна: перегруженное заключение трудно воспринимать и использовать для практической работы. Тем не менее, при особой значимости этих стандартных показателей (чаще всего речь идет о вариабельности АД на фоне антигипертензивной терапии) эта информация может быть отражена в заключении. При этом высокая вариабельность АД (ВАД), свидетельствующая о нестойком эффекте препарата, констатируется при использовании следующих границ: для САД в дневные и ночные часы 15 мм рт.ст., для ДАД- 14 мм рт.ст в дневное и 12 мм рт.ст. в ночное время. Можно думать об эффективности антигипертензивной терапии, если ВАД снижается при наблюдении пациента в динамике.
Ниже представлены рисунки сводной таблицы СМАД с заключениями (рисунки 2-4).
Рис.2. Сводная таблица и заключение СМАД здорового мужчины, посещавшего фитнесс-клуб.
Рис.3. Сводная таблица и заключение СМАД пациента с гипертонической болезнью 2 стадии.
Рис.4. Сводная таблица и заключение СМАД у пациента с гипертонической болезнью 2 стадии на фоне избыточной дозы амлодипина вечером.
Из представленных выше заключений видно, что в каждом случае врач должен выбрать наиболее наглядные показатели. Так, например, в одном случае можно увидеть только суточные индексы измерений, тогда как в другом целесообразно представить также дневные и ночные показатели. То же самое можно сказать о возможности использования в заключении дополнительных показателей: врач может использовать их, если такое использование более наглядно по сравнению с использованием стандартных показателей.
Заполнив свободное поле, врач имеет возможность выбрать для общей распечатки помимо титульного листа те фрагменты, которые будут хорошо иллюстрировать составленное заключение (рисунок 5).
Рис.5. Формирование итоговой распечатки
Когда назначают суточный мониторинг давления?
Как «ведёт» себя давление в течение суток? На этот вопрос даёт ответ суточный мониторинг давления.
Об этом методе исследования мы побеседовали с нашим постоянным консультантом, врачом-терапевтом, кардиологом «Клиника Эксперт Воронеж» Калининой Ангелиной Анатольевной.
— Ангелина Анатольевна, что такое суточное мониторирование артериального давления?
— Какую информацию о здоровье пациента может дать доктору суточный мониторинг давления? Расскажите о показаниях к назначению СМАД
Этот метод исследования достаточно информативен, и на него можно опираться при диагностике артериальной гипертензии. Целью исследования является определение более точного уровня давления и/или контроль степени его снижения при проведении лечения.
Этот метод также позволяет определять средние значения давления в течение дня, ночи, суток (что, например, важно при его изменчивости), соотношение ночного и дневного давления как фактора, позволяющего оценить риск сердечно-сосудистых исходов.
Показаниями для проведения СМАД являются:
— «гипертония белого халата» (давление в пределах нормы дома, а в условиях медицинского учреждения при повторных посещениях оказывается повышенным);
— «маскированная» гипертензия (когда на приеме у доктора давление в норме, но повышается при измерении дома или где-либо еще);
— значительные колебания давления;
— различные виды гипотонии (пониженного давления);
— у беременных женщин, в том числе и при подозрении на преэклампсию;
— существенные расхождения между показателями давления на приеме у врача и дома;
— подозрение на гипертензию в ночное время или отсутствие снижения давления в этот период суток;
— оценка эффективности проводимой терапии.
— Существуют ли противопоказания к проведению суточного мониторинга давления?
Абсолютных противопоказаний для обследования нет. При СМАД имеются скорее ограничения в плане постановки аппарата. Например, какая-то патология кожи в области установки манжеты. В связи с возможными аллергическими реакциями у некоторых людей рекомендуется накладывать ее на тонкую хлопчатобумажную ткань.
Препятствием для наложения манжеты может быть перелом, ушиб, ожог или его последствия. В этом случае выбирается здоровая рука, либо исследование проводится после выздоровления.
— Что представляет из себя аппарат суточного мониторинга давления и как проводится сама процедура СМАД?
Аппарат состоит из манжеты (как у обычного тонометра), прибора для регистрации получаемых данных, и трубок, соединяющих прибор с манжетой.
Прибор находится в чехле, закрепляемом ремнем на плече или поясе пациента.
В назначенный день человек приходит на обследование. На его руку надевают манжету, закрепляют аппарат, и человек уходит.
Перед началом измерения аппарат предупреждает об этом звуковым сигналом. При этом человеку в идеале нужно остановиться, выпрямить и расслабить руку, и держать ее в таком положении до конца полного цикла измерения (т.е. накачивания и спускания воздуха). Во время измерения нельзя двигать рукой. Если прибору «не понравятся» условия замера (например, согнута и/или напряжена рука), он будет пытаться сделать новое измерение.
На следующий день человек приходит к доктору, установившему прибор. Последний снимается, и полученные данные расшифровываются и интерпретируются. На их основании и выдается заключение.
— Чем СМАД отличается от самостоятельного ежедневного измерения давления в определённые часы? Почему ведения дневника давления недостаточно?
Во-первых, это более объективный метод, т.е. исключаются субъективизм, уровень владения техникой у измеряющего, возможно не совсем корректная работа домашнего аппарата.
Во-вторых, большое количество выполняемых измерений во время проведения СМАД. Чисто организационно человеку будет очень неудобно этим заниматься.
В-третьих, условия измерения: с помощью аппарата получить информацию проще.
— Суточный мониторинг давления требует специальной подготовки?
— Насколько достоверны результаты, полученные во время обследования?
— Через какое время после прохождения суточного мониторинга давления готово заключение?
— Что может повлиять на достоверность выводов, полученных во время суточного мониторирования давления?
Это, безусловно, поведение пациента: несоблюдение инструкций, чрезмерные движения руками и т.п.; контакт с водой, повышенная влажность, температура выше +50°C.
— Как правильно себя вести пациенту во время исследования? Что можно и что нельзя делать в период суточного мониторирования давления?
Избегать помещений с повышенной влажностью (баня, сауна); обычные гигиенические процедуры возможны, но контакт прибора с водой или паром должен быть полностью исключен.
В период проведения диагностики СМАД необходимо носить одежду из хлопка (не синтетическую или шерстяную).
Во время сна прибор аккуратно положить рядом с собой, стараться не сдавливать трубки.
Избегать связанных с руками активных физических нагрузок и движений.
При измерении давления останавливаться, выпрямлять руки и дожидаться окончания замера.
Если человек почувствовал себя не очень хорошо, а измерение было недавно, можно в ручном режиме сделать внеочередной замер, нажав специальную кнопку (отдельно уточняйте этот момент у доктора и/или медсестры, которые будут укреплять на вас прибор).
Нельзя долго находиться поблизости от источников электромагнитного излучения.
— Ангелина Анатольевна, СМАД – это самостоятельное обследование, позволяющее выявить причины гипертонии или гипотонии, или при перепадах давления пройти только этот один вид диагностики недостаточно?
Узнать стоимость суточного мониторирования давления можно, позвонив по телефону, указанному на вкладке контакты
внимание: услуга доступна не во всех городах
— Для того, чтобы пройти обследование в вашей клинике, необходимо назначение врача?
Необязательно. Обследоваться можно и без направления.
Также вам могут быть интересны:
Калинина Ангелина Анатольевна
В 2007 году окончила Воронежскую государственную медицинскую академию им. Бурденко.