эпителиальное образование толстой кишки код по мкб

Полипы толстой кишки

Полипы толстой кишки – это доброкачественные опухолевидные образования, происходящие из железистого эпителия слизистой оболочки толстого кишечника. Широко распространены, склонны к бессимптомному течению. Могут вызывать расстройства стула, боли в животе, появление слизи и крови в кале. В отдельных случаях способны озлокачествляться либо провоцировать развитие кишечной непроходимости. Диагностируются с учетом жалоб, данных объективного осмотра, ректального исследования, рентгенологических и эндоскопических методик. Лечение – эндоскопическое или хирургическое удаление полипа, резекция пораженного участка кишечника.

МКБ-10

Общие сведения

Полипы толстой кишки – доброкачественные выросты железистого эпителия слизистой толстого кишечника в виде узлов на широкой или тонкой ножке. По данным некоторых исследователей, подобные образования ЖКТ выявляются у 10-20% жителей планеты. Другие ученые указывают более низкие цифры, полагая, что полипы толстой кишки встречаются у 2,5-7,5% населения. Такая разница в данных обусловлена невозможностью точно установить распространенность заболевания из-за склонности полипов к бессимптомному течению.

Полипы толстой кишки возникают у пациентов всех возрастов, однако чаще (за исключением ювенильных полипов) обнаруживаются у людей зрелого возраста. Риск развития опухолей увеличивается после 50 лет. Полипы часто становятся случайной находкой при проведении исследований ЖКТ по другим поводам. Нередко диагностируются только после развития осложнений или злокачественной трансформации. Бывают одиночными и множественными. Существуют заболевания, при которых количество полипов толстой кишки может достигать нескольких сотен или тысяч штук. Обычно такие болезни носят наследственный характер. Лечение проводят специалисты в области клинической проктологии, абдоминальной хирургии и онкологии.

Причины

Существует несколько гипотез, объясняющих возникновение полипов толстой кишки. Наиболее распространенной является теория, согласно которой неоплазии образуются на фоне хронических воспалительных изменений слизистой оболочки кишечника. Специалисты отмечают, что подобные изменения часто возникают вследствие несбалансированного нерегулярного питания, употребления фаст-фуда, большого количества легкоусвояемых углеводов, жирной, жареной, соленой, острой и пряной пищи при недостатке свежих овощей и фруктов.

Такой рацион способствует снижению перистальтической активности кишечника и увеличению количества вредных соединений в кишечном содержимом. Из-за расстройств перистальтики содержимое медленнее продвигается по кишечнику, и вредные вещества долго контактируют с кишечной стенкой. Это обстоятельство усугубляется повышением плотности каловых масс, обусловленным всасыванием жидкости из слишком медленного движущегося кишечного содержимого. Твердые фекальные массы травмируют стенку кишечника при движении. Все перечисленное вызывает хроническое воспаление слизистой оболочки кишки.

Наряду с теорией воспалительных изменений, существует теория нарушений эмбриогенеза, объясняющая образование полипов толстой кишки сбоями в процессе внутриутробного развития кишечной стенки. Некоторые синдромы, сопровождающиеся образованием полипов, имеют наследственную природу. Полипы толстой кишки нередко сочетаются с другими заболеваниями пищеварительной системы. Кроме перечисленных факторов риска и возможных причин развития полипов ученые указывают на негативное влияние вредных привычек (курения, злоупотребления алкоголем), гиподинамии и неблагоприятной экологической обстановки.

Классификация

В клинической практике используется несколько систематизаций полипов толстой кишки. С учетом формы выделяют полипы, похожие на гриб, с узкой или широкой ножкой; образования, напоминающие губку; полипы в форме виноградной грозди и в виде плотного узла. С учетом количества различают:

С учетом морфологической структуры выделяют:

У одного больного может обнаруживаться несколько видов полипов. Существуют также псевдополипы – разрастания слизистой оболочки, по внешнему виду напоминающие полипы кишечника. Образуются при хроническом воспалении. Не имеют склонности к озлокачествлению.

Симптомы полипов

У большинства больных клиническая симптоматика отсутствует, полипы толстой кишки случайно обнаруживаются при проведении инструментальных исследований. У некоторых пациентов наблюдаются ноющие, распирающие или схваткообразные боли в боковых и нижних отделах живота, исчезающие или ослабевающие после акта дефекации. Могут выявляться расстройства стула в виде диареи, запоров или их чередования. При ворсинчатых полипах толстой кишки, расположенных в нижних отделах кишечника, больные могут сообщать о слизи и крови в фекальных массах.

При других видах полипов этот симптом обычно не выявляется из-за отсутствия склонности к кровоточивости и образованию слизи. Высоко расположенные ворсинчатые полипы толстой кишки могут кровоточить и выделять слизь, но при прохождении по кишечнику примеси частично перерабатываются, частично смешиваются с калом, поэтому визуально, как правило, не определяются. Объем кровопотери при кровотечениях из полипов незначительный, однако частое повторение таких кровотечений может стать причиной развития анемии.

Осложнения

В отдельных случаях крупные полипы толстой кишки блокируют просвет кишечника и провоцируют развитие кишечной непроходимости, проявляющейся интенсивными болями схваткообразного характера, тошнотой, рвотой, вздутием живота, отсутствием стула и газов. Подобные состояния требуют проведения неотложного оперативного вмешательства. Возможно озлокачествление полипов толстой кишки с развитием колоректального рака, прорастанием соседних органов, образованием лимфогенных и гематогенных метастазов.

Диагностика

Диагноз полипы толстой кишки выставляют с учетом клинических признаков, данных физикального осмотра, ректального исследования, лабораторных и инструментальных методик. При пальпации живота выявляется болезненность в области поражения. Результат анализа кала на скрытую кровь может быть как положительным, так и отрицательным. Ирригоскопия свидетельствует о наличии одиночных или множественных дефектов наполнения, однако эта методика достаточно эффективна только при полипах размером более 1 см. Ректальное пальцевое исследование информативно только при низком расположении полипов толстой кишки.

Для осмотра прямой кишки и вышележащих отделов кишечника используют эндоскопические методы – ректороманоскопию или колоноскопию. Процедуры позволяют визуализировать полипы любого размера, определять их количество, форму, диаметр и локализацию, выявлять кровоточащие, изъязвившиеся и некротизировавшиеся образования, а также получать образцы ткани для гистологического исследования. В отдельных случаях при подозрении на полипы толстой кишки для уточнения диагноза также используют КТ, которая дает возможность получать трехмерные снимки толстого кишечника, заполненного контрастным препаратом.

Лечение полипов толстой кишки

Единственным способом лечения является хирургическое удаление полипов. При небольших образованиях без признаков малигнизации возможно использование щадящих эндоскопических методик. Операция проводится во время колоноскопии. В кишечник вводят эндоскоп со специальной петлей, петлю набрасывают на полип толстой кишки, перемещают к его основанию и удаляют узел, одновременно осуществляя электрокоагуляцию кровоточащего основания. Вмешательство хорошо переносится больными и не требует госпитализации. Трудоспособность восстанавливается в течение 1-2 дней.

Полипы толстой кишки больших размеров тоже иногда удаляют эндоскопическим способом, однако при подобных операциях повышается риск развития осложнений (кровотечения, перфорации толстого кишечника), поэтому такие вмешательства должны проводиться только опытными хирургами-эндоскопистами, применяющими современное оборудование. Возможна также резекция крупных полипов толстой кишки с использованием классических хирургических техник. После лапаротомии хирург вскрывает толстый кишечник в зоне расположения полипа, иссекает образование, а затем ушивает кишку. Такие операции проводятся в условиях стационара.

При множественных полипах толстой кишки, образованиях с признаками малигнизации и полипах, осложнившихся кишечной непроходимостью и некрозом стенки кишки, может потребоваться резекция пораженного участка кишечника. Объем резекции зависит от вида и распространенности патологического процесса. Наследственный семейный полипоз, относящийся к категории облигатных предраков, является показанием к субтотальной колэктомии с формированием колостомы. После проведения хирургических операций больным выполняют перевязки, назначают анальгетики и антибиотики.

Прогноз и профилактика

Прогноз при неосложненных полипах толстой кишки без признаков озлокачествления благоприятный. В остальных случаях результат лечения определяется состоянием больного и тяжестью патологии. После удаления полипов пациенты должны регулярно проходить осмотры проктолога. Показаны регулярные эндоскопические исследования для своевременного выявления рецидивов. Продолжительность наблюдения и частота колоноскопии зависят от вида полипов толстой кишки.

Источник

Диагностика и лечение взрослых пациентов с семейным аденоматозом толстой кишки

Общая информация

Краткое описание

Общероссийская Общественная Организация «Ассоциация колопроктологов России»

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ВЗРОСЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С СЕМЕЙНЫМ АДЕНОМАТОЗОМ ТОЛСТОЙ КИШКИ (Москва, 2013)

ВВЕДЕНИЕ
На протяжении многих лет в центре внимания отечественных и зарубежных колопроктологов остается проблема лечения больных семейным аденоматозом толстой кишки. Актуальность этой проблемы связана с увеличением числа пациентов с САТК как в нашей стране, так и за рубежом [12, 19, 33]. Вопросы реабилитации данного контингента пациентов, а так же выбора оперативного вмешательства остаются нерешенными до настоящего времени [57]. К тому же, наличие постоянной или временной илеостомы после хирургического лечения САТК представляет огромную социальную проблему, как для самих больных, так и для окружающих [57].

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Семейный аденоматоз (полипоз) толстой кишки – это аутосомно-доминантный наследственный синдром, характеризующийся развитием большого числа полипов ( аденом ), от 100 до нескольких тысяч, на слизистой оболочке толстой кишки с прогрессивным ростом и обязательной малигнизацией при отсутствии своевременного лечения [20, 22].

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

В настоящее время в клинической практике используется классификация, подразделяющая семейный аденоматоз толстой кишки по клиническому течению. Классификация применяется для определения тяжести САТК и выбора тактики оперативного лечения [1, 3, 4].

Классификация семейного аденоматоза толстой кишки (по клиническому течению) [3].

1. Классическая форма. Эта форма заболевания встречается наиболее часто. Первые симптомы появляются в возрасте 14-16 лет, злокачественное перерождение полипов наступает в возрасте 30-40 лет.

2. Тяжелая форма. Клинические проявления появляются уже в детском возрасте. При эндоскопическом обследовании определяются сотни или тысячи полипов, и их злокачественная трансформация наступает к 18-25 годам. Рано развиваются выраженные метаболические нарушения, вызывающие нередко отставание в физическом развитии.

3. Ослабленная (аттенуированная) форма. Для ослабленной формы аденоматоза характерно наличие в толстой кишке менее 100 полипов, которые расположены преимущественно в правых отделах. Характерен скудный семейный анамнез. Клинические проявления возникают в возрасте 40-45 лет, а малигнизация полипов происходит в возрасте старше 50 лет.

4. Полипозные синдромы. При САТК встречаются различные внекишечные проявления заболевания, которые можно определить уже при внешнем осмотре пациента. Сочетание полипоза толстой кишки с другими проявлениями заболевания обозначается как синдром.
• Синдром Гарднера – сочетание САТК с опухолями мягких тканей, остеомами костей черепа. Чаще всего встречаются десмоиды – высокодифференцированные соединительнотканные опухоли, локализующиеся в передней брюшной стенке, брыжейке тонкой или толстой кишки, иногда в межмышечных слоях спины и плечевого пояса. Эти опухоли микроскопически лишены злокачественности, не дают метастазов, но склонны к агрессивному местно-деструктивному росту и частому рецидивированию.
• Синдром Тюрко – САТК в сочетании со злокачественными опухолями центральной нервной системы.
• Синдром Золингера- Эллисона – сочетание САТК с опухолями эндокринных желез.
• Синдром Пейтца-Егерса – сочетание полипоза желудочно-кишечного тракта с характерной меланиновой пигментацией слизистой губ и кожи лица. Полипы при этом синдроме не являются аденомами. Это – гамартомы. Они крупные, с хорошо выраженной ножкой и крупнодольчатым телом. Количество полипов меньше, чем при других формах полипоза. Этот порок развития обусловлен генетическими повреждениями. Гамартомы чаще всего локализуются в тонкой кишке, несколько реже в толстой кишке и желудке. Малигнизация полипов при синдроме Пейтца-Егерса наблюдается очень редко.
• Ювенильный полипоз. Полипоз с преобладанием в полипах секреции эпителия желез.

При формулировании диагноза следует отразить клиническое течение заболевания (см. раздел «Диагностика»). Ниже приведены примеры формулировок диагноза:
1. Семейный аденоматоз толстой кишки, тяжелая форма
2. Семейный аденоматоз толстой кишки, ослабленная форма

Диагностика

ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ
Диагностика семейного аденоматоза толстой кишки основана на жалобах больного, степени их выраженности, анамнезе, анализе результатов обследования пациента (УД 3b, СР C [1, 4, 22, 65]).

• Сбор анамнеза
Выявляются характер и интенсивность клинических проявлений (боли в животе, наличие патологических примесей в кале, кишечные расстройства), длительность заболевания, выясняют семейный анамнез (УД 3b, СР C [1, 4, 65]).

• Осмотр больного
Оценивается общее состояние больного (снижение массы тела, бледность и сухость кожных покровов и др.). Проводят пальпацию живота с целью выявления возможных опухолей брюшной полости (возможно уже развившийся рак толстой кишки или желудка), выявляют десмоидные опухоли (УД 3b, СР B [23, 42, 56]). Выявление внекишечных проявлений полипоза (пигментация слизистой оболочки губ, кожи лица, опухоли мягких тканей, остеомы) (УД 3b, СР C [3]).

• Пальцевое исследование прямой кишки
Оценивают наличие или отсутствие полипов в прямой кишке, их размеры, а так же наличие или отсутствие их ракового превращения. Оценивается тонус и волевые сокращения анального сфинктера (УД 3b, СР C [1, 4, 14]).

• Ректороманоскопия
Осматривается слизистая оболочка прямой и дистальной части сигмовидной кишок: визуально оценивают распространенность и степень поражения полипами, наличие малигнизации (УД 2a, СР A [14]).

• Колоноскопия с множественной биопсией
Является основным и наиболее точным методом диагностики САТК. При данном исследовании определяют степень поражения различных отделов толстой кишки, количество и размеры полипов, что прямым образом влияет на выбор характера хирургического лечения. С помощью биопсии получают данные о злокачественной трансформации полипов в различных участках кишки (УД 2a, СР A [1,4, 8]).

• Генетическое исследование
Проводится не только у больных с клиническими и эндоскопическими признаками заболевания, но также и для диагностики ранних (доклинических) стадий болезни у ближайших кровных родственников пациента. Поскольку установлено, что развитие САТК обусловлено мутацией APC гена (Adenomatous Polyposis Coli), расположенного в длинном плече пятой хромосомы (локус 5q21), отвечающей за дифференцировку клеток кишечного эпителия. До 70% случаев классической и тяжелой форм САТК связана именно с мутациями в этом гене. Основными типами мутаций в гене APC являются делеции и нонсенс-мутации, ведущие к возникновению укороченного нефункционального белка. Мутации в гене APC приводят почти к 100% риску возникновения заболевания. Мутации в интервалах между кодонами 437-1249 и 1465-1596 чаще всего определяются при классическом варианте течения САТК. В интервале 1250-1464 и в кодоне 1309 при тяжелом фенотипическом проявлении САТК. А в интервалах между между кодонами 0-436 и 1597-2843, то есть по обоим концам APC гена, при ослабленной форме САТК.
Небольшая часть случаев классической формы САТК (менее 10 %) может быть обусловлена мутациями в гене MYH (MutYH). Этот ген (OMIM 604933), расположенный на первой хромосоме в регионе 1р34 был картирован в 2002 году. САТК вызывают как правило биаллельные (расположенные на обеих хромосомах) мутации данного гена, однако некоторые исследователи указывают значимость для возникновения заболевания и гетерозиготных (на одной хромосоме) мутаций.
Таким образом, у всех пациентов с классической (или тяжелой) формой заболевания необходимо проводить ДНК-диагностику гена APC, а при отрицательном результате исследовать первичную структуру гена MYH. У 30-40% пациентов с ослабленной формой САТК выявляются мутации в гене MYH, еще у 10-15% встречаются мутации в гене APC (в основном миссенс-варианты). Поэтому молекулярно-генетический анализ у пациентов с ослабленной формой необходимо начинать именно с гена MYH, а в случае отрицательного результата исследовать ген APC.
В случае обнаружения мутации при любой форме САТК крайне важно обследование всех кровных родственников данного пациента, так как если данная мутация будет выявлена у здоровых родственников, они автоматически включаются в «группу риска» и им проводится пожизненный клинический мониторинг с целью выявления заболевания на ранней стадии. Родственники пациента, у которых мутация не будет выявлена, считаются здоровыми людьми с риском развития рака толстой кишки, который не превышает общепопуляционный. Эти люди не нуждаются в пожизненном мониторинге.
В случае отсутствия мутаций в генах АРС и MYH у больных с клинической картиной полипоза толстой кишки отпадает целесообразность генетического тестирования всех его кровных родственников. Но все эти родственники потенциально находятся в группе риска развития рака толстой кишки и нуждаются в пожизненном мониторинге.
Методика: производят забор крови больного САТК и его кровных родственников. Учитывая что мутации, сходные по типу, локализуются в одних и тех же участках гена, наиболее точно удается определить вариант клинического течения и вероятность развития заболевания у родственников больного (УД 2a, СР B [9, 20, 70]).

• Дополнительные исследования
Помимо указанных методов исследования во время комплексной диагностики САТК и наследственных полипозных синдромов при подозрении на малигнизацию полипов и наличие десмоидных опухолей, дополнительно применяют ультразвуковые исследования, компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию (УД 4, СР C [24]).

Дифференциальный диагноз

Семейный аденоматоз толстой кишки дифференцируют с семейным раком толстой кишки без идентификации мутантного гена, ненаследственным неполипозный раком толстой кишки (Синдром Линча), диффузной лимфоидной гиперплазией, неспецифическим колитом (неспецифический язвенный колит, гранулематозный и др.) (УД 4, СР C [2, 92]).

Лечение

– эндоскопическое удаление одиночных полипов (паллиативное лечение), хирургическое удаление всей толстой кишки.
Показания к госпитализации – верифицированный диагноз САТК.

3. Колэктомия c брюшно-анальной резекцией прямой кишки, илеостомия по Бруку.
Показания: САТК с развитием рака прямой кишки выше уровня 6см от края анального канала,
противопоказано наложение тонкокишечного резервуара (УД 3a, СР B [36, 66]).
Методика: положение больного на спине или модифицированное положение для литотомии. Производят среднесрединную лапаротомию, мобилизуют ободочную кишку от илеоцекального угла до прямой кишки, раздельно перевязывают питающие сосуды. Линейным степлером пересекают терминальную часть подвздошной кишки. Далее выделяют прямую кишку. Промежностная бригада рассекает все слои кишечной стенки на уровне зубчатой линии до соединения с абдоминальной бригадой хирургов. После удаления толстой кишки накладывают концевую илеостому по Бруку (УД 3b, СР B [2, 21, 53, 66]).

Хорошие и удовлетворительные результаты отмечаются у 61,1% пациентов (УД 3b, СР C [25, 53, 66]).
Были описаны случаи развития полипов на илеостоме (УД 5, СР D [41]).

4. Колпроктэктомия, илеостомия по Бруку.
Показания: САТК с развитием рака нижнеампулярного отдела прямой кишки ниже уровня 6см от края анального канала, противопоказано наложение тонкокишечного резервуара (УД 3a, СР B [36, 66]).
Методика: положение больного на спине или модифицированное положение для литотомии. Производят среднесрединную лапаротомию, мобилизуют ободочную кишку от илеоцекального угла до прямой кишки, раздельно перевязывают питающие сосуды. Линейным степлером пересекают терминальную часть подвздошной кишки. Далее синхронно двумя бригадами выделяют прямую кишку, широко иссекая клетчатку. Со стороны промежности кисетным швом ушивается наружное отверстие заднего прохода. Отступя не менее 6 см. от наложенного шва на заднем проходе, рассекают кожу промежности. Сзади по средней линии выделяют и пересекают копчиково-анальную связку. Пересекают мышцы, поднимающие задний проход. Мобилизуют переднюю полуокружность прямой кишки и соединяются с абдоминальной бригадой хирургов. После удаления толстой кишки накладывают концевую илеостому по Бруку (УД 3b, СР B [2, 21, 53, 66]).

6. Лечение десмоидных опухолей.
Лечение десмоидных опухолей комплексное. Хирургическое лечение.

Наиболее частой локализацией десмоидной опухоли в брюшной полости является брыжейка тонкой кишки. Удаление такой опухоли требует пересечения кровеносных сосудов брыжейки и резекции тонкой кишки. Поэтому при абдоминальной локализации десмоида после лапаротомии необходимо точно оценить резектабельность опухоли и предполагаемый объем резекции тонкой кишки. При локализации десмоидной опухоли в передней брюшной стенке выполняется ее широкое иссечение. Поскольку опухоль часто не имеет четких границ, обязательна тщательная ревизия послеоперационной раны во избежание оставления отростков опухоли. Выполняется пластическое закрытие дефектов передней брюшной стенки местными тканями или с использованием синтетической сетки.
Нехирургическое лечение.
При нерезектабельных опухолях проводится лекарственная терапия (винбластин, метотриксат) и химиолучевая терапия.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ЛЕЧЕНИЕ ( послеоперационный период)
Тяжесть состояния больного в раннем послеоперационном периоде обусловлена объемом хирургического вмешательства и исходными метаболическими нарушениями. Учитывая это в течение первых 18-24 часов после операции лечение пациента проводится в условиях отделения интенсивной терапии. Активизацию больного можно начинать со 2-3 дня после операции. Прием жидкости и белковой пищи возможен со 2 дня операции. У больных, перенесших мукозэктомию части прямой кишки и формирование тонкокишечного резервуара орошение демукозированной прямой кишки и тонкокишечного резервуара растворами антисептиков проводится с 3-4 дня после операции. Рентгенологическое и эндоскопическое обследование демукозированной прямой кишки и тонкокишечного резервуара проводится не ранее 1 месяца после операции.
При отсутствии послеоперационных осложнений закрытие илеостомы может быть осущевлено через 2-3 месяца после первой операции.

ЧЕГО ДЕЛАТЬ НЕЛЬЗЯ
1. Отказываться от проведения генетического тестирования кровных родственников пациента с клинически подтвержденным диагнозом САТК (родственников пробанда).
2. Отказываться от проведения инструментального обследования толстой кишки родственникам пробанда, начиная с 14-15 лет, даже при отсутствии клинических проявлений аденоматоза и данных генетического тестирования.
3. Отказываться от мониторинга кровных родственников пациентов, унаследовавших мутацию в АРС гене от своих родителей, даже при отсутствии у них, в момент первого обследования, полипов толстой кишки.
4. Не следует прибегать к пожизненному мониторингу родственников пробанда-носителя мутации в АРС гене, не унаследовавших эту мутацию, и, по сути, являющихся здоровыми людьми.
5. Отказываться от мониторинга кровных родственников пробандов в семьях с невыявленной мутацией в АРС гене.
6. Не следует при хирургическом лечении семейного аденоматоза толстой кишки выполнять сегментарные резекции толстой кишки.
7. Не следует отказываться от диспансерного наблюдения за больными с удаленной толстой кишкой в связи с пожизненно сохраняющейся угрозой развития полипов и рака верхних отделов желудочно-кишечного тракта, а также десмоидных фибром, и возможностью возникновения метаболических расстройств у больных с илеостомой, в случае ее дисфункции (УД 4,СР С [95]).

Так как. семейный аденоматоз толстой кишки является наследственным заболеванием профилактики его не существует (УД 5, СР D [28, 70]). Всем пациентам, перенесшим хирургическое лечение САТК необходимо пожизненное медицинское наблюдение.

Информация

Источники и литература

Информация

Рекомендации по диагностике и лечению пациентов семейным аденоматозом толстой кишки служат руководством для практических врачей, осуществляющих ведение и лечение таких больных и подлежат регулярному пересмотру в соответствии с новыми данными научных исследований в этой области.
Рекомендации включают в себя следующие разделы: определение заболевания, классификацию, профилактику, диагностику, консервативное и оперативное лечение, правила ведения периоперационного периода, а так же прогноз у больных с недостаточностью анального сфинктера.
Для отдельных положений рекомендаций приведены уровни доказательности согласно общепринятой классификации Оксфордского центра доказательной медицины [47] (Таблица 1).

Таблица 1. Уровни доказательности и степени рекомендаций на основании руководства Оксфордского центра доказательной медицины.

ВАЛИДИЗАЦИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ
Настоящие рекомендации составлены Общероссийской общественной организацией «Ассоциация колопроктологов России» и в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций доступна для понимания. Получены комментарии со стороны врачей амбулаторного звена, комментарии тщательно систематизировались и обсуждались на совещаниях экспертной группы.
Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для дискуссии на заседании Профильной комиссии «Колопроктология» Экспертного Совета Минздрава России 12 сентября 2013г. Проект рекомендаций был повторно рецензирован независимыми экспертами и врачами амбулаторного звена. Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами экспертной группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

ОБЛАСТЬ ПРИМЕНИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ
Данные клинические рекомендации применимы при осуществлении медицинской деятельности в рамках Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению с заболеваниями толстой кишки, анального канала и промежности колопроктологического профиля.

Источник