Как вылечить пневмонию у беременной
Эффективность двух протоколов антибактериальной терапии в лечении пневмонии у беременных
Проведен сравнительной анализ эффективности двух протоколов антибактериальной терапии в лечении внебольничной пневмонии (ВП) у беременных. В исследованиие были включены 98 беременных с тяжелой ВП. Первую группу составили 45 беременных с ВП, которым провод
Comparative analysis of effectiveness of two protocols of antibiotic therapy in the treatment of community-acquired pneumonia (CAP) in pregnant women was performed. The study included 98 pregnant women with severe CAP. The first group consisted of 45 pregnant women with CAP who underwent combined therapy with ceftriaxone and erythromycin. The second group consisted of pregnant women who were prescribed penicillin. The results showed that it is advisable to start antimicrobial therapy with monotherapy and, if necessary, add a second antibiotic. The conclusion about the effectiveness or inefficiency of antimicrobials should be done on average after 48–72 hours.
В последние годы наблюдается увеличение числа беременных с острой респираторной вирусной инфекцией (ОРВИ) и пневмонией и развитием печеночно-клеточной недостаточности [1–4]. Результаты ретроспективного анализа историй наблюдения за беременными и родами у женщин с пневмонией, закончившейся материнской смертностью, показали, что врачи часто допускают ошибки при диагностике и лечении внебольничной пневмонии (ВП), в частности, нарушение принципов антибактериальной терапии. Отмечалось несвоевременное и беспорядочное назначение антимикробных препаратов (АМП) с акцентом на торговые названия. Общеизвестно, что применение лекарственных средств, в том числе и АМП, у беременных связано с наличием потенциального риска неблагоприятного воздействия на плод и новорожденного [5–10].
Антибиотики, применяемые у беременных, имеют разную степень проникновения через плацентарный барьер, что диктует необходимость в каждом конкретном случае взвешивать пользу и потенциальный риск как для матери, так и для плода. Ни один из известных антибиотиков не является абсолютно безопасным для применения в период беременности. На сегодняшний день остаются актуальными разработка и внедрение протоколов антибактериальной терапии бактериальных инфекций в период беременности, которые предусматриват подбор препарата, пути введения, сокращение сроков назначения и влияние на состояние внутриутробного плода и новорожденного.
Целью данного исследования было провести сравнительной анализ эффективности двух протоколов антибактериальной терапии в лечении внебольничной пневмонии у беременных.
Материал и методы
Учитывая вышеизложенное, нами была принята попытка дифференцированного изучения эффективности двух протоколов антибактериальной терапии в лечении ВП у беременных. В исследование были включены 98 беременных с тяжелой ВП. Первую группу составили 45 беременных с ВП, которым проводилась комбинированная терапия: цефтриаксон 1,0 г 2 раза в сутки и эритромицин 0,2 г 4 раза в сутки. Вторую группу составили беременные, которым назначали бензилпенициллина натриевую соль по 5 млн ЕД внутривенно 3 раза в сутки. По ходу лечения проводился ежедневный мониторинг состояния матери и внутриутробного плода в условиях реанимационного отделения.
Результаты
Нами была предпринята попытка изучения эффективности различных групп антибиотиков и режимов использования. Мы уделяли особое внимание выбору антибиотиков при лечении пневмонии, придерживаясь принципа ограничения назначения медикаментозных препаратов у беременных. До выбора конкретных антибиотиков важно определиться с целью. Основная цель лечения ВП у беременных это нивелирование интоксикации, что достигается непосредственным воздействием на возбудителей бактериальной инфекции (АМП) и проведением гемодилюции. При этом основной приоритет мы отдавали оральной гидратации.
Антибактериальная терапия ВП у беременных в нашем исследовании назначалась эмпирически с учетом наиболее вероятных возбудителей, особенностей клинического течения и степени тяжести заболевания, срока беременности, сопутствующих заболеваний.
Препаратами выбора явились: бензилпенициллина натриевая соль, комбинированное назначение цефтриаксона и эритромицина. Основанием для выбора бензилпенициллина натриевой соли, несмотря на распространенное мнение о сформировавшейся резистентности возбудителей ВП, явилось его относительная безопасность. Пенициллины одна из самых известных групп («натуральных») антибиотиков, используемых с 40-х годов прошлого столетия, и информация по безопасности применения у беременных накапливалась более 50 лет [11].
В литературе высказываются мнения о возможности преодоления резистентности путем изменения режима применения тех же самых антибиотиков. Понятие чувствительности Streptococcus pneumoniae регулярно пересматривается Институтом клинических и лабораторных стандартов США (The Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI)). В настоящее время накопились данные о высокой эффективности пенициллина при пневмонии, вызванной пневмококками, определены критерии чувствительности для разных путей и режимов введения пенициллина [12].
Результаты проведенного дифференцированного анализа эффективности различных режимов антибактериальной терапии свидетельствует о том, что сроки исчезновения клинических симптомов интоксикации составили от 24 до 72 часов, и во второй группе 36,4 ± 3,7 часа (р
* РСНПМЦАиГ, Ташкент, Узбекистан
** ТИУВ, Ташкент, Узбекистан
Эффективность двух протоколов антибактериальной терапии в лечении пневмонии у беременных/ Н. С. Надирханова, М. М. Асатова, Д. Ж. Аниёзова
Для цитирования: Лечащий врач № 10/2019; Номера страниц в выпуске: 65-67
Теги: пенициллин, цефтриаксон, эритромицин, инфекция, дыхательные пути.
Экстрагенитальная патология в акушерстве: Внебольничная пневмония у беременных
Под редакцией Соколовой М.Ю.
Классификация
Терапевт, курирующий беременных, пользуется клинической классификацией пневмоний, принятой Международной классификацией болезней X пересмотра:
внебольничная (домашняя) приобретенная амбулаторная;
внутрибольничная (нозокомиальная) госпитальная;
на фоне иммунодефицитных состояний;
атипичные пневмонии.
В акушерской практике чаще приходится иметь дело с первой группой пневмоний.
В 92% случаев внебольничная пневмония (ВП) развиваются во II и III триместрах гестации и осложняются преждевременными родами в 44% случаев. У 68% беременных с ВБП имеются тяжелые сопутствующие соматические заболевания и/или осложненное течение беременности.
Пневмония бывает крупозной, когда поражается целая доля или несколько долей легкого, или очаговой, если воспалительный процесс захватывает только дольки, сегменты и ацинусы. В последние годы классическое циклическое течение крупозной пневмонии встречается редко, что связано с ранним применением антибиотиков.
Код МКБ-10. 0.99 Другие болезни матери, классифицированные в других рубрках, но осложняющие беременность, роды и послеродовый период. 0.99.5. Болезни органов дыхания, осложняющие беременность, деторождение и послеродовый период. J.18. Пневмония без уточнения возбудителя. J.18.0. Бронхопневмония неуточненная. J.18.1. Долевая пневмония неуточненная. J.18.8. Другая пневмония, возбудитель не уточнен. J.18.9. Пневмония неуточненная.
Диагностика
Диагноз устанавливается на основании: жалоб беременной; клинических и лабораторных методов исследования: анализа крови клинического и посева мокроты, рентгенографии легких в 2 проекциях (при тяжелом течении и неэффективности проводимой терапии).
Примерно у 20% беременных объективные признаки ВП могут отличаться от типичных или вообще отсутствовать.
Для подтверждения клинического диагноза ВП и лечения беременной в амбулаторных условиях достаточно проведения анализа крови клинического и биохимического. Данные клинического анализа крови не позволяют высказаться о потенциальном возбудителе ВП. Однако лейкоцитоз более 12х10 9 /л указывает на высокую вероятность бактериальной инфекции; лейкопения ниже Зх10 9 /л или лейкоцитоз выше 25×10 9 /л являются прогностически неблагоприятными признаками. Биохимические анализы крови (функциональные тесты печени, почек, уровень гликемии и др.) не дают какой-либо специфической информации, но обнаруживаемые отклонения могут указывать на поражение ряда органов и систем.
Исследование мокроты в поликлинических условиях не является обязательным, т.к. оно не оказывает существенного влияние на выбор стартовой терапии.
В стационаре обязательно проводится бактериоскопия окрашенных по Граму мазка и культуры, выделенной при посеве мокроты. Выявление в мазке большого количества грамположительных или грамотрицательных микроорганизмов с типичной морфологией может служить ориентиром для эмпирической терапии. Посев мокроты производится тогда, когда полученные образцы удовлетворяют цитологическим критериям: более 25 полиморфноядерных лейкоцитов и менее 10 эпителиальных клеток в поле зрения при малом увеличении. Количественная оценка микрофлоры считается необходимой, так как диагностически значимыми являются концентрации более 1 млн. микробных тел в 1 мл мокроты. Результаты бактериологического исследования могут быть получены через 3-4 дня, поэтому выбор антибиотика первого ряда осуществляется эмпирически. Определение чувствительности к антибиотикам микрофлоры, выделенной из мокроты, а также крови, плевральной жидкости поможет откорректировать терапию, особенно когда назначенное лечение оказалась неэффективным.
Серологическая диагностика атипичных возбудителей ВП не рассматривается в ряду обязательных исследований.
В последние годы для определения тяжести состояния определяют С-реактивный белок, однако следует учитывать, что у беременных положительный с ранних сроков беременности.
Бронхоскопия показана при пневмонии у иммуносупрессивных больных, подозрении на туберкулез легких при отсутствии продуктивного кашля, раке легкого, аспирации, инородном теле бронха и др.
Биохимические исследования крови обязательно проводятся при тяжелом течении ВП, почечной и/или печеночной недостаточности, диабете, а также для своевременного выявления возможных побочных эффектов антибактериальной терапии.
Ультразвуковое исследование сердца и органов брюшной полости осуществляется при дифференциальной диагностике сепсиса и эндокардита.
Тяжелое течение ВП является показанием для посева крови на аэробы и анаэробы (взятие крови производится из разных вен с интервалом в 30 минут).
Эпидемиология
Пневмонии относятся к числу наиболее распространенных острых инфекционных заболеваний и являются одной из ведущих причин смерти от инфекционных болезней. Согласно официальной статистике (Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения М3 РФ), в 1999 г. в России среди лиц в возрасте >18 лет было зарегистрировано 440049 случаев заболевания (3,9%о), а в 2003 г. во всех возрастных группах показатель заболеваемости составил 4,1%о. Согласно данным Минздравсоцразвития РФ, в 2003 г. в нашей стране от пневмонии умерло 44438 человек, что составляет 31,0 случай на 100 тыс. населения. Летальность при пневмонии оказывается наименьшей (1-3%) у лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний. Наиболее высокая смертность от ВП регистрируется у мужчин трудоспособного возраста. Женщины болеют пневмонией несколько реже, чем мужчины
Среди других возбудителей ВП нередко упоминаются респираторные вирусы (вирусы гриппа типа А и В, парагриппа, аденовирус и респираторный синцитиальный вирус), но они вызывают непосредственное поражение и являются своеобразным «проводниками» бактериальной инфекции. Вызываемые вирусами такие патологические изменения в легочной ткани нельзя назвать пневмонией
ВП может быть связана с новыми, ранее неизвестными возбудителями, вызывающими вспышки заболевания, выявленными в последние годы: ТОРС-ассоциированный коронавирус, вирус птичьего гриппа, метапневмовирус.
Ввиду ограниченной чувствительности методов бактериологического исследования этиологию ВП не удается установить в 25-60% случаев.
Для некоторых микроорганизмов (Streptococcus viridans, Staphylococcus epidermidis, другие коагулазанегативные стафилококки, Enterococcus spp., Neissera spp., Candida spp) нехарактерно развитие бронхолегочного воспаления. Их выделение из мокроты, скорее всего, свидетельствует о контаминации материала флорой верхних отделов дыхательных путей, а не об этиологической значимости этих микробов.
Патогенез
Противоинфекционную защиту нижних дыхательных путей во время беременности, также как и вне осуществляют механические факторы, а также механизмы неспецифического и специфического (клеточного и гуморального) иммунитета.
Выделяют 4 патогенетических механизма, с различной частотой ответственных за развитие пневмонии:
Еще меньшее значение по частоте встречаемости имеют гематогенное и непосредственное распространение возбудителя из очага инфекции
Беременная обычно не рассматривается как иммунологически «скомпрометированный» хозяин. Однако беременность связана со сложными гормональными и иммунологическими изменениями, которые могут подвергнуть женщину более высокому риску возникновения тяжелой инфекции. С одной стороны, повышение уровня эстрогена в течение гестационного периода вызывает гиперемию и отек слизистой, гиперсекрецию слизи в верхних отделах дыхательных путей, что способствует снижению местного иммунитета и более свободному проникновению инфекции в нижние дыхательные пути. С другой стороны, повышение продукции прогестерона и кортизола подавляет клеточный гуморальный иммунитет, а эстроген усиливает рост определенных патогенных микроорганизмов. В дополнении к вышеперечисленным иммунологическим изменениям, дыхательная система во время беременности подвергается значительным физиологическим изменениям. Так, растущая матка вызывает подъем диафрагмы на 5 см к доношенному сроку. Мышечный тонус брюшной стенки снижается, связочный аппарат ребер расслабляется, а окружность грудной клетки увеличивается на 7 см., с чем связывают уменьшение функциональной остаточной емкости легких в среднем на 21% к концу беременности. Под действием прогестерона на дыхательный центр компенсаторно увеличивается минутная вентиляция (на 19-48%) в основном за счет возрастания объема воздуха, обмениваемого в течение одного вдоха; а также увеличения частоты дыхания. Именно поэтому с ранних сроков гестации женщина находится в состоянии гипервентиляции.
Таким образом, представленные иммунологические и физиологические изменения могут способствовать увеличению заболеваемости пневмонией во время беременности.
Клиника
Диагноз устанавливается на основании: жалоб беременной на острое начало болезни с ознобом, лихорадкой послабляющего типа, кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, одышку в покое и при незначительной физической нагрузке, слабость, потливость, головную боль и др.; классических объективных данных (учащенное дыхание, локально выслушиваемые бронхиальное дыхание, звучные мелкопузырчатые хрипы или инспираторная крепитация, а также симптомы консолидации легочной ткани с укорочением перкуторного звука, усилением голосового дрожания и бронхофонии). Примерно у 20% беременных отсутствуют остролихорадочное начало, боли в грудной клетке, а также объективные симптомы ВП.
При постановке диагноза ВП терапевт совместно с акушером должны консультативно решить вопрос о том, где будет лечиться беременная, так как лечение в амбулаторных и стационарных условиях отличаются по объему диагностических исследований и тактике проведения антимикробной терапии.
Показания для госпитализации беременных с ВП можно разделить на 3 группы:
Воспаление лёгких при беременности
Пневмония у беременных представляет серьёзную угрозу не только для здоровья женщины, но и для будущего ребёнка. В Юсуповской больнице созданы все условия для лечения пневмонии: уютные палаты с центральной вентиляцией, оснащённые кондиционерами, позволяющими поддерживать комфортный температурный режим, внимательное и уважительное отношение персонала к пациентам, индивидуальное полноценное питание.
Лечат беременных с пневмонией кандидаты и доктора медицинских наук, врачи высшей категории, ведущие специалисты в области пульмонологии. Обследование беременных женщин проводят на высокотехнологичных аппаратах. Для лечения пациенток применяют современные эффективные препараты, обладающие минимальным спектром побочных эффектов. Врачи при составлении индивидуальной схемы терапии учитывают особенности течения пневмонии во время беременности.
Факторы риска развития пневмонии у беременных
Воспаление лёгких у беременных чаще развивается в холодное время года. Провоцирующим фактором является переохлаждение. Эпидемии гриппа способствуют учащению случаев пневмоний, вызванных вирусами. Воспаление лёгких развивается под воздействием следующих факторов:
Во время беременности в организме женщины происходят изменения, влияющие на клинические проявления пневмонии и действие лекарственных препаратов, используемых для лечения заболевания. Отмечаются гиперемия и отёк слизистой оболочки верхних дыхательных путей, повышение секреции слизи, что обусловлено повышенным уровнем эстрогенов. Течение и лечение пневмонии у беременных в третьем семестре имеет свои особенности. Поперечный размер грудной клетки у беременной женщины увеличивается, диафрагма поднимается на 4см, при этом сохраняется функция грудных мышц. Имеют место изменения в показателях функции внешнего дыхания, уменьшается остаточная ёмкость лёгких. Это приводит к снижению дыхательного резерва выдоха на 20 %, повышению ранней обструкции дыхательных путей и снижению содержания кислорода в крови. На 30-50% повышается минутная вентиляция лёгких без изменения частоты дыхания, что приводит к возрастанию потребления кислорода на 20 %. Вследствие воздействия эстрогенов на дыхательный центр беременные ощущают нехватку воздуха. Во время беременности вследствие повышенного содержания в крови кортизола и прогестерона снижается уровень иммунитета, что способствует развитию пневмонии, особенно во II и III триместрах.
Причины пневмонии у беременных
Воспаление лёгких у беременных преимущественно вызывает пневмококк. Причиной вирусной пневмонии у беременных часто становятся вирусы гриппа, парагриппа, аденовирусы и вирус ветряной оспы. Нередко заболевание развивается вследствие комбинации пневмококка, вирусов, гемофильной палочки и золотистого стрептококка. Пневмонии на основе сниженного иммунитета чаще наблюдаются у ВИЧ-инфицированных беременных. Причиной воспаления лёгких у них является пневмококк, пневмоциста или синегнойная палочка.
Возбудитель пневмонии может проникнуть в респираторные отделы лёгких экзогенным и эндогенным путём. Внешнее инфицирование характерно для респираторных вирусов, хламидий, микоплазм, легионелл, некоторых видов высоковирулентных пневмококков, стафилококков и стрептококков. Они попадают в лёгкие либо с вдыхаемым воздухом, либо путём микроаспирации слизи, обсеменённой возбудителем, из носоглотки и ротоглотки. Эндогенный путь характерен для клебсиеллы, кокковой флоры, протея, синегнойной и кишечной.
Диагностика пневмонии
Пневмония у беременных проявляется следующими общими симптомами:
Пациентки предъявляют жалобы на наличие сухого или влажного кашля, боли в грудной клетке, кровохарканья. При пальпации отмечается усиление голосового дрожания. Во время перкуссии врачи определяют притупление перкуторного звука над поражёнными воспалительным процессом отделами лёгких. Аускультативно выслушивается ослабленное или жёсткое дыхание, звучные мелкопузырчатые хрипы или крепитация. Иногда клиническая картина пневмонии у беременных при ограниченном очаговом поражении лёгких может проявляться стёртой симптоматикой и протекать под маской острого респираторного заболевания.
Особенно неблагоприятно протекает воспаление лёгких у беременных вследствие вирусной инфекции. Пациенток беспокоит выраженная одышка и кашель, боли в грудной клетке. У них имеет место кровохарканье, лихорадка, выраженная дыхательная недостаточность, развивается респираторный дистресс-синдром. В анализе крови определяется повышенное содержание лимфоцитов, увеличение скорости оседания эритроцитов. Для подтверждения вирусной природы пневмонии врачи Юсуповской больницы выполняют электронную микроскопию или используют метод полимеразной цепной реакции.
Объём поражения лёгких определяют при помощи рентгенографии органов грудной клетки в двух проекциях. Во время обследования используют защитный свинцовый фартук. Для уточнения локализации поражения и структуры лёгких делают спиральную компьютерную томографию. Ультрасонография лёгких позволяет уточнить локализацию и определить объём плеврального выпота.
Возбудитель выявляют при помощи микроскопии мокроты. После посева материала на питательную среду определяют чувствительность микроорганизмов к антибиотикам. Для того чтобы определить общее состояние организма, беременным делают клинический и биохимический анализ крови, коагулограмму, определяют кислотно-основное равновесие и газы артериальной крови.
Лечение пневмонии у беременных
Лечение воспаления лёгких у беременных проводят в клинике терапии. Не позже четырёх часов после установления диагноза врачи назначают антибиотики. Выбор антибиотика основывается на его вероятной эффективности лечения пневмонии. Пульмонологи Юсуповской больницы учитывают тяжесть течения и предполагаемый возбудитель, а также доказанную безопасность применения антибактериального препарата во время беременности.
Хороший профиль безопасности имеют бета-лактамные антибиотики (пенициллины, карбапенемы, цефалоспорины, монобактамы). Они свободно проходят через плаценту, проникают в грудное молоко. Макролиды плохо проникают через плаценту, их концентрация в крови плода не превышает 6 % от концентрации в крови матери. Наиболее эффективным и безопасным антибиотиком при беременности считается спирамицин.
При тяжёлом течении пневмонии у беременных, в случаях выявления устойчивых к бета-лактамам стрептококков и стафилококков используют гликопептиды и оксазолидиноны. При беременности противопоказаны антибиотики класса фторхинолонов, тетрациклины и котримоксазол. Из противовирусных препаратов у беременных используется осельтамивир при постгриппозной пневмонии и ацикловир при развитии воспаления лёгких на фоне ветряной оспы. При микозных пневмониях предпочтение отдают амфотерицину. Лечение пневмонии при беременности во 2 триместре проводят в клинике терапии.
Для купирования надсадного непродуктивного кашля назначают противокашлевые препараты (либексин, глаувент). Улучшают отхождение мокроты муколитики, мукорегуляторы (сироп термопсиса, алтея, подорожника). Их принимают внутрь. Лазолван назначают в виде ингаляций через небулайзер, вводят внутривенно или рекомендуют принимать внутрь. Восстанавливают проходимость бронхов бета 2-агонисты (вентолин). Через назальную канюлю или лицевую маску проводят оксигенотерапию. При неэффективности внешней вентиляции лёгких или развитии острого респираторного дистресс-синдрома беременных переводят на искусственную вентиляцию лёгких.
Тактика ведения беременных с пневмонией
Пневмония не является противопоказанием для дальнейшего вынашивания беременности. При тяжелом течении заболевания вопрос решается индивидуально. Если воспаление лёгких развилось на фоне гриппа или других вирусных инфекций в начале первого триместра, существует высокий риск врождённых аномалий плода. В этом случае вопрос пролонгации беременности решают совместно с гинекологами.
При пневмонии накануне родов следует отсрочить родовую деятельность по причине возможности утяжеления основного заболевания и вызванных им осложнений. Пациенткам назначают гинипрал или бриканил. Если беременность недоношена, пациентке внутривенно капельно вводят 10% раствор сульфата магния на 200 мл физиологического раствора натрия хлорида. При тяжелом течении пневмонии, осложнённой дыхательной недостаточностью, женщину родоразрешают.
Если на фоне пневмонии началась родовая деятельность, роды ведут через естественные родовые пути, осуществляя мониторинг за состоянием матери и плода. Во втором периоде родов при наличии опасности развития дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности выполняют кесарево сечение. По показаниям производят вакуум-экстракцию или накладывают акушерские щипцы. В качестве анестезиологического пособия используют методы регионарной анестезии на фоне обязательной респираторной поддержки.
Беременным женщинам следует внимательно относиться к состоянию своего здоровья. При подозрении на пневмонию звоните по телефону клиники. В Юсуповской больнице работают врачи, имеющие опыт ведения беременных с воспалением лёгких.
Пневмонии у беременных
Ю.Ю. Панкратова, М.С. Хруцкая, А.Ю. Крумкачева, Е.Г. Рудая, Т.Б. Борисова
УО «Белорусский государственный медицинский университет», г. Минск
Представлены: классификация, клиника, диагностика, особенности лечения пневмонии у беременных женщин.
Ключевые слова: беременные, пневмония.
PNEUMONIA IN PREGNANT
Y.Y. Pankratava, M.S. Khrutskaya, A.Y. Krumkacheva, H.G. Rudaya, T.B. Borisova
Belarusian State Medical University, Minsk
SUMMARY
In the work there are: classification, clinical picture, diagnostics, treatment of pneumonia in the pregnant.
Key words: pregnant, pneumonia.
Внебольничная пневмония (ВП) является распространенным заболеванием во всем мире. Нередко выявляется и у беременных женщин. В Соединенных Штатах Америки пневмония регистрируется с частотой от 0,5 до 1,5 случаев на 1000 беременностей [9]. Это одна из причин материнской и перинатальной смертности, а также преждевременных родов. В 92% случаев внебольничная пневмония развивается во II и III триместрах гестации [5]. У 68% беременных с ВП имеются тяжелые сопутствующие соматические заболевания и/или осложненное течение беременности. Риск развития осложнений и материнской смерти выше у курящих женщин, а также при наличии у пациентов муковисцидоза. Особенно тяжело протекает пневмония у беременных, страдающих наркоманией, алкоголизмом, ВИЧ-инфекцией [3]. Микроорганизмы могут оказать прямое токсическое влияние на плод, вызывая пороки развития или его гибель, либо привести к инфицированию плаценты с развитием в дальнейшем плацентарной недостаточности, формированию задержки развития или внутриутробной инфекции плода [3]. Заболевание чаще развивается в холодный период года.
В организме беременной женщины происходят физиологические изменения, увеличивающие восприимчивость к легочным инфекциям, изменяющие клинические проявления заболевания. В частности, происходит подавление цитотоксических Т-клеток, преобладание Т-хелперов 2 типа над Т-хелперами 1 типа в соотношении 4:1, что приводит к уменьшению секреции интерлейкина-2, интерферона-γ и фактора некроза опухоли β. Активность естественных клеток-киллеров также уменьшается [8].
Возбудитель заболевания идентифицируется только в 40-60% случаев. Наиболее распространенным патогеном является пневмококк – выделяется в 15-20% случаев внебольничной пневмонии во время беременности [9]. Также возбудителями заболевания являются Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus influenzae, Chlamуdia pneumoniae и др. Иммунодефицитобусловленная пневмония у беременных ассоциируется с преимущественным инфицированием Рneumocystis саrinii, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, грибами, цитомегаловирусом и ассоциациями микроорганизмов [2]. Вирусные инфекции (вирусы гриппа, парагриппа, аденовирусы и т.д.) вызывают как первичную пневмонию, так и вторичную – вследствие присоединения бактериальной инфекции [1, 6]. Особенно тяжёлые повреждения легких наблюдаются при инфицировании вирусом гриппа А (H1N1).
Классификация. В практической работе используется клиническая классификация пневмонии, учитывающая условия, в которых развилось заболевание: внебольничная, внутрибольничная, аспирационная, иммунодефицитобусловленная.
Выбор места лечения. По степени тяжести пневмония у беременных делится на лёгкую, средней степени тяжести и тяжёлую. В Республике Беларусь отсутствуют стандарты оказания помощи беременным женщинам с пневмонией. Согласно «Клиническому протоколу диагностики и лечения пневмоний» (Приказ Минздрава РБ №768 от 05.07.2012), при нетяжелом течении заболевания предпочтительна госпитализация беременных женщин в профильный стационар.
Госпитализация при подтвержденном диагнозе пневмонии показана при наличии как минимум одного из следующих признаков [2]: