крипторхизм код по мкб у мальчиков

Крипторхизм у детей

14-16 октября, Алматы, «Атакент»

150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей

Общая информация

Краткое описание

Крипторхизм (аномалия расположения яичка), при котором его низведение в мошонку в ходе осмотра невозможно.
NB! Этиология: состоит в нарушении эмбрионального процесса опускания яичка в забрюшинном пространстве в мошонку. Генетические факторы не установлены, однако крипторхизм входит в состав множества генетических синдромов, являясь определенным маркером дизэмбриогенеза.
Патогенез: основная роль отводится гормональным нарушениям андрогенов (особенно при двустороннем крипторхизме), механическим причинам (рубцовые изменения в паховом канале), дисплазии соединительной ткани.
Патоморфология: яичко может локализоваться в любом месте по пути перемещения от мезонефроса до дна мошонки, чаще всего оно уменьшено в размерах, имеет сниженную эластичность, возможно разделение придатка и яичка. Важно, что яичковые сосуды укорочены, что существенно затрудняет низведение яичка. В большинстве наблюдений крипторхизм сочетается с незаращением влагалищного отростка брюшины 4.

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки протокола: 2017 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: врачи педиатры, детские урологи, врачи общей практики.

Категория пациентов: дети.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные диагностические исследования:
· УЗИ органов мошонки и пахового канала [8] – для определения локализации и размеров яичка;
· КТ без/с трехмерным изображением – для определения размеров и локализации яичка – по показаниям

Диагностические исследования по показаниям:
· общий анализ крови – определение гемоглобина, подсчет лейкоцитов, подсчет эритроцитов, тромбоцитов, определение СОЭ, подсчет лейкоцитарной формулы;
· общий анализ мочи;
· биохимический анализ крови – общий билирубин крови и его фракции, определение глюкозы крови, общий белок крови, определение АЛТ, АСТ, калий, натрий, креатенин, мочевина;
· определение группы крови, резус-фактора;
· кровь на ВИЧ;
· электрокардиография;
· УЗИ органов брюшной полости и мочевыводящей системы – по показаниям;
· половой хроматин – определение пола ребенка;
· уровень тестостерона – определение уровня гормона в крови;
· ЛГ и ФСГ в сыворотке крови – определение уровня гормона в крови.

Лечение

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ЛЕЧЕНИЯ

Цель проведения процедуры/вмешательства:
· низведение яичка в мошонку.

Показания и противопоказания к процедуре/ вмешательству
Показания к процедуре/ вмешательству:
· аномалия расположения яичка.

Противопоказания к процедуре/вмешательству:
· заболевания органов сердечно-сосудистой системы и дыхания.

Требования к проведению процедуры/вмешательства:
Условия для проведения процедуры/вмешательства:
· наличие отделения хирургического профиля с операционным блоком и отделении интенсивной терапии и реанимации (или ПИТ палата).
· при лапароскопической орхидопексии или проведения диагностической лапароскопии – наличие эндовидеохирургического оборудование.

Методика проведения вмешательства:
При открытом и лапароскопическом методах оперативного лечения первым этапом необходимо определить локализацию, размеры яичка и наличие его элементов. Вторым этапом – следует мобилизация яичка и его элементов.
Третий этап – фиксация ко дну мошонки или создание мошоночно-бедренного анастомоза при двухэтапных операциях.

Индикаторы эффективности процедуры:
· наличие яичка в мошонке с его дальнейшим развитием.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

Информация

Источники и литература

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола:
1) Абекенов Бахытжан Дайрабаевич – кандидат медицинских наук, заведующий отделением урологии РГКП «Научный национальный центр педиатрии и детской хирургии».
2) Бишманов Рустем Какимжанович – врач-ординатор отделения урологии РГКП «Научный национальный центр педиатрии и детской хирургии».
3) Турсбеков Чокан Айтбекович – врач-ординатор отделения урологии РГКП «Научный национальный центр педиатрии и детской хирургии».
4) Сакенов Бауыржан Тилеукабылович – врач-ординатор отделения урологии РГКП «Научный национальный центр педиатрии и детской хирургии».
5) Юхневич Екатерина Александровна – клинический фармаколог и.о. доцента кафедры клинической фармакологии и доказательной медицины РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет»

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты:
1) Айнакулов Ардак Джаксылыкович – кандидат медицинских наук, врач детский уролог высшей категории, заведующий отделением урологии КФ «University Medical Center» «Национальный научный центр материнства и детства».

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Источник

Публикации в СМИ

Крипторхизм

Крипторхизм — отсутствие одного или обоих яичек в мошонке. В норме яичко опускается в мошонку на 9 мес внутриутробного развития. Незавершённое опущение яичка у новорождённых в большинстве случаев ликвидируется в первые недели жизни ребёнка. До 1 года самостоятельное опущение яичка отмечается ещё у 70% детей с крипторхизмом. В дальнейшем возможность самостоятельного перемещения яичек в мошонку существует до периода половой зрелости.

Частота — 10–20% новорождённых, 2–3% в возрасте 1 год, 1% в пубертатном периоде, 0,2–0,3% взрослых мужчин.

Этиология и патогенез • Эндокринный фактор. Гормональный дисбаланс у беременных женщин, нарушение инкреторной функции яичек, щитовидной железы, гипофиза эмбриона способны вызвать задержку опущения яичек в мошонку (чаще при двустороннем крипторхизме) • Механические факторы: узость пахового канала; отсутствие туннеля в мошонку; укорочение семенного канатика, влагалищного отростка брюшины, сосудов, питающих яичко; недоразвитие направляющей связки; перитонеальные сращения в области внутреннего отверстия пахового канала и др. • Генетические аспекты: в ряде случае найдена мутация гена GTD (306190, Xp21).

Классификация. Крипторхизм может быть односторонним и двусторонним • Крипторхизм, обусловленный ретенцией (задержкой) яичка. Ретенция может быть брюшной, паховой, комбинированной • Крипторхизм, обусловленный эктопией (необычным месторасположением яичка). Эктопия может быть паховой, промежностной, лобковой, бедренной, перекрёстной и др. • Ложный крипторхизм (так называемое мигрирующее яичко). Яичко может под действием холода или физических нагрузок мигрировать в паховый канал и даже в брюшную полость. При согревании и расслаблении мышц оно возвращается в мошонку • Приобретённый крипторхизм. Чаще всего после травмы яичко может переместиться в паховый канал или брюшную полость. В других случаях миграции яичка в брюшную полость способствует его атрофия.

Клиническая картина

• Недоразвитие, асимметрия мошонки, отсутствие одного или обоих яичек в мошонке.

• Жалобы на ноющие боли в паховой области или животе. При брюшной задержке яичка боль, как правило, присоединяется лишь в периоде полового созревания. Она может усиливаться при физической нагрузке, задержке стула, половом возбуждении.

• Физикальное обследование. Пациентов нужно осматривать лёжа, стоя, в расслабленном состоянии и при напряжении брюшного пресса. При натуживании в паховый канал может опускаться грыжевой мешок вместе с яичком. Если в паховом канале прощупать яичко не удаётся, то следует тщательно осмотреть и пропальпировать места возможной эктопии. Только при исключении необычной локализации яичка можно заподозрить наличие брюшной ретенции.

Методы исследования • УЗИ • МРТ • Сцинтиграфия яичек — удаётся определить не только локализацию и размеры яичка, но и его функциональное состояние • Ангиография: исследование брюшной аорты для обнаружения яичковой артерии, а также суперселективное зондирование внутренней яичковой вены с выполнением венографии неопустившегося яичка • В сомнительных случаях показана оперативная ревизия паховой области и забрюшинного пространства.

Дифференциальная диагностика • Анорхизм • Монорхизм.

ЛЕЧЕНИЕ. Основной метод — хирургический.

Оперативное лечение — орхипексия. Целесообразно проводить в возрасте 4–6 лет. Операция заключается в низведении яичка и фиксации его к мошонке. У взрослых в обязательном порядке выполняют пластику пахового канала. После оперативного лечения показано наблюдение ребёнка эндокринологом.

Консервативное лечение направлено на улучшение функционального состояния яичка и коррекцию эндокринных нарушений • Витамин Е регулирует гистобиохимические процессы в клетках ткани яичка. Кормящей матери — 200–300 мг/сут, в возрасте старше 1 мес — 5–10 мг/сут в течение 1,5–2 мес • Витамины группы А, В, С и Р • ХГТ (стимуляция функций интерстициальных клеток яичка) — 250, 500 или 1000 ЕД соответственно возрасту 1–3 р/нед, на курс лечения — 16–18 инъекций. Не применяют при клинически доказанной паховой грыже, после оперативного вмешательства на той же стороне паховой области, а также при эктопическом расположении яичек. При появлении первых признаков преждевременного полового созревания следует прекратить приём препарата; в этом случае симптомы обычно исчезают в течение 4 нед • Тестостерон по 10 мг через день в/м (на курс — 15–20 инъекций) в период полового созревания при явных признаках гипогонадизма • Тиреоидин — при избыточном питании, ожирении (по 0,005 г в возрасте 5 лет, 0,05 г — в возрасте 15 лет 1–2 р/сут в течение 15–25 дней) • Метандиенон — при пониженном питании (от 3 мг 1 р/сут в возрасте 5 лет, до 5 мг 1–2 р/сут в возрасте 15 лет в течение 20–30 дней).

Осложнения — ущемление яичка, перекрут яичка. Признаками этих осложнений служат внезапное появление болей в эктопированном яичке, припухлость, в редких случаях — повышение температуры тела. Для предупреждения некротических изменений в яичке необходимо срочное оперативное вмешательство. Возможно развитие бесплодия, особенно при двустороннем крипторхизме (для сперматогенеза необходима более низкая температура, чем температура тела).

Прогноз при крипторхизме, обусловленном ретенцией яичек, улучшается после оперативного лечения. Бесплодие излечивается у 80% оперированных больных при одностороннем и у 30% при двустороннем крипторхизме.

Сопутствующая патология. У многих больных наблюдают сочетание крипторхизма с паховой грыжей.

Синонимы • Крипторхидизм • Крипторхидия.

МКБ-10 • Q53 Неопущение яичка

Код вставки на сайт

Крипторхизм

Крипторхизм — отсутствие одного или обоих яичек в мошонке. В норме яичко опускается в мошонку на 9 мес внутриутробного развития. Незавершённое опущение яичка у новорождённых в большинстве случаев ликвидируется в первые недели жизни ребёнка. До 1 года самостоятельное опущение яичка отмечается ещё у 70% детей с крипторхизмом. В дальнейшем возможность самостоятельного перемещения яичек в мошонку существует до периода половой зрелости.

Частота — 10–20% новорождённых, 2–3% в возрасте 1 год, 1% в пубертатном периоде, 0,2–0,3% взрослых мужчин.

Этиология и патогенез • Эндокринный фактор. Гормональный дисбаланс у беременных женщин, нарушение инкреторной функции яичек, щитовидной железы, гипофиза эмбриона способны вызвать задержку опущения яичек в мошонку (чаще при двустороннем крипторхизме) • Механические факторы: узость пахового канала; отсутствие туннеля в мошонку; укорочение семенного канатика, влагалищного отростка брюшины, сосудов, питающих яичко; недоразвитие направляющей связки; перитонеальные сращения в области внутреннего отверстия пахового канала и др. • Генетические аспекты: в ряде случае найдена мутация гена GTD (306190, Xp21).

Классификация. Крипторхизм может быть односторонним и двусторонним • Крипторхизм, обусловленный ретенцией (задержкой) яичка. Ретенция может быть брюшной, паховой, комбинированной • Крипторхизм, обусловленный эктопией (необычным месторасположением яичка). Эктопия может быть паховой, промежностной, лобковой, бедренной, перекрёстной и др. • Ложный крипторхизм (так называемое мигрирующее яичко). Яичко может под действием холода или физических нагрузок мигрировать в паховый канал и даже в брюшную полость. При согревании и расслаблении мышц оно возвращается в мошонку • Приобретённый крипторхизм. Чаще всего после травмы яичко может переместиться в паховый канал или брюшную полость. В других случаях миграции яичка в брюшную полость способствует его атрофия.

Клиническая картина

• Недоразвитие, асимметрия мошонки, отсутствие одного или обоих яичек в мошонке.

• Жалобы на ноющие боли в паховой области или животе. При брюшной задержке яичка боль, как правило, присоединяется лишь в периоде полового созревания. Она может усиливаться при физической нагрузке, задержке стула, половом возбуждении.

• Физикальное обследование. Пациентов нужно осматривать лёжа, стоя, в расслабленном состоянии и при напряжении брюшного пресса. При натуживании в паховый канал может опускаться грыжевой мешок вместе с яичком. Если в паховом канале прощупать яичко не удаётся, то следует тщательно осмотреть и пропальпировать места возможной эктопии. Только при исключении необычной локализации яичка можно заподозрить наличие брюшной ретенции.

Методы исследования • УЗИ • МРТ • Сцинтиграфия яичек — удаётся определить не только локализацию и размеры яичка, но и его функциональное состояние • Ангиография: исследование брюшной аорты для обнаружения яичковой артерии, а также суперселективное зондирование внутренней яичковой вены с выполнением венографии неопустившегося яичка • В сомнительных случаях показана оперативная ревизия паховой области и забрюшинного пространства.

Дифференциальная диагностика • Анорхизм • Монорхизм.

ЛЕЧЕНИЕ. Основной метод — хирургический.

Оперативное лечение — орхипексия. Целесообразно проводить в возрасте 4–6 лет. Операция заключается в низведении яичка и фиксации его к мошонке. У взрослых в обязательном порядке выполняют пластику пахового канала. После оперативного лечения показано наблюдение ребёнка эндокринологом.

Консервативное лечение направлено на улучшение функционального состояния яичка и коррекцию эндокринных нарушений • Витамин Е регулирует гистобиохимические процессы в клетках ткани яичка. Кормящей матери — 200–300 мг/сут, в возрасте старше 1 мес — 5–10 мг/сут в течение 1,5–2 мес • Витамины группы А, В, С и Р • ХГТ (стимуляция функций интерстициальных клеток яичка) — 250, 500 или 1000 ЕД соответственно возрасту 1–3 р/нед, на курс лечения — 16–18 инъекций. Не применяют при клинически доказанной паховой грыже, после оперативного вмешательства на той же стороне паховой области, а также при эктопическом расположении яичек. При появлении первых признаков преждевременного полового созревания следует прекратить приём препарата; в этом случае симптомы обычно исчезают в течение 4 нед • Тестостерон по 10 мг через день в/м (на курс — 15–20 инъекций) в период полового созревания при явных признаках гипогонадизма • Тиреоидин — при избыточном питании, ожирении (по 0,005 г в возрасте 5 лет, 0,05 г — в возрасте 15 лет 1–2 р/сут в течение 15–25 дней) • Метандиенон — при пониженном питании (от 3 мг 1 р/сут в возрасте 5 лет, до 5 мг 1–2 р/сут в возрасте 15 лет в течение 20–30 дней).

Осложнения — ущемление яичка, перекрут яичка. Признаками этих осложнений служат внезапное появление болей в эктопированном яичке, припухлость, в редких случаях — повышение температуры тела. Для предупреждения некротических изменений в яичке необходимо срочное оперативное вмешательство. Возможно развитие бесплодия, особенно при двустороннем крипторхизме (для сперматогенеза необходима более низкая температура, чем температура тела).

Прогноз при крипторхизме, обусловленном ретенцией яичек, улучшается после оперативного лечения. Бесплодие излечивается у 80% оперированных больных при одностороннем и у 30% при двустороннем крипторхизме.

Сопутствующая патология. У многих больных наблюдают сочетание крипторхизма с паховой грыжей.

Синонимы • Крипторхидизм • Крипторхидия.

МКБ-10 • Q53 Неопущение яичка

Источник

Крипторхизм

Крипторхизм у мальчиков, что это?

Если во время внутриутробного развития яичко опускается по правильному пути, но не достигает мошонки, возникает крипторхизм (неопущение яичка). Если же этот путь отклоняется от нормального, то наблюдается эктопия яичка.

Эти два состояния клинически очень схожи между собой, но различны в прогностическом плане. Дело в том, что при крипторхизме (особенно одностороннем) часто встречается дисгенезия яичка, которая даже при своевременном низведении не гарантирует восстановление сперматогенеза в этом яичке. В случае с эктопией яичка, прогноз в отношении нормализации сперматогенеза, при своевременно проведенной операции более благоприятен.

Как часто у детей встречается крипторхизм?

Крипторхизм у мальчиков, причины.

Точная причина крипторхизма у мальчиков не известна. В отдельных случаях (чаше при двустороннем крипторхизме) причиной может являться недостаток гонадотропных гормонов (ХГЧ), пик секреции которых приходится на 8 и 9 месяц внутриутробного развития. По этой причине в 30% случаев двусторонний крипторхизм наблюдается у недоношенных мальчиков. И благодаря этому лечение двустороннего крипторхизма имеет такой успех при использовании хорионического гонадотропина.

Так же, возможной причиной к возникновению крипторхизма относят порок развития направляющей связки или ее полное отсутствие (на наш взгляд это больше характерно для эктопии яичка).

Дисгенезия яичка (яичек) является еще одной причиной возникновения крипторхизма.

Эту гипотезу подтверждает тот факт, что интраоперационно (во время выделения яичка) мы макроскопически не редко определяем признаки его дисгенезии (отсутствие или дисплазия придатка яичка и т.д.)

Доказано исследованием, что крипторхизм развивается чаще у мальчиков, чьи матери употребляли никотин и использовали методы гормональной контрацепции.

Бывает ли крипторхизм у взрослых?

У взрослых мужчин крипторхизм встречается редко, не более 0.7-0.8%. Но вместе с тем, обращение пациента с неопустившимся яичком с одной или с двух сторон в возрасте 10-14 лет не так уж и редки.

Диагностика крипторхизма у детей.

Первичная диагностика крипторхизма происходит обычно в роддоме, во время осмотра новорожденного мужского пола, после определения качества дыхания и сердцебиения определяется локализация яичек и их качественные показатели (размер и плотность).

Осмотр ребенка с предполагаемым диагнозом крипторхизм производится детским урологом либо детским хирургом. Во время осмотра необходимо, чтобы температура окружающего воздуха была достаточно комфортной для ребенка. Осмотр и пальпация всегда должны проводится сверху в низ. Начиная от зоны проекции внутреннего пахового кольца по паховому каналу в направлении к мошонке. При этом свободной рукой, необходимо оказывать легкую компрессию на переднюю брюшную стенку ребенка, повышая тем самым внутрибрюшное давление. И способствуя выведению яичка в паховый канал. В случае если яичко не найдено в типичном месте, но мошонка не имеет признаков гипоплазии, следует осмотреть область промежности и внутренней поверхности бедра (с целью обнаружения эктопической локализации яичка).

Ультразвуковая диагностика (УЗИ паховой области) позволяет обнаружить яичко в полости пахового канала (в случае, если пальпаторно это не удалось сделать). Если же яичко локализовано в брюшной области, то УЗИ не имеет объективной ценности.

Использование МРТ или КТ не всегда позволяет обнаружить внутрибрюшную локализацию яичка, кроме того, данные методы обследования сопряжены с использованием анестезиологического пособия. Брюшная форма крипторхизма объективно может быть обнаружена при помощи лапароскопии. Этот метод диагностики, кроме высокой информативности, позволяет выполнить первый этап двухэтапного низведения яичка по Фовлеру-Стефенсу.

В случае обнаружения гипоплазии яичка и высокой брюшной ретенции, лапароскопия позволяет удалить патологически измененный орган.

Когда нужно начинать лечение крипторхизма у мальчиков?

Учитывая то, что яичко при атипичном расположении (паховая или брюшная локализация), претерпевает необратимые изменения в виде склероза, уменьшения диаметра извитых канальцев и т.д. уже у годовалого мальчика. Но, в месте с тем, не забывая о том, что у 80% новорожденных мальчиков с крипторхизмом, к месячному возрасту яички могут самостоятельно опуститься в мошонку, лечение крипторхизма следует начинать с двухмесячного возраста.

Это идеальная ситуация, для сохранения репродуктивного здоровья мальчика. В случае позднего обращения лечение необходимо начинать тотчас же. Но, доказано, что у мальчика с крипторхизмом в возрасте более 10 лет в неопустившимся яичке происходят необратимые изменения и более того, эти мальчики относятся к группе высокого онкологического риска.

Методы лечения крипторхизма у детей. Лечение крипторхизма без операции.

Как я уже писал выше, начало лечения крипторхизма должно быть осуществлено с возраста двух месяцев или после постановки диагноза крипторхизм в любом возрасте.

Подходы к лечению в разных возрастных группах несколько разняться.

У пациентов до наступления пубертата показано назначение ХГЧ терапии (гонадотропин хорионический) дозировка и продолжительность лечения в данном случае подбирается индивидуально. Примерно у 20-25% пациентов с односторонним крипторхизмом и у 75% пациентов с двусторонним крипторхизмом, удается добиться выздоровления без операции. Согласитесь, это очень высокие цифры, на которые нельзя не обратить внимание.

Оперативное лечение крипторхизма у детей

В исторических справочниках, и некоторых клиниках до сего дня, применяется двухэтапное лечение крипторхизма по методике Соколова-Гросса. Первым этапом яичко низводится максимально дистально и фиксируется (нитью) к фасции бедра, вторым этапом яичко низводится в мошонку. Есть еще третий этап, это удаление яичка, так как у большинства пациентов, оперированных этим способом, происходит некроз яичка и его фиброзное замещение.

Однако есть еще один вариант двухэтапного лечения, это уже упомянутая мной выше операция по Фовлеру-Стефенсу. Данный вид оперативного лечения показан пациентам с брюшной формой крипторхизма (паховые формы хорошо излечиваются при помощи одноэтапной орхидопексии).

Суть метода заключается в клипировании (перевязке) внутренней яичковой вены и артерии с использованием лапароскопического метода. Второй этап операции выполняется спустя 2-3 месяца, когда разовьется коллатеральный кровоток в артериях и венах семявыносящего протока. Проток с развитой сетью коллатерального кровоснабжения и прилегающей париетальной брюшиной мобилизуется (лапароскопический метод) и яичко низводится в мошонку. Длина семявыносящего протока всегда позволяет низвести яичко без натяжения сосудов.

Двухэтапную Орхипексию по Стефенсу-Фовлеру мы используем более десяти лет и очень благодарны ее авторам за столь гениальное изобретение.

Какие осложнения крипторхизма бывают?

Даже в случае своевременного лечения при одностороннем крипторхизме у 20% мужчин и у 89% при двустороннем крипторхизме сохраняется бесплодие.

Фиброзное замещение яичка при нелеченом крипторхизме или в результате некачественно выполненной операции явления не редкое. Исправить данную ситуацию можно при помощи протезирования яичка, это не вернет его инкреторную (эндокринную) и экскреторную функции, но максимально реабилитирует пациента в глазах полового партнера, но главное в своих собственных.

Риск возникновения злокачественной опухоли (чаще семиномы) у мужчин с крипторхизмом в анамнезе превышен в 50 раз по сравнению с мужчинами, не имевшими крипторхизма.

У мужчин с крипторхизмом (особенно двусторонним) отмечаются признаки гипогонадизма выраженного в той или иной степени.

Поэтому все пациенты, имеющие в истории своего развития диагноз: крипторхизм, должны наблюдаться урологом на протяжении всей своей жизни. Это поможет вовремя и качественно скорректировать гормональный профиль, уменьшить вероятность бесплодия и вовремя диагностировать начало онкологического заболевания яичка, а значит спасти жизнь пациента.

Оперирующий в Тюмени уролог, детский уролог-андролог. Кандидат Медицинских Наук, врач высшей категории.

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Тюменской области «Областная клиническая больница №1»

Источник