опущение жпо код по мкб 10 у взрослых

Выпадение женских половых органов

14-16 октября, Алматы, «Атакент»

150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей

Общая информация

Краткое описание

Название протокола: Выпадение женских половых органов

Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
N 81.0 Уретроцеле у женщин
N 81.1 Цистоцеле у женщин
N 81.2 Неполное выпадение матки и влагалища
N 81.3 Полное выпадение матки и влагалища
N 81.4 Выпадение матки и влагалища неуточненное
N 81.5 Энтероцеле влагалища
N 81.6 Ректоцеле
N 81.8 Другие формы выпадения женских половых органов
N 81.9 Выпадение женских половых органов неуточненное

Сокращения, используемые в протоколе:

Дата разработки протокола: 2015 год.

Категория пациентов: взрослые женщины.

Пользователи протокола: врачи акушеры-гинекологи, врачи общей практики.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Клиническая классификация.

Рисунок 1. Pelvic Organ Prolapse Quantification

Все измерения для определения стадии ВЖПО производятся маточным зондом (с нанесенной сантиметровой шкалой) на гинекологическом кресле в момент максимального выхода выпадающей части, т.е. при натуживании, кашле, при давлении на переднюю брюшную стенку и при выведении заправленных во влагалище анатомических структур.

Стадирование POP-Q. Стадия устанавливается по наиболее выпадающей части влагалищной стенки. Может быть опущение передней стенки (точка Ва), апикальной часть (точка С) и задней стенки (точка Вр) таблица №1

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Диагностические критерии:

Жалобы и анамнез (характер возникновения и проявления болевого синдрома):
· I – II стадии могут протекать бессимптомно, у некоторых пациентов возможны жалобы на дискомфорт связанный с зиянием входа во влагалище («хлопание» воздуха, задержка жидкости во влагалище), дискомфорт при половой жизни. Симптомы стрессового недержания мочи могут варьировать по количеству теряемой мочи, от незначительных до постоянного истечения.
· III – IV жалобы на чувство инородного тела, дискомфорт в сидячем положении, затруднения при опорожнении мочевого пузыря и прямой кишки. Цистит. Возможны нарушения мочеиспускания по типу обструктивной острой задержки. При длительном течение на слизистой появляются трофические язвы и грануляции. Наиболее тяжелое течение наблюдается у пациенток у которых выпавшие органы не заправляются.

Физикальное обследование:
гинекологический осмотр с определением стадийности по POP-Q

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· гинекологический осмотр на зеркалах;
· определение стадийности по POP-Q;
· бимануальное гинекологическое исследование;
· проба при натуживании на подтекание мочи (проведение пробы Вальсальва);
· мазок на онкоцитологию с шейки матки и/или изъязвленного участка;
· УЗИ органов малого таза.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: нет.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Инструментальные исследования: нет

Показания для консультации узких специалистов.
· консультация онкогинеколога с целью исключения онкологической патологии.

Лабораторная диагностика

Дифференциальный диагноз

Таблица – 1. Дифференциальная диагностика ВЖПО

Лечение

: Восстановление нормального анатомического расположения органов малого таза. Устранение симптомов нарушенной функции мочевого пузыря и прямой кишки.

Тактика лечения:
· на уровне ПМСП учреждений выявление пациентов с ВЖПО и подготовка к хирургическому лечению;
· при наличие противопоказаний/отказе пациента от оперативного лечения применение немедикаментозных методов.
При принятии решения о хирургическом лечении учитываются:
· потребности пациентки;
· целесообразность использования и характеристики различных аллопластических материалов;
· адекватный объем и доступ оперативного вмешательства;
· возможность проведения адекватного анестезиологического пособия.

Хирургическая операция является основным методом лечения, при ее выполнении соблюдаются основные принципы исходя из стадийности и характере анатомических изменений по POP-Q:
· репозиция структуры тазового дна и закрытие всех дефектов тазовых фасций;
· формирование входа во влагалище нормального размера;
· расположение матки (культи матки) в правильном положении по отношению к стенкам таза (т.е. достаточно высоко и без латерального смещения, без чрезмерного отклонения кпереди или кзади), сохранение необходимой подвижности половых органов.

Немедикаментозное лечение:
· вставление пессарий (приспособления для удержания в положении антеверсии патологически подвижной матки, а также для устранения опущения и выпадения матки и влагалища, для заправления ВЖПО). При длительном ношении способствуют образованию травматических трещин и трофических язв влагалища.

Медикаментозное лечение:

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне:
· эстриол в виде свечей/мази по 2мг местно 2-3 раза в неделю за две недели до хирургического лечения, у женщин в перименопаузе или менопаузе.
Не является самостоятельным методом лечения ВЖПО.(УД –IA) [2].

Другие виды лечения: нет

Хирургическое вмешательство:

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
К основными видами операций можно отнести следующие:
· кольпоперинеолеваторопластика (операция, направленно на укрепление тазового дна собственными тканями и уменьшение размеров влагалища);
· операции с применением модификаций укорочения и укрепления связок матки (круглых, кардинальных, крестцово-маточных) за счет сшивания их между собой и/или фиксации матки за дно к передней брюшной стенке;
· операции с жесткой фиксацией выпавших органов (матки, влагалища, уретры и шейки мочевого пузыря) к стенкам таза (к лобковым костям, к крестцовой кости, обтурационному отверстию, сакроспинальной связке и т.д.) с использованием аллопластических материалов (синтетических протезов);
· операции, направленные на частичную облитерацию влагалища (срединная кольпорафия Нейгебауэра-Лефора, влагалищно- промежностный клейзис-операция Лабгардта);
· гистерэктомии (с одноименной передней кольпорафией и кольпоперинеолеваторопластикой).

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
· 0-I стадия по POP-Q при гинекологическом осмотре, в течение 5 лет после оперативного лечения;
· устранение симптомов нарущение функции мочевого пузыря и прямой кишки в течение 5 лет после оперативного лечения;
· удовлетворенность пациентки проведенным методом лечения.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Госпитализация

Профилактика

Профилактические мероприятия:
· упражнения Кегеля при ОЖПО и ВЖПО (УД-IА) [6];
· адекватное хирургическое лечение родового травматизма.

Дальнейшее ведение:
· пациенты после оперативного лечения ВЖПО наблюдаются в учреждениях ПМСП дважды в год с проведением гинекологического осмотра на зеркалах, бимануального гинекологического исследования;
· проба при натуживании на подтекание мочи (проведение пробы Вальсальва);
· УЗИ органов малого таза.

Информация

Источники и литература

Информация

1) Коркан Ануар Иванович доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии Казахского медицинского университета непрерывного образования, врач акушер-гинеколог высшей категории.
2) Тулетова Айнур Серикбаевна PhD, АО «Медицинский университет Астана», ассистент кафедры акушерства и гинекологии, врач первой категории.
3) Сармулдаева Шолпан Куанышбековна кандидат медицинских наук, и.о. заведующая кафедрой акушерства и гинекологии Казахского медицинского университета непрерывного образования, врач акушер-гинеколог высшей категории.
4) Садвакасова Шынар Муратовна кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии №1 РГП на ПХВ «Казахского Национального Медицинского Университета имени С.Д. Асфендиярова», врач акушер-гинеколог высшей категории.
5) Гурцкая Гульнар Марсовна Кандидат медицинских наук АО «Медицинский университет Астана» доцент кафедры общей фармакологии, врач клинический фармаколог.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет

Рецензенты: Рыжкова Светлана Николаевна – доктор медицинских наук, профессор, врач высшей категории, заведующая курсом по акшерству и гинекологии факультета усовершенствования врачей РГКП «Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени Марата Оспанова».

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Источник

Что такое опущение влагалища? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Кузьминой И. А., гинеколога со стажем в 17 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Опущение влагалища (пролапс) — это патологическое изменение положения отдельных половых органов у женщины из-за нарушения функции связочного аппарата и поддерживающих структур.

Клинически это проявляется нарушением нормального анатомического взаимоотношения мочевого пузыря и матки, влагалища и прямой кишки, иногда даже кишечника, а также смещением этих органов вниз и за пределы входа во влагалище.

Причины заболевания

Симптомы опущении влагалища

Жалобы могут быть со стороны половой, мочевой и пищеварительной систем, также возможны нарушения сексуальной сферы. Поэтому пациентки с симптомами могут обращаться к разным специалистам: урологам, проктологам и даже сексологам.

Симптомы подразделяются на несколько групп:

Кроме того, наблюдаются дополнительные жалобы на тяжести и боль внизу живота, поясничной и крестцовой областях.

Патогенез опущении влагалища

Тазовое дно у женщин состоит из мышц и связок, их функция — поддерживать в подвешенном положении органы половой системы, мочевой пузырь и самый дальний отдел толстой кишки. Под действием вышеизложенных факторов происходит повышение внутрибрюшного давления и выдавливание органов таза вниз, где органы попадают в так называемый грыжевой мешок. Таким образом нарушается их нормальное расположение относительно друг друга.

Классификация и стадии развития опущении влагалища

Существует несколько классификаций пролапса тазовых органов.

По анатомическим областям иногда применяется данная классификация:

Классификация по Baden и Walker (1992) основана на определении расстояния между опущенным органом и девственной плевой во время натуживания (проба Вальсальвы). В ней различают 4 степени опущения.

Для практических целей врачи применяют МКБ-10 (международную классификацию болезней), где заболевания органов и систем обозначаются алфавитно-цифровым значением в диагнозе пациента. В ней опущение влагалища и его осложнения находятся в рубрике N 81. Например, без осложнений опущение влагалища классифицируется как N 81.2 — неполное выпадение матки и влагалища. А одно из осложнений — полное выпадение матки и влагалища — имеет код N 81.3.

Осложнения опущении влагалища

Недержание мочи и кала. В зависимости от степени опущения стенок влагалища они могут быть как симптомами, так и осложнениями.

Полное выпадение матки – состояние, когда матка с шейкой выходит за пределы половой щели. Женщина при этом ощущает выбухание или даже наличие инородного тела ниже половой щели, мешающего ходить, сидеть и мочиться. Иногда возможно вправить выпавшую матку обратно, но в последующем произойдёт повторное выпадение, а иногда вправить матку невозможно.

Длительный застой мочи в мочевыводящих путях и затем присоединение микробного воспаления в результате провоцирующих факторов (переохлаждение, инфекции, передающиеся половым путём, очаги инфекции в верхних дыхательных путях) могут привести к более серьёзным проблемам мочевой системы — гидронефрозу и гидроуретеру.

Гидронефроз — прогрессирующее расширение почечной лоханки и чашечек в пиелоуретральном сегменте. У женщины при этом могут появиться боли в пояснице и животе ноющего или приступообразного характера, кровь в моче, отёки, затруднённое мочеиспускание (потребность тужиться при мочеиспускании, необходимость в ручной помощи для опорожнения мочевого пузыря). Может повышаться артериальное давление.

Гидроуретер — аномальное расширение мочеточника, препятствующее его опорожнению. При этом возникают боли различной локализации: в поясничной и паховой области, в области половых губ, рези при мочеиспускании, слабая струя мочи, отёки, может повышаться артериальное давление.

Диагностика опущении влагалища

Диагноз «опущение влагалища» устанавливается на основании опроса пациентки, осмотра, а также ряда обследований.

Опрос пациентки проводится с целью изучения начала заболевания, определения факторов риска. В ходе опроса и осмотра в дальнейшем доктор выясняет необходимость направления женщины к другим специалистам. Это зависит от конкретных жалоб.

Существует несколько опросников для пациентов, помогающих поставить правильный диагноз и определить врачебную тактику [2] :

Осмотр пациентки проводится как лёжа в кресле гинеколога, так и стоя, как в положении покоя, так и при натуживании (проба Вальсальвы). Для осмотра слизистой влагалища и шейки матки врач использует влагалищные зеркала. В зеркалах оцениваются рельеф слизистой оболочки влагалища, цвет и увлажнённость слизистой, выделения, наличие рубцовых или возрастных изменений, состояние шейки матки, её форма и целостность.

Затем проводят двуручное обследование, при котором врач-гинеколог одной рукой (правой) через влагалище, а второй (левой) через нижний отдел живота определяет состояние матки, маточных труб и яичников: величину и подвижность шейки матки; размер, форму, расположение, консистенцию, подвижность матки; наличие болезненности в этих областях. Также специалист ощупывает своды влагалища, оценивают тонус стенок влагалища в покое и при натуживании, используя кашлевой тест и пробу Вальсальвы, оценивает состояние мышц тазового дна и их сухожильного центра. Визуально обращают внимание на особенности наружного отверстия уретры, (полип уретры, выбухание слизистой оболочки), ширину входа во влагалище и целостность промежности (наличие разрывов мягких тканей).

Особенностью проведения кашлевой пробы, как и пробы с натуживанием, является наличие у пациентки явного позыва к мочеиспусканию, т. е. мочевой пузырь должен быть достаточно наполнен. Пациентку просят несколько раз покашлять. Этот тест позволяет врачу понять, способна ли женщина удерживать мочу, т. к. недержание — это один из симптомов опущения стенок влагалища.

Если доктор видит опущение, пробу проводят как без устранения пролапса, так и с репозицией его с руки или с помощью пессария — полимерного изделия для удерживания пролапса.

Дополнительное исследование

Расширенная кольпоскопия проводится для детального осмотра слизистой влагалища и видимой части шейки матки, а также для исключения рака шейки матки в случае наличия декубитальной язвы. С этой же целью проводится цитологическое исследование мазка из участков изъязвлений с возможной прицельной биопсией (забором кусочка ткани с поверхности шейки для гистологического исследования).

Ультразвуковое исследование органов малого таза (УЗИ ОМТ). В основе метода лежит регистрация ультразвуковых волн, отражённых от внутренних структур (суть аналогична обычному отражению волн звукового диапазона). УЗИ ОМТ позволяет определить положение, форму и размеры матки, расположение тазовых органов относительно друг друга. Иногда помогает отличить опущение влагалища от миомы.

МРТ малого таза. Применяют для оценки состояния как внутренних половых органов, так и других, смежных с ними (мочевой пузырь, прямая кишка). С помощью этого метода определяют степень опущения по отношению к крестцовому отделу позвоночника и копчику. Чаще МРТ назначают женщинам с сочетанными формами опущения влагалища (ректоцеле, цистоцеле) при повторном возникновении проблемы после проведённой ранее хирургической коррекции опущения.

Диагностика должна быть комплексной. Для выбора метода лечения женщин с пролапсом необходима консультация и дообследование со стороны и других врачей.

Врач-проктолог при наличии запоров и/или недержания кала может назначить анальную манометрию (измерение давления мышц сфинктеров ануса, управляющих актом дефекациии), дефекографию (рентгенографическое исследование процесса дефекации)

Лечение опущении влагалища

Консервативное лечение

Консервативное лечение направлено на поддержание и укрепление мышц тазового дна, а также на профилактику ухудшения. Оно рекомендуется:

Упражнения на мышцы тазового дна

Чтобы достичь наилучшего результата, важно тренироваться поэтапно. Первый этап — для пациентов с ослабленными мышцами тазового дна. Один из вариантов выполнения упражнения:

Убедиться в том, что мышцы тазового дна действительно работают, можно с помощью зеркала: сухожилия в этой области должны быть натянуты. Сначала рекомендуется выполнять 5 повторений упражнения 3 раза в день. В дальнейшем комплекс упражнений при опущении стенок влагалища подбирает лечащий врач.

Упражнения можно выполнять с помощью различных приспособлений, например разных по весу конусов из безопасного силикона. Введение их во влагалище помогает женщине понять и ощутить те самые мышцы тазового дна. Когда конус находится во влагалище, мышцы тазового дна сокращаются рефлекторно.

Электостимуляторы и вибростимуляторы. Данные приспособления используются для развития силы мышц тазового дна и стенок влагалища, которые не поддаются управляемому сокращению. Фиксировать результаты тренировок и отслеживать изменения можно по нескольким параметрам с помощью приложения на смартфоне. Успеха можно достичь только при регулярных занятиях.

Прежде всего в ходе осмотра и/или с помощью адаптационных колец (Arabin) подбирается форма и размер изделия. Правильно подобранный по размеру пессарий не должен вызывать дискомфорт. Кроме того, врач должен объяснить женщине, как пользоваться и хранить пессарий. Важно знать, что изделие нельзя кипятить. При наличии сухости часто назначаются эстрогенсодержащие кремы.

Назначение гормональной терапии

Бельё-бандаж

Используется как временный этап лечения (подготовка перед операцией или перед подбором пессария). Представляет собой специальные эластичные плавки с завышенной талией. Приспособление гигиенично, удобно в использовании, предупреждает выпадение стенок влагалища. Бандаж можно приобрести в аптеке.

Диета

Правильное питание при пролапсе влагалища — профилактика запоров и повышенного газообразования. Принципы диеты:

Хирургическое лечение

При неэффективности консервативного лечения или прямых показаниях применяется хирургическое лечение. Показания к операции: 3-4 степень патологии, нарушение работы соседних органов, полное выпадение матки или быстрое прогрессирование болезни.

Цели хирургического лечения — при помощи малоинвазивной методики получить наилучший результат:

Выбирая метод хирургического лечения, врач оценивает несколько моментов: степень и вид опущения стенок влагалища, общее состояние и возраст женщины, желание выносить и родить в будущем ребёнка, характер половой жизни, состояние шейки матки, наличие других заболеваний органов малого таза.

Перед хирургическим лечением врач обсуждает с женщиной объём операции, риски возможных осложнений и правила поведения после операции.

Операции проводятся под общим наркозом, эпидуральной или внутривенной анестезией. Предварительно женщина проходит полное предоперационное обследование: сдаёт анализы крови и мочи, делает ЭКГ, флюорографию органов грудной клетки, посещает терапевта, анестезиолога и других специалистов с целью исключить противопоказания к операции при наличии сопутствующих заболеваний.

В хирургии для укрепления связочного аппарата и мышц используются как собственные ткани больной, так и синтетические материалы.

Основные виды операций

1. Укрепление стенок влагалища и тазового дна с использованием тканей из области половых органов самой женщины (передняя кольпорафия, кольпоперинеолеваторопластика).

Кольпоперинеолеваторопластика показана при опущении задней стенки влагалища и ректоцеле (опущении и выпадении передней стенки прямой кишки). Методика: удаление из задней стенки влагалища выбухающего излишка ткани путём выкраивания и наложения мышечно-фасциальных швов. Данный метод помогает восстановить целостность мышц тазового дна.

В ходе этих операций могут устраняться рубцы во влагалище и тканях промежности, полученные в ходе предыдущих родов.

2. Коррекция опущения путём подшивания шейки матки или купола влагалища к крестцово-маточным связкам.

3. Манчестерская операция — сочетание укрепления связочного аппарата и хирургии на слизисто-мышечных слоях стенок влагалища.

Показана при опущении стенок влагалища и матки, при наличии длинной шейки (более 4 см) и выбухании части мочевого пузыря во влагалище. Доступ — влагалищный. Методика состоит из нескольких этапов:

После вышеперечисленных операций (пункты 1, 2 и 3) беременность в дальнейшем не противопоказана, но исключаются роды через естественные родовые пути.

4. Влагалищная экстирпация (удаление) матки в сочетании с передней кольпорафией и кольпоперинеолеваторопластикой.

Проводится пациенткам пожилого возраста, выполнившим свою репродуктивную функцию, при всех вариантах опущения влагалища и матки. После этой операции менструации прекращаются и беременность в дальнейшем невозможна.

Доступ — влагалищный. Методика: удаление тела матки и шейки матки с тщательным формированием купола влагалища, что подразумевает:

Пациентку предупреждают, что в ходе влагалищных операций возможны осложнения:

Важно иметь в виду, что после всех описанных выше операций (пункты 1, 2, 3 и 4) возможно возвращение жалоб, если пациентка не будет соблюдать рекомендации доктора.

5. Операции, направленные на частичную облитерацию (склеивание) влагалища.

Эти операции предлагают очень редко, так как после них невозможно жить половой жизнью. Их выполняют только в старческом возрасте при полном выпадении матки (при отсутствии проблем со стороны шейки матки и эндометрия), если нет других альтернатив.

6. Операции с использованием синтетических материалов для укрепления связочного аппарата матки и её фиксации.

Влагалищная экстраперитонеальная кольпопексия (операция TVM — transvaginal mesh). В ходе этой операции используются нерассасывающиеся синтетические сетчатые протезы. Показания: повторные опущения и выпадения у ранее оперированных больных, наличие патологий органов других систем. Доступ — вагинальный. Методика:

Таким образом, находясь под мышечной оболочкой влагалища, сетчатый протез дублирует и укрепляет контур влагалищной трубки. Данная методика может сочетаться с удалением длинной части шейки матки и с удалением матки с сохранной шейкой. Плюсы операции — матка может сохраняться, практически нет рецидивов опущения, не мешает половой жизни. Минусы — высокая стоимость операции.

Методика: прикрепление верхней 2/3 задней стенки влагалища (если матка отсутствует) или тела матки (если матка сохранена) к передней продольной связке крестца с помощью синтетического нерассасывающегося сетчатого имплантата. Далее сетка фиксируется к передней стенке влагалища. Часто параллельно к сетке фиксируются с двух сторон крестцово-маточные связки. Плюсы — практически нет рецидивов, матка как репродуктивный орган сохранена. Минусы — более длительное время операции (2,5-3 часа), высокая стоимость и продолжительное время реабилитации.

Опущение стенок влагалища очень часто сопровождается таким симптомом, как стрессовое недержание мочи, на сегодняшний день есть варианты решения данной проблемы:

Реабилитация после хирургического лечения опущения влагалища

Рекомендации по восстановлению после хирургического лечения могут отличаться в зависимости от вида вмешательства. После всех операций:

После укрепления тазового дна с использованием тканей из области половых органов самой женщины (передняя кольпорафия или кольпоперинеолеваторопластика) рекомендован строгий постельный режим в течение трёх дней.

После операции влагалищным доступом назначаются антисептические или антибактериальные свечи во влагалище с целью предотвратить воспаление и расхождение (расплавление гноем) нитей после ушивания.

После операций лапароскопическим или лапаротомическим методом назначается антибиотикотерапия с целью профилактики воспалительных процессов в органах малого таза и более быстрого восстановления после операции.

Отдалённые рекомендации для профилактики рецидивов: исключение ношения тяжестей более 7 кг, профилактика запоров, контроль за массой тела.

Если после операции женщина планирует беременность, её необходимо предупредить, что роды через естественные родовые пути могут представлять риск разрыва стенок влагалища и промежности в будущем. Поэтому план ведения родов должен быть согласован с акушером-гинекологом, наблюдающим беременную. В каждом случае решается всё индивидуально. Таким образом, реабилитация сильно зависит от дисциплинированности самой женщины, её возраста и особенностей её организма.

Прогноз. Профилактика

Важно отметить, что некоторые факторы развития опущения можно устранить коррекцией образа жизни, своевременным обращением к специалисту и выполнением его рекомендаций. К таким факторам можно отнести: частые запоры, метеоризм, тяжёлый физический труд, привычное поднятие тяжестей, длительная работа в положении стоя или сидя, частые простудные заболевания с надсадным кашлем. Рекомендации врача в данном случае могут включать: здоровое сбалансированное питание, умеренную физическую нагрузку, исключение ношения тяжестей, смену работы, борьбу с лишним весом.

Однако есть факторы, устранить которые невозможно:

В этих случаях важной задачей пациентки также является своевременное обращение к врачу для получения рекомендаций и выбора оптимальной методики лечения.

Источник