а) Симптомы и клиника острого ларингита. Охриплость голоса, афония, боль в гортани, пароксизмы кашля. У детей существует опасность обструкции дыхательных путей. Развитие острого ларингита обычно бывает связано с нисходящей или восходящей инфекцией других отделов дыхательных путей.
в) Диагностика. При ларингоскопии отмечается гиперемия и отек голосовых складок. В зависимости от основного заболевания возможно также воспаление соседних с гортанью тканей или слизистой оболочки трахеи.
Острый ларингит с фибринозным экссудатом на передней половине перепончатой части голосовых складок.
г) Лечение острого ларингита. Меры общего характера включают паровые ингаляции, прием аспирина и питье. Глюкокортикоиды показаны при выраженном отеке.
Острый ларингит бывает вызван в основном вирусной инфекцией, поэтому назначение антибиотиков оправданно лишь в тех случаях, когда в результате микробиологического исследования подтверждена бактериальная природа заболевания, выяснено, к каким препаратам чувствительны возбудители.
P.S. Масляные ингаляции нежелательны. Оправданно применение лишь аэрозолей с размером частиц 30±20 мкм, так как лишь они оседают на уровне гортани.
Необходимо исключить голосовую нагрузку, прекратить курение. Следует исключить контакт с химическими веществами, которые могут оказывать токсическое действие, в частности некоторыми красителями или синтетическими веществами, а также потенциальными аллергенами, такими как лак для волос, морепродукты (моллюски, ракообразные).
P.S. При отсутствии заметного улучшения или сохранении симптомов более 3 нед. показано исследование с помощью ригидного эндоскопа и стробоскопия для уточнения причины. Для неосложненного неспецифического ларингита изъязвление, пролиферация и экссудаты не характерны. Для исключения специфического ларингита, предопухолевой патологии или опухоли следует выполнить биопсию путем микроларингоскопии.
Видео этиология, патогенез острого и хронического ларингита
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей
Общая информация
Краткое описание
Свое название заболевание получило от английского глагола «каркать» или «хрипло кричать». Прежнее название «ложный круп» указывает на то, что заболевание противопоставляется истинному крупу, когда под голосовыми складками имеются фибринозные пленки, т.е. дифтерии гортани. Также в англоязычной литературе имеются следующие устаревшие альтернативные названия laryngotracheitis и laryngotracheobronchitis, что подчеркивает вовлечение в процесс трахеи и бронхов.
Период протекания
Минимальный период протекания (дней): 3
Максимальный период протекания (дней): 7
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Степень стеноза гортани
Критерии диагностики
I степень (компенсированная стадия)
Этиология и патогенез
Этиология Вирусы парагриппа (типы 1, 2, 3) несут ответственность за приблизительно 80% случаев крупа, при этом на долю вируса парагриппа 1-го типа приходится около 66% случаев, а также большинство госпитализаций.
Гистология
Эпидемиология
Мужчины и женщины болеют крупом в соотношении примерно 1,4:1.
Примерно 5% детей болеют крупом более 1 раза.
Факторы и группы риска
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
Cимптомы, течение
Круп обычно начинается с неспецифических симптомов респираторных заболеваний: лихорадка, насморк, боль в горле и кашель. Температура тела в основном 38-39 о C, но может подниматься до 40 о C и выше.
Стридор проявляется жестким, высоким, скрипящим, свистящим музыкальным тоном, который производится турбулентным потоком воздуха при его прохождении через суженные верхние дыхательные пути. Подобная частичная обструкция дыхательных путей может быть обусловлена наличием преграды на уровне надсвязочного пространства, голосовой щели, подсвязочного пространства и/или трахеи. Податливые участки дыхательных путей втягиваются во время вдоха. Это происходит вследствие возникновения отрицательного давления в дыхательных путях ниже уровня препятствия. Эти же податливые участки выбухают во время выдоха. В зависимости от фазы дыхательного цикла, стридор может быть слышен на вдохе, выдохе, или в обоих фазах (двухфазный). Стридор на вдохе предполагает препятствие на уровне гортани, а стридор на выдохе может наблюдаться в результате трахеобронхиальной непроходимости. Двухфазный стридор свидетельствует об аномалии подсвязочного или глоточного отдела.
Одним из признаков крупа является острое начало выраженного стридора на вдохе, также при крупе может присутствовать и стридор на выдохе (слышен как слабый скрип).
Симптомы крупа, как правило, исчезают в течение 3-7 дней, но могут длиться до 2 недель.
Отдельным клиническим вариантом крупа может быть так называемый «судорожный» (спастический) круп (laryngismus stridulus), который предположительно не является инфекционным. Судорожный круп имеет такие же клинические проявления, как и острое заболевание, но не проявляется выраженными предшествующими симптомами ОРЗ (например, насморка). Клинические проявления этого варианта крупа («крупозный» кашель и стридор) всегда отмечаются ночью и повторяются с нерегулярными интервалами в течение определенного периода, поэтому он также называется «часто повторяющийся круп». Подсвязочный отек при спазматическом крупе происходит без воспаления, характерного для вирусной респираторной инфекции. Предполагаемым механизмом развития этого варианта течения крупа скорее всего является аллергия, а не прямое повреждение тканей инфекционными агентами.
Альтернативное мнение. У детей при спазматическом крупе, возможно, присутствовали невыраженные признаки ОРВИ, оставшиеся незамеченными для окружающих. Однако более часто симптомы крупа у них возникают при полном отсутствии проявлений ОРВИ.
Диагностика
Рентгенография При диагностике крупа рентгенография не является рутинной процедурой, но применяется для исключения других заболеваний, вызывающих стридор и имитирующих круп (инородное тело, врожденный стеноз подсвязочного пространства, эпиглоттит, заглоточный абсцесс).
Круп является клиническим диагнозом. Рентгенограмма может быть использована как инструмент для подтверждения этого диагноза в исключительных случаях и абсолютно не требуется в типичных, неосложненных случаях.
До 50% детей с крупом не имеют рентгенологических признаков заболевания. «Шпиль» может также наблюдаться у пациентов без крупа, с такими заболеваниями как эпиглоттит, ожог гортани и/или глотки, отек Квинке, бактериальный трахеит. Во время съемки, необходимо тщательное наблюдение за ребенком, потому что прогрессирование обструкции дыхательных путей может наступить очень быстро.
Ларингоскопия (прямая и непрямая) необходима только в исключительных случаях (болезнь имеет нетипичное течение или у ребенка есть симптомы, свидетельствующие об анатомических повреждениях или врожденных аномалиях развития). Ларингоскопия применяется также для выделения культуры возбудителя у пациентов с бактериальным трахеитом.
Лабораторная диагностика
Круп является прежде всего клиническим диагнозом. Результаты лабораторных тестов редко способствуют подтверждению диагноза, но могут быть полезны для дифференциальной диагностики и выбора тактики лечения.
Дифференциальный диагноз
Осложнения
Осложнения редки и развиваются менее чем у 5% детей, которые были госпитализированы с крупом, и менее чем у 2% из тех, кто были госпитализированы и интубированы.
Лечение
Лечение зависит от степени тяжести. Разработаны и применяются различные шкалы оценки степени тяжести заболевания. Наиболее известными являются Westley и Alberta Clinical Practice Guideline Working Group. Первая используется в основном в исследовательских целях.
Наиболее употребляемой в Российской Федерации является классификация крупа по степени тяжести, приведенная в разделе «Классификация».
Общие принципы терапии:
2. По мнению большинства врачей, возможность усиления симптомов крупа при осмотре полости ротоглотки шпателем преувеличена. Данный осмотр необходим для проведения дифференциальной диагностики, но может быть отложен, в крайнем случае, до стабилизации состояния ребенка.
Начальная терапия в стационаре:
Во время интубации желательно присутствие рядом хирурга или оториноларинголога, готовых при невозможности интубации к наложению трахеостомы.
Последующая терапия: 1. Инфузия для коррекции дегидратации. 2. Наблюдение и выписка, если в течение 12-36 часов состояние улучшилось и ребенок может самостоятельно есть и пить и не имеет лихорадки. 3. Применение парацетамола для купирования лихорадки. 4. Антибиотики, антигистаминные и прочие препараты применяются строго по показаниям.
Прогноз
Прогноз благоприятный. Восстановление, как правило, полное.
Некоторые данные свидетельствуют о том, что госпитализация по поводу крупа может быть связана с будущим развитием астмы. По крайней мере одно исследование детей, госпитализированных с крупом, показало у них в дальнейшем развитие гиперчувствительности бронхов и более выраженную аллергическую реакцию при кожном тестировании.
150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей
Общая информация
Краткое описание
Утвержден протоколом заседания Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения № 18 МЗ РК от 19 сентября 2013 года
Острый ларинготрахеит – воспаление слизистой оболочки гортани и трахеи любой этиологии.
Абсцедирующий или флегмонозный ларинготрахеит – острый ларинготрахеит с образованием абсцесса, чаще на язычной поверхности надгортанника или на черпалонадгортанных складках.
Название протокола: Острый ларинготрахеит Код протокола:
Дата разработки протокола: апрель 2013 год. Категория пациентов: взрослые с диагнозом «Острый ларинготрахеит». Пользователи протокола: ЛОР-врачи, врачи общей практики.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Клиническая классификация (наиболее распространенные подходы, например: по этиологии, по стадии и т.д.)
Ларингиты подразделяют на острые и хронические.
Формы острого ларингита: — катаральный; — отёчный; — флегмонозный ( инфильтративно – гнойный ): a. инфильтративный; b. абсцедирующий.
Формы хронического ларингита: — катаральный; — отёчно – полипозный (болезнь Рейнке – Гайека); — атрофический; — гиперпластический: a. ограниченный; b. диффузный.
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные диагностические мероприятия: 1. Ларингоскопия 2. Рентгенография гортани в прямой и боковой проекциях
Дополнительные диагностические мероприятия: 1. Рентгеновская томография гортани и трахеи 2. Компьютерная томография гортани и трахеи 3. Эндофиброларинготрахеоскопия 4. Исследование функции внешнего дыхания (для оценки степени дыхательной недостаточности при ларингите, сопровождающемся стенозом воздухопроводящих путей) 5. Рентгенография лёгких (у больных с флегмонозными и абсцедирующими ларингитами) 6. Рентгеновская томография средостения (у больных с флегмонозными и абсцедирующими ларингитами) 7. Эзофагоскопия (для исключения патологии пищевода, особенно у больных с гнойными процессами в гортани)
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез: Симптомы ларингита: — охриплость, афония; — кашель; — затруднение дыхания. Для острых форм характерны: — внезапное начало заболевания. Для инфильтративных и абсцедирующих форм острого ларингита характерны: — сильные боли в горле; — нарушение глотания, в том числе жидкости; — выраженная интоксикация; — нарастающая симптоматика стеноза гортани.
Физикальное обследование: — осмотр и пальпация передней поверхности шеи; — аускультация.
Лабораторные исследования: Больные с катаральной формой острого или хронического ларингита не нуждаются в специальном обследовании: — общий анализ крови; — общий анализ мочи; — биохимический анализ. Больным с острыми абсцедирующими, инфильтративными и хроническими ларингитами проводят комплексное общеклиническое обследование, в ряде случаев для выявления этиологических факторов заболевания проводят: — микробиологическое исследование; — микологическое исследование; — гистологическое исследование; — диагностику с применением ПЦР; — посев содержимого из гортани и трахеи с типированием микроорганизмов и определением их чувствительности к антибиакетериальным препаратам.
Инструментальные исследования: — непрямая ларингоскопия; — при необходимости прямая ларингоскопия.
Показания для консультации специалистов Для уточнения этиологии развития воспалительного процесса в гортани показана консультация: — терапевта. Пациентам с тяжёлыми флегмонозными ларингитами при подозрении на развитие флегмоны шеи или медиастинита показана консультация: — хирурга.
Дифференциальный диагноз
Лечение
Цели лечения: — элиминация воспалительного процесса в гортани; — восстановление голосовой и дыхательной функций; — предотвращение хронизации воспалительного процесса.
Тактика лечения
Медикаментозное лечение: Большое значение имеет терапия сопутствующей патологии верхних и нижних дыхательных путей, иммунного статуса, гастроэзофагеального рефлюкса. Проводят противоотёчную и десенсибилизирующую терапию, при наличии вязкой мокроты или сухости слизистой оболочки назначают муколитики и секретолитики, ферментные препараты, стимулирующую и рассасывающую терапию, лекарственные средства, улучшающие микроциркуляцию и нервно – мышечную передачу, а также повышающие тонус мышц. При наличии осложнений ларинготрахеита в виде инфильтративных и абсцедирующих форм показаны госпитализация, массивная дезинтоксикационная терапия, парентеральное питание, коррекция водно – солевого обмена, внутривенная антибактериальная терапия.
Другие виды лечения: — показаны физиотерапеатические процедуры (ингаляции увлажненного кислорода, трипсин + химотрипсин, электрофорез 1% калия йодида, гиалуронидазы или кальция хлорида на гортань, терапевтический лазер, микроволн, фонофорез,в том числе эндоларингеально и др.); — фонопедия (при развитии гипотонусных расстройств голосовой функции в исходе воспаления); — применение кислорода для ингаляций (медицинский газ); — гипербарическая оксигенация (возможно применение при осложнённых абсцедирующих и флегмонозных ларингитах, хондроперихондритах).
Хирургическое вмешательство Трахеотомия при стенозе II-III степени.
Профилактические мероприятия Профилактика хронизации воспалительного процесса гортани заключается в своевременном лечении острого ларингита, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, инфекционных заболеваний верхних и нижних дыхательных путей, отказе от курения, соблюдении голосового режима.
Дальнейшее ведение — Пациентам голосовых профессий после перенесённого острого ларингита показано наблюдение фониатра до полного восстановления голоса. — За больными, перенёсшими эндоларингеальные вмешательства, наблюдают до полного восстановления клинико – функционального состояния гортани в среднем 3 мес. с периодичностью осмотров раз в неделю в первый месяц и раз в 2 недели, начиная со второго месяца. — Пациентов с хроническим гиперпластическим ларингитом необходимо ставить на диспансерный учёт с осмотрами каждые 3 мес, при благоприятном течении – каждые полгода. — Сроки нетрудоспособности зависят от профессии пациента: у лиц голосовых профессий они удлиняются до восстановления голосовой функции. Неосложнённый острый ларингит разрешается в течение 7 – 14 дней; инфильтративные формы – около 14 дней. При хирургическом лечении хронических форм ларингита сроки нетрудоспособности составляют от 7 дней до 1 месяца у лиц голосовых профессий при полной декортикации голосовых складок.
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе: — восстановление голосовой и дыхательной функции; — исчезновение одышки; — исчезновение кашля; — восстановление нормального голоса.
Абсцедирующий или флегмонозный ларингит — острый ларингит с образованием абсцесса, чаще на язычной поверхности надгортанника или на черпалонадгортанных складках; проявляется резкими болями при глотании и фонации, иррадиирущими в ухо, повышением температуры тела, наличием плотного инфильтрата в тканях гортани.
Острый хондроперихондрит гортани — острое воспаление хрящей гортани, т.е. хондрит, при котором воспалительный процесс захватывает надхрящницу и окружающие ткани.
1.2 Этиология и патогенез
Острое воспаление слизистой оболочки гортани может являться продолжением катарального воспаления слизистой оболочки носа или глотки или возникать при остром катаре верхних дыхательных путей, респираторной вирусной инфекции, гриппе. Обычно острый ларингит составляет симптомокомплекс ОРВИ (гриппа, парагриппа, аденовирусной инфекции), при которой в воспалительный процесс вовлечена также слизистая оболочка носа и глотки, а иногда и нижних дыхательных путей (бронхи, лёгкие). Известно, что микрофлора, колонизирующая нестерильные отделы дыхательных путей, в том числе в гортани, представлена сапрофитными микроорганизмами, практически никогда не вызывающими заболеваний у человека и условно–патогенными бактериями, способными при неблагоприятных для микроорганизма условиях вызывать гнойное воспаление.
К микроорганизмам, являющимся основными возбудителями острых форм ларингита, относятся S. Pneumoniae (20-43%) и H. Influenzae (22-35%). Кроме того, довольно часто высеваются Moraxella catarrhalis (2-10%), различные виды стрептококков и стафилококков, значительно реже – представители родов Neisseria, Corynebacterium и др. Все более актуальной представляется роль атипичных возбудителей инфекций ЛОР–органов (хламидий, микоплазм и др.), которые, являясь внутриклеточными паразитами, изменяют течение основного заболевания, вызывая воспаление. Необходимо также учитывать тот факт, что, как при острых, так и при хронических формах инфекции ЛОР-органов, микроорганизмы могут высеваться в виде монокультуры или в различных ассоциациях.
В патогенезе развития острого отёка гортани большую роль играют анатомические особенности строения слизистой оболочки гортани. Значение имеет нарушение лимфооттока и местного водного обмена. Отек слизистой оболочки может возникнуть в любом отделе гортани и быстро распространиться на другие, вызывая острый стеноз гортани и угрожая жизни пациента. Причины, вызывающие острое воспаление слизистой оболочки гортани разнообразны: инфекционный и вирусный фактор, наружная и внутренняя травма шеи и гортани, в том числе ингаляционные поражения, попадание инородного тела, аллергия, гастроэзофагеальный рефлюкс. Значение имеет также большая голосовая нагрузка. Возникновению воспалительной патологии гортани способствуют хронические заболевания бронхолёгочной системы, носа, околоносовых пазух, нарушения обмена веществ при сахарном диабете, гипотиреоз или заболевания желудочно-кишечного тракта, хроническая почечная недостаточность, патология разделительной функции гортани, злоупотребление спиртными напитками и табаком, перенесённая лучевая терапия [3].
Возможно развитие ангионевротического отека гортани наследственного или аллергического генеза.
Невоспалительный отек гортани может возникнуть как местное проявление общего гидропса организма при различных формах сердечной недостаточности, заболеваниях печени, почек, венозном застое, опухолях средостения.
Специфические (вторичные ларингиты развиваются при туберкулёзе, сифилисе, инфекционных (дифтерии), системных заболеваниях (гранулематоз Вегенера, ревматоидный артрит, амилоидоз, саркоидоз, полихондрит и др.), а также при заболеваниях крови).
1.3 Эпидемиология
Точная распространенность острого ларингита неизвестна, так как многие пациенты часто лечатся самостоятельно лекарственными препаратами, либо используют народные средства лечения ларингита и не обращаются за медицинской помощью. Чаще всего заболевают люди от 18 до 40 лет, однако заболевание может встречаться в любом возрасте.
Наиболее высокая заболеваемость острым ларингитом отмечена у детей в возрасте от 6 месяцев до 2 лет. В этом возрасте его наблюдают у 34% детей с острым респираторным заболеванием.
1.4 Кодирование по МКБ 10
J04.0— Острый ларингит.
J04.2— Острый ларинготрахеит.
1.5 Классификация
2. Диагностика
2.1 Жалобы и анамнез
Основными симптомами острого ларингита являются острая боль в горле, охриплость, кашель, затруднение дыхания, ухудшение общего самочувствия. Для острых форм характерно внезапное начало заболевания при общем удовлетворительном состоянии или на фоне небольшого недомогания. Температура тела остаётся нормальной или повышается до субфебрильных цифр при катаральном остром ларингите. Фебрильная температура, как правило, отражает присоединение воспаления нижних дыхательных путей или переход катарального воспаления гортани во флегмонозное. Для инфильтративных и абсцедирующих форм острого ларингита характерны сильные боли в горле, нарушение глотания, в том числе жидкости, выраженная интоксикация, нарастающая симптоматика стеноза гортани. Выраженность клинических проявлений напрямую коррелирует с тяжестью воспалительных изменений. Общее состояние больного становится тяжёлым. При отсутствии адекватной терапии возможно развитие флегмоны шеи, медиастинита, сепсиса, абсцедирующей пневмонии и стеноза гортани. В этих случаях независимо от причины, вызывающей острый стеноз гортани, клиническая картина его однотипна и обусловлена степенью сужения дыхательных путей. Резко выраженное отрицательное давление в средостении при напряжнном вдохе и нарастающее кислородное голодание вызывают симптомокомплекс, который заключается в появлении шумного дыхания, изменении ритма дыхания, западении надключичных ямок и втяжении межрёберных промежутков, вынужденном положении больного с запрокинутой головой, опущении гортани при вдохе и подъёме при выдохе [2].
2.2 Физикальное обследование
При ограниченной форме изменения наблюдаются главным образом на голосовых складках, в межчерпаловидном или подскладочном пространстве. На фоне гиперемированной слизистой оболочки гортани и голосовых складок видны расширенные поверхностные кровеносные сосуды и слизистый или слизисто–гнойный секрет. При диффузной форме острого ларингита определяются сплошная гиперемия и отечность всей слизистой оболочки гортани различной степени выраженности. При фонации наблюдается неполное смыкание голосовых складок, голосовая щель при этом имеет линейную или овальную форму. При остром ларингите, развивающемся на фоне гриппа или ОРВИ, при ларингоскопии видны кровоизлияния в слизистую оболочку гортани: от петехиальных до небольших размеров гематом (так называемый геморрагический ларингит) [9].
Появление в гортани фибринозного налета белого и беловато–желтого цвета – признак перехода заболевания в более тяжелую форму – фибринозный ларингит, а налет серого или бурого цвета может являться признаком дифтерии.
Главным симптомом острой дыхательной недостаточности является одышка. В зависимости от тяжести одышки выделяют следующие её степени: I степень дыхательной недостаточности – одышка возникает при физической нагрузке; II степень – одышка возникает при малых физических нагрузках (неспешная ходьба, умывание, одевание);
III степень – одышка в покое.
По клиническому течению и величине просвета дыхательных путей различают четыре степени стеноза гортани:
Стадия компенсации, которая характеризуется урежением и углублением дыхания, укорочением или выпадением пауз между вдохом и выдохом, урежением сердцебиения. Просвет голосовой щели составляет 6-8 мм или сужение просвета трахеи на 1/3. В покое недостатка дыхания нет, при ходьбе появляется одышка.
Стадия декомпенсация. Дыхание при этом поверхностное, частое, резко выражен стридор. Вынужденное положение сидя. Гортань совершает максимальные экскурсии. Лицо становится бледно-синюшным, отмечается повышенная потливость, акроцианоз, пульс учащенный, нитевидный, артериальное давление снижено. Голосовая щель 2-3 мм, щелевидный просвет трахеи.
Острое начало заболевания с быстрым прогрессированием симптомов стеноза усугубляет тяжесть состояния больного, поскольку за короткое время не успевают развиться компенсаторные механизмы. Это необходимо учитывать при определении показаний для экстренного хирургического лечения. Сужение просвета верхних дыхательных путей при остром стенозирующем ларинготрахеите происходит последовательно, стадийно за небольшой отрезок времени. При неполной обструкции гортани возникает шумное дыхание – стридор, обусловленный колебаниями надгортанника, черпаловидных хрящей, частично голосовых связок при интенсивном турбулентном прохождении воздуха через суженные дыхательные пути согласно закону Бернулли. При доминировании отека тканей гортани наблюдается свистящий звук, при нарастании гиперсекреции – хриплое, клокочущее, шумное дыхание. В терминальной стадии стеноза дыхание становится все менее шумным за счет уменьшения дыхательного объема.
Инспираторный характер одышки возникает при сужении гортани в области голосовых складок или над ними и характеризуется шумным вдохом с втяжением податливых мест грудной клетки. Стенозы ниже уровня голосовых складок характеризуются экспираторной одышкой с участием в дыхании вспомогательной мускулатуры. Стеноз гортани в области подголосового отдела обычно проявляется смешанной одышкой.
У больных с обструкцией гортани воспалительным инфильтратом при абсцессе надгортанника на фоне острого болевого симптома первыми появляются жалобы на невозможность глотания, что связано с ограничением подвижности надгортанника и отеком задней стенки гортани, затем по мере прогрессирования заболевания появляется затруднение дыхания. Обструкция голосовой щели может наступить очень быстро, что требует от врача экстренных мер для спасения жизни больного.
2.3 Лабораторная диагностика
Рекомендовано проведение общего клинического обследования, включающего клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализ крови на RW, HBS- и HCV- антигены, ВИЧ, биохимический анализ крови, коагулограмма; выполняется на предоперационном этапе всем больным ОЛ, поступающим на хирургическое вмешательство.
Комментарии:Стандартное лабораторное обследование при госпитализации [5].
Рекомендовано проведение гистологического исследования слизистой оболочки гортани.
Комментарии:Мерцательный эпителий теряет реснички или отторгается, более глубокие слои клеток сохраняются (они служат матриксом для регенерации эпителия). При выраженном воспалительном процессе может происходить метаплазия мерцательного цилиндрического эпителия в плоский. Инфильтрация слизистой оболочки выражена неравномерно, кровеносные сосуды извиты, расширены, переполнены кровью. В некоторых случаях определяются их подэпителиальные разрывы (чаще в области голосовых складок).
2.4 Инструментальная диагностика
Рекомендовано проведение эндоларингоскопического исследования гортани с применением гибких или жестких эндоскопов.
Комментарии:Исследование позволяет определить характер патологического процесса, его локализацию, уровень, протяженность и степень сужения просвета дыхательных путей [7].
Для картины острого ларингита характерна гиперемия, отек слизистой оболочки гортани, усиление сосудистого рисунка. Голосовые складки, как правило, розовые или ярко-красные, утолщены, голосовая щель при фонации овальная или линейная со скоплением мокроты. При остром ларингите в воспалительный процесс может быть вовлечена слизистая оболочка подскладкового отдела гортани. При подскладковом ларингите диагностируется валикообразное утолщение слизистой оболочки подголосового отдела гортани. Если процесс не связан с интубационной травмой, его выявление у взрослых требует срочной дифференциальной диагностики с системными заболеваниями и туберкулёзом. При инфильтративном ларингите определяют значительную инфильтрацию, гиперемию, увеличение в объёме и нарушение подвижности поражённого отдела гортани. Часто видны фибринозные налеты, в месте формирования абсцесса просвечивает гнойное содержимое. При тяжелой форме ларингита и хондроперихондрите гортани характерны болезненность при пальпации, нарушение подвижности хрящей гортани, возможна инфильтрация и гиперемия кожных покровов в проекции гортани, на фоне болевого синдрома и клиники общей гнойной инфекции. Абсцесс надгортанника выглядит как шаровидное образование на его язычной поверхности с просвечивающим гнойным содержимым с выраженным болевым синдромом и нарушением глотания.
3. Лечение
3.1 Консервативное лечение
Рекомендовано проведение системной антибактериальной терапии при выраженной интоксикации и наличии значительных воспалительных явлений в гортани (диффузный отек слизистой оболочки гортани, наличие инфильтрации) и регионарного лимфаденита.
Комментарии:Системная антибактериальная терапия при остром ларингите также назначается при отсутствии эффекта от местной антибактериальной и противовоспалительной терапии в течение 4–5 дней, при присоединении гнойной экссудации и воспаления нижних дыхательных путей [8].
Рекомендовано проведение местной антибактериальной терапии.
Комментарии:К местной антимикробной терапии относятся эндоларингиальные вливания с эмульсией гидрокортизона**, персиковым маслом и антибактериальным препаратом (можно использовать эритромицин, грамицидин C, стрептомицин, амоксициллин + клавулановую кислоту**) [7, 8].
Рекомендовано назначение местных антигистаминовых препаратов [11].
Комментарии:При аллергической форме ангионевротического отека гортани он достаточно легко снимается инъекциями антигистаминных препаратов, действующих как на Н1-рецепторы (дифенгидрамин**, клемастин, хлоропирамин**), так и на Н2-рецепторы (циметидин, гистодил(в Российской Федерации не зарегистирован и не применяется) 200 мл в/в) с дополнением глюкокортикостероидов (60-90 мг преднизолона** или 8-16 мг дексаметазона** в/в)
Рекомендовано проведение ингаляционной терапии.
Комментарии:Применяются ингаляции с кортикостероидами, антибиотиками, муколитиками, растительными препаратами с противовоспалительным и антисептическим эффектом, а также щелочные ингаляции для устранения сухости слизистой оболочки гортани. Продолжительность ингаляции обычно составляет 10 мин 3 раза в день. Щелочные ингаляции могут использоваться несколько раз в день для увлажнения слизистой оболочки дыхательных путей [3, 9].
3.2. Хирургическое лечение
Не рекомендовано проведение хирургического лечения при неосложненном течении ОЛ [4, 10, 11].
Рекомендовано проведение экстренных хирургических вмешательств при осложненных формах ОЛ.
Комментарии:При осложнениях в виде флегмоны шеи или медиастинита проводят комбинированное хирургическое лечение наружным и эндоларингеальным доступом.
Рекомендовано проведение трахеостомии или инструментальной коникотомии при клинической картине острого отечно-инфильтративного ларингита, эпиглоттита, абсцесса боковой стенки глотки, отсутствии эффекта от консервативного лечения и нарастании симптомов стеноза гортани (методика проведения трахеостомии представлена в Приложении Г).
3.3 Иное лечение
Рекомендовано назначение физиотерапии.
Высокоэффективен суперфоноэлектрофорез по Крюкову-Подмазову.
Комментарии:Также необходимо помнить, что для любого воспалительного заболевания гортани необходимо создать охранительный режим (голосовой режим), рекомендовать больному разговаривать немного и тихим голосом, но не шепотом, когда напряжение мышц гортани повышается. Необходимо также прекратить прием острой, соленой, горячей, холодной пищи, спиртных напитков, курение. В стадии реконвалесценции и в тех случаях, когда напряжённая фонация является одним из этиопатогенетических факторов при развитии гипотонусных расстройств голосовой функции в исходе воспаления, показана фонопедия и стимулирующая терапия [4].
4. Реабилитация
Рекомендовано наблюдение фониатра пациентам голосовых профессий после перенесённого ОЛ до полного восстановления голоса.
Комментарии:За больными, перенёсшими хирургические вмешательства, наблюдают до полного восстановления клинико-функционального состояния гортани в среднем 3 месяца с периодичностью осмотров раз в неделю в первый месяц и раз в 2 недели, начиная со второго месяца.
5. Профилактика и диспансерное наблюдение
Профилактика хронизации воспалительного процесса гортани заключается в своевременном лечении острого ларингита, повышении сопротивляемости организма, лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, инфекционных заболеваний верхних и нижних дыхательных путей, отказе от курения, соблюдении голосового режима.
6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
При развитии острого ларингита необходимо ограничение голосовой нагрузки. Запрещён приём горячей, холодной и острой пищи, спиртных напитков, курение, паровые ингаляции. Показано постоянное увлажнение воздуха в помещении с помощью специальных увлажнителей, прием противовирусных препаратов.
При неосложнённых формах ларингита прогноз благоприятный, при осложненных формах с развитием стеноза гортани своевременная специализированная помощь и хирургическое лечение помогут спасти жизнь пациенту.
Критерии оценки качества медицинской помощи
Критерии качества
Уровень достоверности доказательств
Уровень убедительности рекомендаций
Выполнено эндоларингоскопическое исследование
Проведена терапия антибактериальными лекарственными препаратами системными и/или местными (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний)
Выполнена терапия ингаляционными глюкокортикостериодами и/или ингаляционными муколитическими препаратами (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний)
Выполнена терапия антигистаминными препаратами системного действия и/или системными глюкокортикостероидами (при ангионевратическом отеке, в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний)
Отсутствие гнойно-септических осложнений
Список литературы
Оториноларингология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. В.Т. Пальчуна. М.: ГЭОТАР–Медиа, 2012. 656 с.
Крюков А.И., Романенко С.Г., Палихин О.Г., Елисеев О.В. Применение ингаляционной терапии при воспалительных заболеваниях гортани. Методические рекомендации. М., 2007. 19 с.
Страчунский Л.С., Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. – М.: Боргес, 2002: 211-219.
Klassen T.P., Craig W.R., Moher D., Osmond M.H., Pasterkamp H., Sutcliffe T. et al. Nebulized budesonide and oral dexamethasone for treatment of croup: a randomized controlled trial // JAMA. – 1998; 279:1629-1632.
Lesperance M.M. Zaezal G.H. Assesment and managment of laryngotracheal stenosis. / Pediatric Clinics of North Amrica.-1996.-Vol.43, №6. P. 1413-1427.
Приложение А1. Состав рабочей группы
Рязанцев С.В., д.м.н., профессор, член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов, конфликт интересов отсутствует;
Карнеева О.В., д.м.н., профессор, член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов, конфликт интересов отсутствует;
Гаращенко Т.И., д.м.н., профессор, член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов, конфликт интересов отсутствует;
Гуров А.В., д.м.н., профессор член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов, конфликт интересов отсутствует;
Свистушкин В.М., д.м.н., профессор член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов, конфликт интересов отсутствует;
Абдулкеримов Х.Т., д.м.н., профессор член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов, конфликт интересов отсутствует;
Поляков Д.П., к.м.н., член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов, конфликт интересов отсутствует;
Сапова К.И., член Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов, конфликт интересов отсутствует;
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:
Большие двойные слепые плацебоконтролируемые исследования, а также данные, полученные при мета-анализе нескольких рандомизированных контролируемых исследований.
II (B)
Небольшие рандомизированные и контролируемые исследования, при которых статистические данные построены на небольшом числе больных.
III (C)
Нерандомизированные клинические исследования на ограниченном количестве пациентов.
IV (D)
Выработка группой экспертов консенсуса по определённой проблеме
Шкала
Степень убедительности доказательств
Соответствующие виды исследований
Доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемому утверждению
Большие рандомизированные клинические исследования с низкой вероятностью ошибок и однозначными результатами.
Относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение
Небольшие рандомизированные клинические исследования с неоднозначными результатами и средней или высокой вероятностью ошибок.
Большие проспективные сравнительные, но нерандомизированные исследования.
Качественные ретроспективные исследования на больших выборках больных с тщательно подобранными группами сравнения.
Достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств
Ретроспективные сравнительные исследования.
Исследования на ограниченном числе больных или на отдельных больных без контрольной группы.
Личный неформализованный опыт разработчиков.
Порядок обновления клинических рекомендации
Клинические рекомендации будут обновляться каждые 3 года
Приложение А3. Связанные документы
Приказ Министерства Здрафоохранения РФ от 12 ноября 2012 года N 905н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «оториноларингология».
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 декабря 2012 г.№ 1654н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при острых назофарингите, ларингите, трахеите и острых инфекциях верхних дыхательных путей легкой степени тяжести».
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9 ноября 2012 г.№ 798н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при острых респираторных заболеваниях средней степени тяжести».
Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
Приложение В. Информация для пациентов
При развитии острого ларингита необходимо ограничение голосовой нагрузки. Запрещён приём горячей, холодной и острой пищи, спиртных напитков, курение, паровые ингаляции. Показано постоянное увлажнение воздуха в помещении с помощью специальных увлажнителей, прием противовирусных препаратов.
Приложение Г.
Сразу же после окончания операции выполняется санационная фибробронхоскопия, чтобы избежать обтурации просвета трахеи и бронхов сгустками крови, попавшими туда во время проведения операции.
В ургентных ситуациях при декомпенсации стеноза для обеспечения дыхания больному проводится экстренная коникотомия. Больной укладывается на спину, под лопатки подкладывается валик, голова запрокидывается назад. Пальпаторно находится коническая связка, расположенная между щитовидным и перстневидным хрящами. В условиях асептики, после проведения местного обезболивания, над конической связкой делается небольшой разрез кожи, затем коникотомом прокалывается коническая связка, извлекается мандрен, оставшаяся в ране трахеостомическая трубка фиксируется любым доступным методом.
При отсутствии в распоряжении специальных инструментов и выраженной обтурации гортани на уровне голосовых складок оправдано введение в пальпируемую часть шейного отдела трахеи 1-2 толстых иглы диаметром около 2 мм (от инфузионной системы) на уровне 2-3 кольца трахеи строго по средней линии. Этого воздухоносного просвета достаточно для спасения пациента от асфиксии и гарантированной транспортировки его в стационар [10].