реноваскулярная гипертензия код по мкб 10

Публикации в СМИ

Гипертензия артериальная вазоренальная

Вазоренальная артериальная гипертензия (АГ, реноваскулярная гипертония) — симптоматическая (вторичная) АГ, вызванная ишемией почки (почек) вследствие сужения почечной артерии или её ветвей, редко — двустороннего поражения. Статистические данные. Распространённость составляет 1–2% (до 4–16% по данным специализированных клиник) среди всех видов АГ.

Этиология

• Наиболее частая причина стеноза почечной артерии — атеросклероз (отмечаемый среди всех видов стеноза почечной артерии в 62%). Локализация атероматозных бляшек •• Проксимальные сегменты почечной артерии вблизи аорты (74% случаев) •• Средние сегменты почечной артерии (16% случаев) •• Вблизи бифуркации почечной артерии (5% случаев) •• Дистальные ветви почечной артерии (5% случаев).

• Реже (у 24% больных) отмечают врождённое заболевание — фибромускулярную дисплазию. Поражение локализуется в средней трети почечной артерии. Различают следующие типы процесса: •• Пролиферация внутренней оболочки ••• Первичная ••• Вторичная •• Дисплазия среднего слоя ••• Гиперплазия среднего слоя ••• Перимедиальная фиброзная дисплазия ••• Дисплазия с образованием микроаневризм ••• Расслоение среднего слоя •• Субадвентициальная фиброплазия.

• Прочие виды стенотических поражений почечных артерий наблюдают в 6% случаев •• Врождённый стеноз артерии (наиболее частая причина АГ у детей) •• Аневризма почечной артерии •• Травматический тромбоз и эмболия •• Коарктация аорты со стенозом почечной артерии •• Неспецифический аортоартериит •• Сдавление сосудистой ножки почки извне опухолью или инородным телом.

Патогенез

• Сужение почечной артерии активирует юкстагломерулярный аппарат вследствие снижения АД в постстенотическом сегменте, что приводит к выделению ренина, и снижения концентрации натрия в петле нефрона.

• Ренин превращает поступающий из печени ангиотензиноген в ангиотензин I, превращающийся под влиянием АПФ в ангиотензин II, непосредственно воздействующий на системные артериолы и резко увеличивающий периферическое сопротивление.

• Опосредованно через кору надпочечников ангиотензин II приводит к гиперальдостеронизму, задержке натрия в организме и повышению объёма внеклеточной жидкости.

• Результаты хирургического лечения во многом определяются тем, поражена одна или обе почечных артерии •• При одностороннем стенозе причина АГ — ренопрессорные механизмы ишемизированной почки. Однако со временем контрлатеральная интактная почка переключится на новый режим АД и будет поддерживать АГ даже в том случае, когда первоначальный источник АГ удалён или реваскуляризирован •• При двустороннем стенозе почечных артерий поэтапная его ликвидация приводит, как правило, к снижению АД. То же наблюдают и при реваскуляризации единственной почки.

Клинические проявления

• Стеноз почечных артерий можно заподозрить при неожиданном возникновении АГ или внезапном резком ухудшении ранее доброкачественно протекавшей АГ. Артериальная гипертензия возникает до 30 или после 50 лет, обычно при отсутствии семейного анамнеза АГ. Характерны быстрое прогрессирование АГ, высокие значения АД, быстрое поражения органов-мишеней, резистентность к лечению.

• Жалобы •• Характерные для церебральной гипертензии — головные боли, чувство тяжести в голове, приливы к голове, шум в ушах, боли в глазных яблоках, снижение памяти, плохой сон, раздражительность, мелькание «мушек» перед глазами •• Связанные с перегрузкой левых отделов сердца и относительной или истинной коронарной недостаточностью — боли в области сердца, сердцебиение, одышка, чувство тяжести за грудиной •• Обусловленные урологической патологией — чувство тяжести, либо тупые боли в поясничной области, а в случае инфаркта почки — гематурия •• Обусловленные ишемией других органов, магистральные артерии которых могут быть поражены одновременно с почечными артериями ••• Симптомы ишемии органов ЖКТ ••• Ишемия верхних или нижних конечностей ••• Признаки атеросклероза сосудов головного мозга •• Признаки воспалительной реакции (при неспецифическом аортоартериите) •• Жалобы, характерные для вторичного гиперальдостеронизма, — мышечная слабость, парестезии, приступы тетании, изогипостенурия, полидипсия, никтурия.

• Как и для любой почечной АГ характерны высокие показатели диастолического АД, достигающие в некоторых случаях 170 мм рт.ст.

• Систолический шум в правом или левом верхнем квадранте живота и по задней стенке грудной клетки. Шум обычно неинтенсивный, в отличие от шумов, выслушиваемых при артериовенозной фистуле почки или атеросклерозе брюшной аорты (грубых и продолжительных).

Лабораторные и инструментальные данные

• Гипокалиемия (на фоне избыточной секреции альдостерона).

• Определение активности ренина плазмы, особенно в сочетании с каптоприловым тестом (100% чувствительность и 95% специфичность): увеличение активности ренина плазмы после приёма каптоприла более чем на 100% от исходной величины указывает на патологически высокую секрецию ренина, и является признаком вазоренальной АГ

• Рентгеноконтрастная ангиография — «золотой стандарт» в диагностике стеноза почечных артерий. Предпочтителен трансфеморальный метод по Сельдингеру: обнаруживают стеноз почечной артерии и (дистальнее его) веретенообразное её расширение •• При нефроптозе почечная артерия натянута, она отходит от аорты под острым углом, диаметр её сужен •• При атеросклерозе почечной артерии дефект заполнения чаще всего располагается вблизи устья почечной артерии. Часто на ангиограмме выявляют признаки атеросклероза аорты •• При фибромускулярной дисплазии определяют многоочаговое сужение почечной артерии, в большинстве случаев начинающееся на расстоянии 2 см дистальнее места отхождения артерии от аорты •• При неспецифическом аортоартериите находят узурацию стенок брюшной аорты наряду с сужением почечной артерии. Часто определяют стенотические поражения и других ветвей аорты •• При тромбозе или эмболии почечной артерии определяют симптом «слепого окончания» ствола почечной артерии или одной из её основных ветвей •• При аневризме почечной артерии мешотчатое или веретенообразное её расширение располагается преимущественно в области ворот почки. Стенки аневризмы часто кальцинируются.

• Асимметрия почек при УЗИ.

• Допплеровское исследование почечных артерий — ускорение кровотока и его турбулентность.

• Почечная сцинтиграфия — уменьшение абсорбции препарата, уменьшение поступления препарата в поражённую почку, асимметрия ренографических кривых. Оптимально сочетание сцинтиграфии почек с приёмом каптоприла в дозе 25–50 мг внутрь. При приёме каптоприла уменьшается поступление изотопа в почечную ткань. Нормальная сцинтиграмма почек после приёма каптоприла исключает гемодинамически значимый стеноз почечной артерии.

• Экскреторная урография: могут быть снижены интенсивность концентрирования контрастного вещества и время его появления на урограмме, а также уменьшение в размерах почки; однако экскреторная урограмма может оставаться нормальной, поэтому окончательный диагноз требует подтверждения аортографией.

• МРТ почечных артерий — современный метод верификации вазоренальной АГ.

Дифференциальная диагностика • Первичный альдостеронизм • Феохромоцитома • Синдром Кушинга • Коарктация аорты • Заболевания паренхимы почек, приводящие, например к ХПН.

ЛЕЧЕНИЕ

Общая тактика. В первую очередь необходимо рассмотреть возможность радикального лечения — чрескожной транслюминальной почечной ангиопластики, стентирования стенозированной артерии или радикального хирургического лечения. При невозможности подобного лечения или наличии противопоказаний к нему назначают лекарственную терапию.

Лекарственная терапия — вспомогательная, т.к. снижение АД при стенозе почечной артерии нефизиологично (приводит к декомпенсации кровообращения в почке и её сморщиванию).

• Показания к длительному лечению — пожилой возраст и системное поражение артериального русла, включая коронарные артерии.

• Препараты выбора — ингибиторы АПФ, например каптоприл. Дополнительно назначают другие антигипертензивные средства (см. Гипертензия артериальная). Лечение начинают с минимальных доз ингибиторов АПФ короткого действия (например, каптоприла в дозе 6,25 мг). При отсутствии коллапса дозу каптоприла увеличивают или назначают длительно действующие ингибиторы АПФ. Необходим контроль содержания креатинина и СКФ. Ингибиторы АПФ противопоказаны при двустороннем стенозе почечных артерий.

Баллонная дилатация почечных артерий

• Мнения о её эффективности противоречивы. В любом случае, данный метод — хороший прогностический критерий последующей операции: если после адекватной дилатации происходит даже временная нормализация АД, можно говорить о прямой зависимости АГ от стеноза почечной артерии.

• Показания •• Устойчивая к терапии АГ у больных старше 60 лет с ангиографически выявленными стенозами почечных артерий •• Факторы риска (стеноз сонных, коронарных артерий, сердечная и дыхательная недостаточность) •• Почечная недостаточность, обусловленная стенозами почечных артерий •• Рестенозы почечных артерий после их реваскуляризации или трансплантации почек •• В качестве диагностической процедуры для выяснения связи стеноза почечной артерии и АГ.

Хирургическое лечение

• Органосохраняющие операции •• Резекция почечной артерии с реимплантацией в аорту •• Резекция с анастомозом «конец в конец» •• Трансаортальная эндартерэктомия •• Аутопластика почечных артерий свободными трансплантатами •• Создание спленоренального анастомоза •• Пластика почечной артерии синтетическими антитромбогенными протезами.

• Нефрэктомия — при невозможности выполнить реконструктивную операцию на артерии (доля нефрэктомий от общего числа операций — 16–20%).

• Противопоказания •• Двустороннее протяжённое поражение почечных артерий •• Сморщивание обеих почек •• Инфаркт миокарда и период до 6 мес после него •• острое нарушение мозгового кровообращения •• Терминальная стадия ХПН.

• Послеоперационные осложнения •• Внутреннее кровотечение •• Тромбоз сосудистых анастомозов •• ОПН.

• Результаты операций •• Летальность составляет 0–6% •• Положительные результаты при атеросклерозе почечной артерии отмечают у 63% больных, при фибромускулярной дисплазии — у 73% •• Период нормализации АД после операции может растягиваться до 6 мес.

• Послеоперационное ведение. Больным рекомендован диспансерный учёт. При остаточной АГ назначают антигипертензивные препараты.

Сокращение. АГ — артериальная гипертензия.

МКБ-10 • I15.0 Реноваскулярная гипертензия

Источник

Реноваскулярная гипертензия

Рубрика МКБ-10: I15.0

Содержание

Определение и общие сведения [ править ]

Распространенность: 1% всех случаев артериальной гипертонии, 20% всех случаев резистентной гипертонии у больных, не принадлежащих к черной расе, 30% всех случаев быстропрогрессирующей или злокачественной гипертонии у больных, не принадлежащих к черной расе. У негров реноваскулярная гипертония встречается реже.

Этиология и патогенез [ править ]

а. Атеросклероз: 2/3 всех случаев. Чаще — у мужчин среднего и пожилого возраста. Обычно поражается устье и проксимальная 1/3 почечной артерии.

б. Фибромышечная дисплазия: 1/3 всех случаев. Чаще — у молодых женщин. Обычно поражаются дистальные 2/3 почечной артерии.

В 25% случаев поражение носит двусторонний характер.

Клинические проявления [ править ]

Следует подозревать реноваскулярную гипертонию при начале в возрасте 50 лет; резистентности к лечению по трехлекарственной схеме; ухудшении почечной функции после назначения ингибиторов АПФ; возникновении резистентности при первоначальной хорошей реакции на лечение; злокачественной гипертонии; рецидивах отека легких; внезапном ухудшении почечной функции у больного с артериальной гипертонией; сосудистых шумах в эпигастрии, боковых и подвздошных отделах живота; распространенном атеросклерозе.

Реноваскулярная гипертензия: Диагностика [ править ]

Каптоприловая проба: ставится на фоне обычного потребления натрия и в отсутствие терапии диуретиками и ингибиторами АПФ. За 3 дня до исследования все гипотензивные препараты по возможности отменяют. Перед выполнением пробы больной спокойно сидит в течение 30 мин; затем забирают кровь из вены для определения исходной АРП, дают каптоприл (50 мг внутрь в 10 мл воды) и через 60 мин снова забирают кровь на исследование АРП. Проба считается положительной, если АРП после стимуляции выше 12 нг/мл/ч, абсолютный прирост превышает 10 нг/мл/ч, а относительный прирост (по сравнению с исходным уровнем) — 150% (если исходный уровень ниже 3 нг/мл/ч — 400%). По данным изотопной ренографии выявляется снижение почечного кровотока или СКФ на 20% и более.

Диагностика: почечная артериография с определением активности ренина в почечных венах. При одностороннем повышении активности ренина вероятность клинического улучшения после восстановления перфузии составляет 80—85%. В то же время отсутствие такой асимметрии не может считаться надежным диагностическим критерием, и некоторые специалисты предпочитают осуществлять вместо этого исследования «пробную» баллонную дилатацию.

Дифференциальный диагноз [ править ]

Реноваскулярная гипертензия: Лечение [ править ]

Восстановление кровотока в почечной артерии в 85% случаев приводит к снижению АД.

а. Атеросклероз почечных артерий: наиболее надежное лечение — хирургическое. При одностороннем ограниченном поражении на коротком участке результаты баллонной дилатации лучше, чем при операции. Повторный стеноз, вероятность которого составляет до 25%, обычно устраняется повторной дилатацией. Если же атеросклеротическое поражение распространяется от брюшной аорты на устье почечной артерии, вероятность успеха ангиопластики снижается, повторный стеноз возникает быстрее. Большинство специалистов считают, что ангиопластика или хирургическая коррекция показаны при: 1) плохо поддающейся лечению артериальной гипертонии; 2) ухудшении почечной функции на фоне медикаментозного лечения; 3) непереносимости лекарственных средств или невыполнении врачебных предписаний; 4) молодом возрасте больного.

б. Фибромышечная дисплазия: баллонная ангиопластика — метод выбора (высокая вероятность успеха и низкий риск повторного стеноза).

антагонисты кальция, бета-адреноблокаторы, диуретики. Ингибиторы АПФ хорошо снижают АД, однако при двустороннем стенозе почечной артерии или стенозе артерии единственной почки они могут вызвать ОПН. Даже в том случае, когда медикаментозное лечение приводит к стойкому снижению АД, возможно ухудшение почечной функции и снижение объема почечной паренхимы. В связи с этим у данных больных проверяют функцию и размеры почек каждые 3—6 мес. Долговременное медикаментозное лечение обычно назначают при противопоказаниях к ангиопластике или ее неэффективности.

Источник

Реноваскулярная гипертензия

Общая информация

Краткое описание

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9:

Дата разработки протокола: 2016 год.

Пользователи протокола: врачи общей практики, терапевты, нефрологи, ангиохирурги.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Классификация [1,2]

Врожденные поражения:

· фибромускулярная дисплазия почечной артерии;
· аневризма почечной артерии;
· гипоплазия почечной артерии;
· артериовенозная фистула;
· аномалии развития аорты, почечных артерий.

Приобретенные поражения:

· атеросклеротический стеноз почечной артерии;
· стеноз почечной артерии и/или вены при нефроптозе;
· тромбоз или эмболия почечной артерии;
· панартериит;
· аневризма почечной артерии;
· сдавление почечной артерии извне.

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ 1

Диагностические критерии

Жалобы:
· головные боли;
· шум в ушах;
· мелькание «мушек» перед глазами;
· чувство тяжести, либо тупые боли в поясничной области;
· в случае острого инфаркта почки – гематурия;
· признаки воспалительной реакции (при неспецифическом аортоартериите).

Анамнез заболевания:
· неожиданное возникновение АГ или внезапное резкое ухудшение ранее доброкачественно протекавшей АГ;
· артериальная гипертензия возникает до 30 или после 50 лет, обычно при отсутствии семейного анамнеза;
· быстрое прогрессирование АГ;
· быстрое поражения органов-мишеней;
· поражение других сосудистых бассейнов (ИБС, атеросклероз артерий нижних конечностей, аневризма аорты и др.);
· резистентность к медикаментозному лечению.

Физикальное обследование

Общие признаки:
· чаще молодой (менее 30 лет) или пожилой (старше 55 лет) возраст.

Аускультация:
· высокое значение АД;
· часто высокие показатели диастолической АД;
· систолический шум в правом или левом верхнем квадранте живота и по задней стенке грудной клетки.

Лабораторные исследования:
· гипокалиемия (на фоне избыточной секреции альдостерона);
· определение активности ренина плазмы + каптоприловый тест (увеличение активности ренина плазмы после приёма каптоприла более чем на 100% от исходной величины указывает на патологически высокую секрецию ренина, и является признаком вазоренальной АГ);
· понижение уровня ЛПВП, повышение ЛПНП, повышение ТГД, повышение коэффициента атерогенности (при подозрении на атеросклероз почечных артерий);
· повышение уровней мочевины, креатинина (при ишемии почечных тканей);

Инструментальные исследования

УЗАС почечных артерий:
· увеличение скорости кровотока в местах препятствия току крови – стеноз, перегиб сосуда;
· изменения потока крови (турбулентность, т.е. «завихрение» потока крови при прохождении ее через сужение сосуда, перегиб, аневризму);
· утолщение стенки артерии, выявление атеросклеротических бляшек;
· оценка состояния атеросклеротической бляшки (ее стабильность/ нестабильность);
· наличие тромбов в сосудах;
· наличие аномалий отхождения сосудов;
· отсутствие кровотока по сосуду (окклюзия).

УЗИ брюшной полости:
· ассиметрия почек;
· возможен нефроптоз.

Ангиография сосудов:
· изменение внутренней стенки сосудов;
· отсутствие контрастирования артерии (окклюзия);
· присутствие множества коллатералей;
· патологическая извитость артерий.

КТА (или МСКТА):
· изменение диаметра внутренней стенки артерий;
· состояние стенки пораженного сегмента артерии;
· отсутствие контрастирования артерии (окклюзия);
· признаки тромбоза артерий;
· патологическая извитость артерий.

Почечная сцинтиграфия:
· уменьшение абсорбции препарата, уменьшение поступления препарата в поражённую почку, асимметрия ренографических кривых.

Экскреторная урография:
· могут быть снижены интенсивность концентрирования контрастного вещества и время его появления на урограмме,
· уменьшение в размерах почки;

Диагностический алгоритм (схема) [12]
Рисунок №1. – Диагностический алгоритм.

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне

Жалобы на:
· головные боли,
· шум в ушах,
· мелькание «мушек» перед глазами
· чувство тяжести, либо тупые боли в поясничной области,
· в случае острого инфаркта почки – гематурия
· признаки воспалительной реакции (при неспецифическом аортоартериите)

Анамнез:
· неожиданное возникновение АГ или внезапное резкое ухудшение ранее доброкачественно протекавшей АГ;
· Артериальная гипертензия возникает до 30 или после 50 лет, обычно при отсутствии семейного анамнеза;
· быстрое прогрессирование АГ;
· быстрое поражения органов-мишеней;
· поражение других сосудистых бассейнов (ИБС, атеросклероз артерий нижних конечностей, аневризма аорты и др.);
· резистентность к медикаментозному лечению.

Физикальное обследование

Общие признаки:
· чаще молодой (менее 30 лет) или пожилой (старше 55 лет) возраст;
аускультация:
· высокое значение АД;
· часто высокие показатели диастолической АД;
· систолический шум в правом или левом верхнем квадранте живота и по задней стенке грудной клетки.

Лабораторные исследования:
· гипокалиемия (на фоне избыточной секреции альдостерона);
· определение активности ренина плазмы + каптоприловый тест (увеличение активности ренина плазмы после приёма каптоприла более чем на 100% от исходной величины указывает на патологически высокую секрецию ренина, и является признаком вазоренальной АГ);
· понижение уровня ЛПВП, повышение ЛПНП, повышение ТГД, повышение коэффициента атерогенности (при подозрении на атеросклероз почечных артерий);
· повышение уровней мочевины, креатинина (при ишемии почечных тканей).

Инструментальные исследовани

УЗАС почечных артерий:
· увеличение скорости кровотока в местах препятствия току крови – стеноз, перегиб сосуда;
· изменения потока крови (турбулентность, т.е. «завихрение» потока крови при прохождении ее через сужение сосуда, перегиб, аневризму);
· утолщение стенки артерии, выявление атеросклеротических бляшек;
· оценка состояния атеросклеротической бляшки (ее стабильность/ нестабильность);
· наличие тромбов в сосудах;
· наличие аномалий отхождения сосудов;
· отсутствие кровотока по сосуду (окклюзия).

УЗИ брюшной полости:
· ассиметрия почек;
· возможен нефроптоз;

Ангиография сосудов:
· изменение внутренней стенки сосудов;
· отсутствие контрастирования артерии (окклюзия);
· присутствие множества коллатералей;
· патологическая извитость артерий.

КТА (или МСКТА):
· изменение диаметра внутренней стенки артерий;
· состояние стенки пораженного сегмента артерии;
· отсутствие контрастирования артерии (окклюзия);
· признаки тромбоза артерий;
· патологическая извитость артерий.

Почечная сцинтиграфия:
· уменьшение абсорбции препарата, уменьшение поступления препарата в поражённую почку, асимметрия ренографических кривых.

Экскреторная урография:
· могут быть снижены интенсивность концентрирования контрастного вещества и время его появления на урограмме;
· уменьшение в размерах почки;

Диагностический алгоритм (схема) – см. амбулаторный уровень

Перечень основных диагностических мероприятий:
· ОАК;
· ОАМ;
· биохимический анализ крови (общий билирубин, прямой и непрямой билирубин, АЛТ, АСТ, общий белок, мочевина, креатинин, электролиты, глюкоза крови, почечный клиренс);
· коагулограмма (АЧТВ, МНО, Фибриноген, ПВ, ПТИ);
· группа крови и резус фактор;
· ЭКГ;
· исследование крови на ВИЧ методом ИФА;
· ИФА на гепатит В, С;
· Реакция Вассермана.
· УЗАС брюшной аорты и/или почечных артерий;

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· рентгенография грудной клетки;
· УЗИ брюшной полости;
· ФГДС;
· КТА/МРА;
· ангиография;
· экскреторная урография;
· сцинтиграфия почек.

Дифференциальный диагноз

ЭтиологияГломерулонефриты; диабетическая нефропатия; ПиелонефритыНеспецифический аортоартериит, атеросклероз, Фиброзно- мышечная дисплазия тромбоз и эмболия, аномалия развития почечных сосудов

Идиопатическая, Эссенциальная

Патогенез и особенности АГГиперренинемия, снижение активности каликреин–кининовой системы. АГ возникает вместе с заболеванием и АД нормализуется во время ремиссииИшемия почек, гиперплазия ЮГА, гиперпродукция ренина, АГ злокачественная, стойкаяНаследственная предрасположенность, нарушение центральной и вегетативной нервной регуляции АД, которая может быть кризовым или стабильнымЖалобыОтёки, нарушение отделения мочи, боль в пояснице, изменение цвета и прозрачности мочи, суточного диуреза, может быть повышение температуры телаИнтенсивные головные боли, головокружения, ощущение приливов, снижение остроты зрения, боли в области сердца, сердцебиениеГоловокружение, головные боли, мелькание мушек перед глазами, сердцебиениеОбъективноЛицо «нефритика», анасарка, влажная кожа, брадикардияВыраженная пульсация и систолический шум над почечной артериейГиперемия лица, повышенная масса тела, плеторическая конституцияЗастойный диск зрительного нерва, протеинурия, лейкоцитурия и/или эритроцитурия, цилиндрурия, УЗИ – признаки поражения почечной паренхимыПовышения содержа-ния ренина, альдосте-рона. Артериография – аномалии развития, отхождения и/или сужение art. renalis. Урография – задержка поступления контраста в почкуГлазное дно гипертоническая ангиопатия, отсутствие специфических лабораторных изменений.

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

Лечение (амбулатория)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ 4

Тактика лечения 6

Немедикаментозное лечение: нет.

Медикаментозное лечение

Перечень основных лекарственных средств

Гипотензивная терапия с целью коррекции уровня артериального давления до целевого 140/90 мм рт.ст. (пациентов без диабета) или меньше, чем 130/80 мм рт.ст. (пациенты с сахарным диабетом или хроническим заболеванием почек). В тяжелых случаях можно назначать комбинацию трех-четырех препаратов: ингибитор АПФ + блокатор β-адренорецепторов + диуретик, или ту же комбинацию + дигидропиридиновый антагонист кальция. Требуется постоянное мониторирование функции почек в процессе лечения, поскольку избыточное снижение АД может ухудшить ее.

Препараты выбора: Ингибиторы АПФ (эналаприл, лизиноприл, рамиприл и т.д.) в стандартной дозировке. Ингибиторы АПФ противопоказаны при двустороннем стенозе почечных артерий. Необходим жесткий контроль функции почек.

Бета-адреноблокаторы в стандартной дозировке (биспролол, метопролол и т.д.)

Блокаторы кальциевых каналов в стандартной дозировке (дилтиазем, верапамил, нифедипин, и проч.)

Диуретики назначают с осторожностью, в зависимости от функции почек (тиазиды, петлевые, калийсберегающие и проч.)

Перечень дополнительных лекарственных средств

Гиполипидемическая терапия назначаются на срок от 4-6 месяцев до 1 года в зависимости от уровня холестерина, при стенозах атерогенной этиологии.
· статины (симвастатин, аторвастатин, и т.д.), в стандартной дозировке, перорально, длительно).

Показания для консультации специалистов:
· консультация узких специалистов при наличии сопутствующей патологии.

Профилактические мероприятия:
· строгий отказ от курения;
· избегать стрессов, переохлаждений.

Мониторинг состояния пациента:
· наблюдение у терапевта и/или кардиолога раз в 3 месяца;
· наблюдение у ангиохирурга раз в 6 месяцев.

Индикаторы эффективности лечения:
· нормализация АД;
· сохранение функции почки.

Лечение (скорая помощь)

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ**

Диагностические мероприятия:
· сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
· физикальное обследование;
· ЭКГ;
· контроль ЧСС, АД.

Лечение (стационар)

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения [1, 7,8,11]

Лечение направлено на снижение уровня ишемии пораженной почки, сохранении ее функции и приобретение контроля над АД.
При стабильном течении заболевания лечение начинается с консервативной терапии. При неэффективном лечении, снижении функции почки показано оперативное лечение.

Немедикаментозное лечение:
Режим – I или II или III или IV (в зависимости от тяжести состояния);
Диета – №10.

Медикаментозное лечение
для лекарственного лечения больных используются те же препараты, что и при АГ. Особенности терапии таких больных – необходимость назначения нескольких препаратов одновременно, так как течение гипертензии, как правило, тяжелое, а также мониторирование функции почек в процессе лечения, поскольку избыточное снижение АД может ухудшить ее.

Показания к медикаментозному лечению:
· контроль артериальной гипертонии достигаемый применением менее 3-х лекарственных препаратов;
· нормальная функция почек;
· небольшая/ умеренная почечная недостаточность;
· атрофия почки менее 7,5 см;
· индекс почечного сопротивления при УЗАС более 80;
· наличие в анамнезе холестериновой эмболии почек.

Перечень основных лекарственных средств:
Гипотензивная терапия по аналогичной схеме указанной выше.

Перечень дополнительных лекарственных средств:

Гиполипидемическая терапия назначаются на срок от 4-6 месяцев до 1 года в зависимости от уровня холестерина, при стенозах атерогенной этиологии.
· статины (симвастатин, аторвастатин, и т.д.), в стандартной дозировке, перорально, длительно).

В послеоперационном периоде:

Антикоагулянтная и антиагрегантная терапия с целью улучшения реологических свойств крови.
· гепарин и его фракционированные аналоги;
· оральные антикоагулянты (варфарин, целевое МНО от 2,0 до 3,0);
· антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрель, дипиридамол, тиклопидин и т.д.).

Хирургическое лечение [1, 10]
Хирургические вмешательства, оказываемое в стационарных условиях:

Виды операции:

«Открытая» хирургия:
· эндартерэктомия;
· резекция других сосудов с анастомозом;
· восстановление с помощью трансплантата ткани кровеносного сосуда;
· восстановление кровеносного сосуда с помощью синтетического импланта;
· другой периферический шунт или анастомоз;
· трансплантация/ретрансплантация почки;
· нефрэктомия.

Эндоваскулярная хирургия 11:
· баллонная ангиопластика (более эффективна при фибромускулярной дисплазии);
· эндоваскулярное стентирование (более эффективно при атеросклеротическом поражении почечных артерий).

Показания к операции:
· рефрактерная артериальная гипертония, несмотря на применение комбинации 3-х гипотензивных препаратов на фоне стеноза почечных артерий;
· прогрессирующая азотемия.
· нефункционирующая почка (показание для трансплантации либо нефрэктомии).

Противопоказания к операции:
· свежий инфаркт миокарда (менее 3 месяцев);
· ОНМК (менее 3 месяцев);
· терминальные стадии сердечной и печеночной недостаточности.

Показания для консультации узких специалистов:
· консультация узких специалистов при наличии прочей сопутствующей патологии.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
· Ближайший послеоперационный период, в зависимости от объема оперативного лечения;

Индикаторы эффективности лечения.
· снижение АД;
· сохранение функции почки;
· устранение стеноза/окклюзии артерии по инструментальным данным (ангиография, МРА, ангиографии или ультразвуковой допплерографии).

Госпитализация

Показания для плановой госпитализации:

· рефрактерность гипертензии к лекарственному лечению, несмотря на правильно выбранный режим терапии;
· невозможность лекарственного лечения из-за опасности побочных эффектов или нежелания больного постоянно принимать лекарственные препараты;
· стремление сохранить функцию почки.

Показания для экстренной госпитализации: нет.

Информация

Источники и литература

Информация

Конфликт интересов: отсутствует.

Список рецензентов: Конысов Марат Нурышевич – доктор медицинских наук, КГП на ПХВ «Атырауская городская больница», главный врач.

Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Источник