синдром диабетической стопы код мкб
Диабетическая стопа
Общие сведения
Диабетическая стопа (син. синдром диабетической стопы) — понятие, объединяющее несколько поздних осложнений сахарного диабета, для которых характерно развитие патологических изменений в дистальных отдел ног (стоп) в виде язв, гнойно-некротических процессов/костно-суставных поражений, развивающихся на фоне специфических изменений магистральных/периферических сосудов, нервов, костей, суставов, мягких тканей и кожи. Сахарный диабет относится к группе чрезвычайно распространенных хронических заболеваний, постепенно приобретающий характер неинфекционной эпидемии. Патологические изменения, характерные для диабетической стопы развиваются в отдалённом периоде после начала сахарного диабета (в среднем через 15-20 лет) и около 90% случаев диабетической стопы обусловлено СД 2 типа.
По данным ВОЗ, в мире насчитывается около 250 млн больных СД и при этом прослеживается четкая тенденция к нарастанию заболевания, что в связи с ранней инвалидизацией пациентов от поздних осложнений СД и высокой смертностью представляет серьезную экономическую/медико-социальную проблему. Код диабетической стопы по мкб-10 представлен большой группой кодов.
Согласно данным эпидемиологических исследований язвенные дефекты стоп у пациентов с СД выявляют 6-12% случаев, а риск ампутации нижних конечностей в этой группе в 25 раз выше, чем в общей популяции. Показатели смертности после операций достигает 6%, а отдалённые показатели (на протяжении первых 5 лет) варьируют в пределах 39-68%. При этом высокий риск поражения нижних конечностей присутствует не только у пациентов с СД, но даже у лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе.
В зависимости от ведущего патогенетического фактора принято выделять несколько форм диабетической стопы:
Патогенез
Патогенез развития диабетичкой стопы различается в зависимости от формы заболевания.
В основе патогенеза диабетической периферической нейропатии лежат несколько факторов:
В основе патогенеза диабетической ангиопатии лежат нарушения кровоснабжения нижней конечности, обусловленные поражением крупных (макроангиопатия)/мелких (микроангиопатия) кровеносных сосудов. Микроангиопатия характеризуется поражением капилляров, морфологически проявляющееся утолщением базальной мембраны мелких сосудов, что обусловлено повышением в стенке капилляра синтеза гликопротеидов, усиливающегося на фоне гипергликемии.
Макроангиопатия у пациентов с СД встречаются в виде атеросклероза, кальциноза средней оболочки сосудов (Минкеберга) и диффузного фиброза интимы. Начинаются атеросклеротические процессы в периферических сосудах разного калибра ниже коленного сустава с внутреннего слоя с вовлечением постепенно в патологический процесс среднего слоя с разрушением эластической мембраны. На интиме вследствие гликозилирования соединительнотканных элементов сосуда, коллагена и белков происходит иммобилизации липопротеидов низкой плотности с образованием атеросклеротических бляшек, которые постепенно подвергаются некрозу и кальцификации с образованием тромбов, которые приводят к окклюзии мелких артерий и в дальнейшем к нарушению кровообращения. Сосудистая стенка в результате обызвествления становится ригидной, теряет способность к дилатации/сокращению, снижая тем самым адаптационные возможности сосудистой системы нижних конечностей, а вовлечение мелких внутримышечных артерий в патологический процесс препятствует развитию локального коллатерального кровообращения.
Классификация
В основу классификация синдрома диабетической стопы положен ряд факторов, согласно которым можно выделить следующие.
Клинические формы: диабетическая периферическая нейропатия, диабетическая ангиопатия, нейро-ишемическая формы.
По стадиям клинического проявления:
По распространенности гнойно-деструктивных изменений тканей (по глубине/ распространению по конечности) выделяют несколько степеней:
Причины
Причиной развития синдрома диабетической стопы являются патологические процессы, развивающиеся на фоне длительного постоянно повышенного уровня сахара в крови. К группе повышенного риска с некомпенсированным СД относятся лица:
Риск развития глубоких повреждений тканей нижних конечностей у лиц с СД возрастает при наличии локальные изменений тканей в виде вросшего ногтя, мозолей, грибковых поражений ногтей, сухости кожи, трещин пяток. Причиной появления таких дефектов является несоблюдение гигиены ног, ношение неподобранной (узкой/тесной) обуви, травмы ног.
Симптомы
Симптомы диабетической стопы во многом определяются формой заболевания и распространенностью гнойно-деструктивных изменений по глубине и площади конечности. На фото ниже показано, как выглядит диабетическая стопа.
Нейропатическая форма
Заболевание может протекать по типу нейропатического отека, нейропатический язвы и остеоартропатии. Облигатно страдает температурная/болевая чувствительность. Нейропатическое поражение образуются на участках стопы, которые подвергаются наибольшему давлению (на большом пальце/между фалангами пальцев и др.). В этих местах образуются плотные мозоли, участки гиперкератоза с формированием в дальнейшем под ними язв. При осмотре: кожные покровы сухие/теплые, на стопе присутствуют глубокие трещины, обширные потертости, язвы с отечными/гиперемированными краями. Жалобы на тяжесть в ногах при ходьбе, онемение ног.
В клинической симптоматике доминируют нарушения чувствительности в нижних конечностях, ощущением онемения, боли, парестезии (покалывание, ощущение холода, жжение), проявляющиеся спонтанно/при прикосновении. Боль может быть пронизывающей, рвущей, жгучей, режущей, реже – тупой, усиливаясь в ночное время. Кожа крайне болезненна.
Для диабетической стопы нейропатический формы является типичным сохранение на артериях пульсации, снижение чувствительности/рефлексов, наличие безболезненных язвенно-некротических очагов поражения тканей (язв) в местах повышенной нагрузки (на подошве/пальцах) со значительным количеством экссудата, специфические деформации стопы (молотообразные/крючкообразные пальцы, выступающие головки костей и др.).
Ишемическая форма
В дебюте симптомы синдрома диабетической стопы этой формы манифестируют болью при ходьбе в ногах, перемежающейся хромотой, быстрой утомляемостью нижних конечностей, вслед за которыми появляется стойкая отечность стопы. Ниже приведено фото начальной стадии диабетической стопы ишемической формы.
При физикальном обследовании — стопа бледная/холодная на ощупь, нередко присутствуют участки гиперпигментации; пульсация на артериях стопы резко ослаблена или даже отсутствует. Типичные признаки: наличие мозолей, трещин на пятках, пальцах, лодыжке, боковой поверхности плюснефаланговых суставов, которые длительно не заживают. В дальнейшем на этих местах появляется болезненные язвы, на дне которых присутствует струп коричнево-черно цвета. Типичен сухой некроз кожи (обильная экссудация нетипична).
Остеоартропатия (сустав Шарко). Характерным признаком является деструкция костно-суставного аппарата, манифестирующая остеопорозом, опуханием/деформацией суставов, спонтанными переломами. При нейропатическом отеке отмечается скопление в подкожных тканях большого количества интерстициальной жидкости, что усугубляет патологические изменения стоп.
Анализы и диагностика
Диагноз «синдром диабетической стопы» ставится на данных анамнеза (наличия/длительности сахарного диабета), физикального обследования стоп: цвет, толщина, влажность, температура кожи, наличие омозолелостей, потертостей, рубцов, гиперкератоза, язв, деформации пальцев/стоп, отека; определения пульсации артерий, мышечного тонуса, кровенаполнения вен, наличие болей в нижних конечностях в состоянии покоя/при ходьбе, оценки температурной, тактильной и вибрационной чувствительности.
При диабетической стопе назначаются:
Важное место занимает лабораторная диагностика с определением уровня глюкозы крови, холестерина, липопротеидов, гликозилированного гемоглобина, сахара и кетоновых тел в моче. При наличии язвенного дефекта проводится бакпосев на микрофлору отделяемого язвы со дна/краев.
Лечение
Лечение диабетической стопы определяется ее формой и включает комплекс мероприятий: коррекцию сахароснижающей терапии, разгрузку пораженной конечности, антибактериальное лечение и локальную терапию. Лечение направленно на перевод из тяжелой стадии в более легкую и включает купирование болевого синдрома и спазма, нормализацию микроциркуляции/коллатерального кровообращения, реологических свойств крови, активацию компенсаторных/защитных механизмов с устранением факторов риска (нарушение диеты, курение, стрессы, переохлаждение и др.). При недостаточной неэффективности показано хирургическое лечение. Как правило, при начальных стадиях заболевания назначается лечение диабетической стопы в домашних условиях, а на поздних стадиях при критической ишемии пациент должен проходить лечение в стационаре (центр диабетической стопы).
Важнейшим условием лечения у больных с СД язвенных дефектов стоп является разгрузка пораженной части конечности/целой конечности. С этой целью в зависимости от локализации язв могут использоваться разгрузочный полубашмак, ортез/индивидуальная разгрузочная повязка или костыли. Ношение ортопедической обуви не эффективно эффекта и при наличии язвенного дефекта противопоказано.
При наличии язвенных дефектов требуется систематическая обработка раневой поверхности, включающая иссечение/удаление некротизированные тканей, участков гиперкератозов, натоптышей/мозолей, наложение повязок с антибактериальными/антисептическими средствами.
Для обработки язвенного дефекта показаны водные растворы антисептиков (Йодопирон, Диоксидин, Хлоргексидин, Мирамистин, Орнидазол). Растворы перманганата калия/бриллиантового зеленого, перекиси водорода рекомендуются использовать ограничено из-за сильного высушивания кожи и снижения скорости заживления. При выборе повязки следует руководствоваться принципом влажного заживления язв, чему в наибольшей степени соответствуют гидроколлоидные повязки с незначительной адсорбирующей способностью, стимулирующие аутолиз и увлажняющие язву.
В тоже время, при ишемическом поражении конечностей в отличии от лечения нейропатических язв применение гидроколлоидных, альгинатных, гидрогелевых повязок, мазей/гелей (левомеколь) противопоказано, а на первый план выходят растворы Йодопирона или его аналоги.
При СД важнейшим компонентом терапии язвенно-некротических дефектов стоп является назначение антибактериальных препаратов. Антибактериальная терапия назначается всем пациентам с длительно существующими инфицированной язвой, раневым дефектом и раной большого размера. В основе выбора препарата — результаты лабораторного посева, отделяемого из раны. Как правило, назначаются бактерицидные препараты широкого спектра действия: цефалоспорины (Цефаксон, Цефатрин, Цефограм, Цефтриабол, Цефтриаксон и др.); защищенные пенициллины (Амоксициллин/клавуланат, Кламокс, Амоксициллин); фторхинолоны (Ципрофлоксацин, Офлоксацин, Пефлоксацин, Ипрофлоксацин, Ломефлоксацин, Эноксацин, Моксифлоксацин). Макролиды обладают недостаточным эффектом на гноеродную флору. При появлении признаков остеомиелита показаны антибиотики с остеотропной активностью (Клиндамицин).
Длительность антибактериальной терапии обычно превышает сроки рекомендуемых курсов и в среднем составляет от 4 до 8 недель, что обусловлено снижением местного/общего иммунитета. Один раз в 2 недели рекомендуется препараты менять под контролем результатов посева, отделяемого из тканевого дефекта.
В процессе консервативного лечения диабетической стопы назначаются спазмолитики (Папаверин, Но-Шпа, Дротаверин); препараты a–липоевой кислоты; гемодиализат сыворотки телят. При выраженной ишемии назначаются вливания внутривенно реологических растворов, улучшающих реологические свойства крови и микроциркуляцию: Реополиглюкин; ангиопротекторы (Трентал, Танакан, Ксантинола Никотинат, Вазапростан, Сулодексид); дезагреганты (Сулодексид, Аспирин, Тиклид); антиоксиданты (аскорбиновая кислота, витамин Е, Мексидол); антикоагулянты (Варфарин, Фраксипарин, Клексан); препараты, нормализующие венозный/лимфатический отток (Троксерутин, Доксиум, Детралекс, Эскузан).
При выраженном болевом синдроме назначаются анальгетики (Трамадол), по показаниям — антидепрессанты (Амитриптилин, Дулоксетин), противосудорожные средства (Карбамазепин, Габапентин). С целью повышения иммунитета назначаются иммуностимуляторы (Иммунал, Иммунофан, Ликопид, Иммуноглобулин, Т-активин, Пентоглобин, Полиоксидоний, Лейкинферон и др.). При показаниях проводится экстракорпоральная детоксикация (плазмаферез, гемосорбция, энтеросорбция).
Как лечить в домашних условиях? Лечение в домашних условиях заключается в выполнении всех рекомендаций лечащего врача.
Диабетическая стопа
Основной причиной синдрома диабетической стопы (СДС) является повреждение кровеносных сосудов атеросклеротическими бляшками и медиокальцинозом (уплотнением стенок сосудов), характерное для сахарного диабета. Возникает нарушение кровотока, развитие язв и гангрены, а раны могут вообще не заживать.
К тому же у диабетиков появляются поражения периферических нервов (нейропатия), при которых снижается чувствительность кожи ног и секреция пота. Пациенты с нейропатией не чувствуют боли от мелких травм и могут их не замечать, пока ранки не превратятся в трофические язвы.
Только комплексное воздействие на все факторы синдрома позволяет успешно предотвратить ампутацию и гибель этих пациентов.
Как вылечить диабетическую стопу?
Инновационный сосудистый центр является уникальным для нашей страны лечебным учреждением, где внедрены современные подходы в диагностике и лечении патологии нижних конечностей при диабете. Наши специалисты выполняют микрохирургические операции при диабетической гангрене, позволяющие сохранить ногу большинству пациентов, а также проводят полноценную диспансеризацию и ведение больных с синдромом диабетической стопы.
В Инновационном сосудистом центре в Москве, Воронеже и в Пскове проводится полноценная диагностика изменений нервной ткани и сосудов, характерных для диабета. Пациента осматривают эндокринолог, невролог и сосудистый хирург. Проводятся диагностические тесты на состояние иммунитета, оценивается степень поражения артерий с помощью экспертной УЗИ диагностики и проводятся лабораторные и микробиологические исследования.
Каждые 6 месяцев мы назначаем УЗИ сканирование артерий нижних конечностей и один раз в год проводим рентгенографию костей стопы. Такой подход позволяет заблаговременно предупредить развитие проблем у больных сахарным диабетом.
Ампутации при диабетической стопе можно избежать. В Инновационном сосудистом центре не проводят высокие ампутации при гнойных осложнениях диабетической стопы, а успешно лечат их, восстанавливая кровоток эндоваскулярными методами (балонная ангиопластика и стентирование артерий голени) или методами микрохирургического шунтирования. При наличии обширных ран мы используем эффективное местное лечение с использованием вакуумных технологий и проводим реконструктивно-пластические операции любой сложности.
Причины возникновения и факторы риска
Диабетическая стопа возникает из-за высокого уровня сахара, который приводит к нарушениям обменных процессов в организме, развитию поражений нервов, артерий и иммунитета.
Нейропатия
Признаки нейропатии стопы:
Ангиопатия
Если повреждение нервов сочетается с плохим кровообращением, то риск увеличивается вдвое. Больше шансов получить травму (потому что вы не чувствуете боли), а травма приведет к появлению инфекции или изъязвлению. Заживление не будет происходить из-за плохого кровообращения, что неминуемо приведет к гангрене.
Факторами риска развития СДС являются плохая диета и контроль за уровнем глюкозы, нарушение циркуляции крови, курение и стаж болезни сахарным диабетом более 10 лет.
Классификация
Также в классификации существует смешанная форма диабетической стопы, дающая разнообразные симптомы и требующая соответственного лечения.
Течение
При начавшемся развитии диабетической стопы крайне важна диета и контроль за уровнем сахара, правильный уход за ногами, периодический осмотр стоп и своевременное наблюдение у врача. В таком случае осложнения развиваются редко. В европейских странах, где развита служба подологических кабинетов, развитие диабетической гангрены наблюдается очень редко. Количество ампутаций при диабете в Европе снизилось в десятки раз, однако в России диабетическая гангрена является основной причиной высокой ампутации.
Осложнения
Крайней и самой опасной стадией СДС является развитие гангрены стопы. Диабетическая стопа является основной причиной нетравматической ампутации в мирное время. В год в России выполняется 70 000 ампутаций при диабетической гангрене.
Нередко встречается диабетическая гангрена с присоединившейся анаэробной инфекцией. При таком исходе повреждённые ткани отмирают, происходит заражение крови и здоровых тканей. Заболевание развивается очень быстро, часто приводя к летальному исходу.
Трофические язвы ещё одно осложнение, чаще всего встречающееся на подошве или на большом пальце. Они также могут образовываться по бокам стопы из плохо подогнанной обуви. Если их не лечить, они могут привести к серьезным инфекциям. Классификация осложнений диабета включает в себя трофические изменения кожных покровов стопы.
Прогноз
Диабетическая стопа дает высокие показатели смертности после гангрены и ампутации, причем до 70% людей умирают в течение пяти лет после ампутации и около 50% умирают в течение пяти лет после развития язвы. Смертность повышается с возрастом пациента. Однако при своевременном обращении к специалисту, современных методах лечения и соблюдения мер профилактики, ногу удается в 85% случаев.
Синдром диабетической стопы
14-16 октября, Алматы, «Атакент»
150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей
Общая информация
Краткое описание
Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «18» апреля 2019 года
Протокол №62
Синдром диабетической стопы объединяет патологические изменения периферической нервной системы, артериального и микроциркуляторного русла, костно-суставного аппарата стопы, представляющие непосредственную угрозу развития язвенно-некротических поражений и гангрены стопы.
Вводная часть
Название протокола: Синдром диабетической стопы
Код(ы)МКБ-10
| Код | Название |
| I70.2 | Атеросклероз артерий конечностей |
| I77.8 | Другие уточненные изменения артерий и артериол |
| I79.2 | Периферическая ангиопатия при болезнях, классифицированных в других рубриках |
| G63.2 | Диабетическая полинейропатия |
| G99.0 | Вегетативная невропатия при эндокринных и метаболических болезнях |
Дата разработки протокола: 2018 г.
Сокращения, используемые в протоколе:
| ДН | Диабетическая нейропатия |
| ДОАП | Диабетическая остеоартропатия |
| ДР | Диабетическая ретинопатия |
| ДНф | Диабетическая нефропатия |
| КИНК | Критическая ишемия нижних конечностей |
| ЛПИ | Лодыжечно-плечевой индекс |
| МСКТ | Мультиспиральная компьюторная томография |
| МРТ | Магнитнорезонансная томография |
| СД | Сахарный диабет |
| СДС | Синдром диабетической стопы |
| УД | Уровень доказательности |
| УЗДС | Ультразвуковое дуплексное сканирование |
| ХБП | Хроническая болезнь почек |
| HbA1c | Гликированный гемоглобин А1с |
| MRSA | Methicillin-resistant Staphylococcus aureus |
| MSSA | Methicillin-sensitive Staphylococcus aureus |
| NPWT | Лечение ран отрицательным давлением |
| ТсрО2 | Транскутанное определение напряжения кислорода |
Категория пациентов: взрослые.
Шкала уровня доказательности и рекомендаций:
Уровни доказательности:
| Уровень | Источник доказательств |
| 1 | Проспективные рандомизированные контролируемые исследования. Достаточное количество исследований с достаточной мощностью, с участием большого количества пациентов и получением большого количества данных. Крупные мета-анализы. Как минимум, одно хорошо организованное рандомизированное контролируемое исследование. Репрезентативная выборка пациентов |
| 2 | Проспективные с рандомизацией или без исследования с ограниченным количеством данных. Несколько исследований с небольшим количеством пациентов. Хорошо организованное проспективное исследование когорты. Мета-анализы ограничены но проведены на хорошем уровне. Результаты непрезентативны в отношении целевой популяции. Хорошо организованные исследования «случай-контроль» |
| 3 | Нерандомизированные контролируемые исследования. Исследования с недостаточным контролем. Рандомизированные клинические исследования с как минимум 1 значительной или как минимум 3 незначительными методологическими ошибками. Ретроспективные или наблюдательные исследования. Серия клинических наблюдений. Противоречивые данные, не позволяющие сформировать окончательную рекомендацию |
| 4 | Мнение эксперта/данные из отчета экспертной комиссии, экспериментально подтвержденные и теоретически обоснованные |
| Уровень | Описание | Расшифровка |
| A | Рекомендация основана на высоком уровне доказательности (как минимум 1 убедительная публикация 1 уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском) | Метод/терапия первой линии; либо в сочетании со стандартной методикой/терапией |
| B | Рекомендация основана на среднем уровне доказательности (как минимум 1 убедительная публикация 2 уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском) | Метод/терапия второй линии; либо при отказе, противопоказании, или неэффективности стандартной методики/терапии. Рекомендуется мониторирование побочных явлений |
| C | Рекомендация основана на слабом уровне доказательности (но как минимум 1 убедительная публикация 3 уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском) или нет убедительных данных ни о пользе, ни о риске) | Нет возражений против данного метода/терапии или нет возражений против продолжения данного метода/терапии. Рекомендовано при отказе, противопоказании или неэффективности стандартной методики/терапии, при условии отсутствия побочных эффектов |
| D | Отсутствие убедительных публикаций 1, 2 или 3 уровня доказательности, показывающих значительное превосходство пользы над риском, либо убедительные публикации 1, 2 или 3 уровня доказательности, показывающие значительное превосходство риска над пользой | Не рекомендовано |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Классификация СДС [1]:
Таблица 1. Классификация по Вагнеру:
| Степень | Проявления |
| 0 | Раневой дефект отсутствует, но есть сухость кожи, клювовидная деформация пальцев, выступание головок метатарзальных костей, другие костные и суставные аномалии |
| 1 | Поверхностный язвенный дефект без признаков инфицирования |
| 2 | Глубокая язва, обычно инфицированная, но без вовлечения костной ткани |
| 3 | Глубокая язва с вовлечением в процесс костной ткани, наличием остеомиелита |
| 4 | Ограниченная гангрена (пальца или стопы) |
| 5 | Гангрена всей стопы |
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
Жалобы: пациенты с СДС предъявляют жалобы на парестезии, онемение, жгучие и колющие боли, нарушения ходьбы, наличие длительно незаживающего раневого дефекта (иногда множественных дефектов) на стопе (возможно на обеих стопах). Длительность существования ран может колебаться от нескольких недель до 2-6 лет. Наличие и выраженность болевого синдрома зависит от состояния периферической чувствительности (возможна гипералгезия или снижение чувствительности, вплоть до полной анестезии, вследствие диабетической сенсорной нейропатии), уровня локальной ишемии и тяжести присоединившейся инфекции.
NB! У каждого пациента с сахарным диабетом необходимо целенаправленно собрать жалобы и анамнез для выявления периферической сенсорно-моторной нейропатии, макроангиопатии, остеоартропатии нижних конечностей.
Анамнез: при сборе анамнеза необходимо обратить внимание на длительность течения СД, наличие других сосудистых осложнений этого заболевания, факторы риска развития СДС (таблица 2).
Таблица 2. Диагностика форм СДС по анамнестическим данным
| Нейропатическая форма | Ишемическая форма |
| длительное течение диабета | артериальная гипертония |
| алиментарная недостаточность | гиперлипидемия |
| злоупотребление алкоголем | курение |
| ранее в анамнезе: трофические язвы стоп, ампутации пальцев или отделов стопы, деформации стоп, ногтевых пластинок | наличие в анамнезе ишемической болезни сердца, цереброваскулярной болезни |
NB! При сборе анамнеза обратить внимание на факты, влияющие на скорость заживления раневых дефектов: коморбидные состояния (онкологические заболевания, хроническая сердечная, дыхательная, почечная недостаточность) и терапия глюкокортикоидами и иммуносупрессантами.
Физикальное обследование: осмотр нижних конечностей
При осмотре стоп и голеней необходимо обратить внимание на состояние и цвет кожных покровов, пальпаторно определить их температуру, оценить состояние ногтевых пластин. Результаты осмотра могут помочь составить первое мнение о возможной клинической форме синдрома диабетической стопы (таблица 3).
Таблица 3. Диагностика форм СДС
| Нейропатическая форма | Ишемическая форма |
| стопа теплая, отечная, кожа сухая, участки гиперкератоза в областях избыточного нагрузочного давления на стопах | стопа холодная, кожа бледная и/или цианотичная, атрофичная, часто трещины |
| наличие язвенных дефектов в зонах избыточного нагрузочного давления, безболезненные | «акральные некрозы», чаще с локализацией в концевых отделах (пальцы, пятка), болезненные |
| характерна специфичная для диабета деформация голеностопных суставов стоп, пальцев | деформация пальцев стопы носит неспецифичный характер, часто перемежающаяся хромота |
| тактильная и температурная чувствительность нарушены, рефлексы патологические | чувствительность без заметных изменений |
| сохранена пульсация на артериях стоп с обеих сторон | пульсация на артериях стоп снижена или отсутствует |
Инструментальные исследования
Оценка состояния периферического артериального кровотока
Основные:
Определение ЛПИ рекомендовано при обследовании больных СД старше 50 лет, так как снижение ЛПИ является независимым и четким фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и смертности. Его однократное определение не менее ценно и информативно, чем определение уровня липидов, холестерина, АД. Критерии оценки ЛПИ представлены в таблице 4.
Таблица 4. Оценка лодыжечно-плечевого индекса
| Оценка | Показатели ЛПИ |
| норма | 0.91-1.30 |
| незначительная обструкция | 0.70-0.90 |
| умеренный стеноз | 0.40-0.69 |
| выраженный стеноз (КИНК) | |
| склероз Мекенберга | >13 |
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
| СДС нейропатическая форма | Патологические изменения периферической нервной системы, артериального и микроциркуляторного русла, костно-суставного аппарата стопы | Физикальное обследование (стопа теплая, отечная, кожа сухая, участки гиперкератоза в областях избыточного нагрузочного давления на стопах, сохранена пульсация на артериях стоп с обеих сторон) | Кожа бледная или цианотичная, атрофична, часто трещины |
| Наличие язвенных дефектов в зонах избыточного нагрузочного давления, безболезненные) | Акральные некрозы, резко болезненные | ||
| характерна специфичная для диабета деформация голеностопных суставов стоп, пальцев | Деформация пальцев стопы носит неспецифичный характер | ||
| тактильная и температурная чувствительность нарушены, рефлексы патологические) | Перемежающаяся хромота | ||
| УЗДГ сосудов нижних конечностей (кровоток не нарушен, нет критической ишемии) | отсутствие окрашивания при исследовании в режиме цветного дуплексного картирования | ||
| СДС ишемическая форма | Патологические изменения периферической нервной системы, артериального и микроциркуляторного русла, костно-суставного аппарата стопы | Физикальное обследование (стопа холодная, кожа бледная и/или цианотичная, атрофичная, часто трещины, пульсация на артериях стоп снижена или отсутствует) | стопа теплая, отечная, кожа сухая, участки гиперкератоза в областях избыточного нагрузочного давления на стопах, сохранена пульсация на артериях стоп с обеих сторон |
| «акральные некрозы», чаще с локализацией в концевых отделах (пальцы, пятка), болезненные | Наличие язвенных дефектов в зонах избыточного нагрузочного давления, безболезненные | ||
| деформация пальцев стопы носит неспецифичный характер, часто перемежающаяся хромота | характерна специфичная для диабета деформация голеностопных суставов стоп, пальцев | ||
| Определение чувствительности чувствительность без заметных изменений | тактильная и температурная чувствительность нарушены, рефлексы патологические | ||
| ультразвуковое дуплексное сканирование артерий, ангиография (отсутствие окрашивания при исследовании в режиме цветного дуплексного картирования) | кровоток не нарушен, нет критической ишемии |
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Алпростадил (Alprostadil) |
| Амитриптилин (Amitriptyline) |
| Амоксициллин (Amoxicillin) |
| Аторвастатин (Atorvastatin) |
| Ацетилсалициловая кислота (Acetylsalicylic acid) |
| Ванкомицин (Vancomycin) |
| Гепарин (Heparin) |
| Ибупрофен (Ibuprofen) |
| Клавулановая кислота (Clavulanic acid) |
| Клиндамицин (Clindamycin) |
| Клопидогрел (Clopidogrel) |
| Левофлоксацин (Levofloxacin) |
| Меропенем (Meropenem) |
| Метронидазол (Metronidazole) |
| Надропарин (Nadroparin) |
| Пиперациллин (Piperacillin) |
| Розувастатин (Rosuvastatin) |
| Симвастатин (Simvastatin) |
| Тазобактам (Tazobactam) |
| Трамадол (Tramadol) |
| Цефтазидим (Ceftazidime) |
| Цефтриаксон (Ceftriaxone) |
| Цефуроксим (Cefuroxime) |
| Цилостазол (Cilostazol) |
| Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin) |
| Эноксапарин натрия (Enoxaparin sodium) |
| Эртапенем (Ertapenem) |
Лечение (амбулатория)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Таблица 6. Основные этапы лечения СДС
* Важным условием при выборе антибактериального препарата является предварительная оценка азотовыделительной функции почек (по скорости клубочковой фильтрации, СКФ). При СКФ 2 необходимо дозу антибактериального препарата редуцировать!
Немедикаментозное лечение
| Стадия экссудации | Стадия грануляции | Стадия эпителизации |
| Альгинаты, нейтральные атравматичные повязки, Повязки с антисептиками (ионизированное серебро, повидон-йод) | Нейтральные атравматичные, атравматичные повязки с антисептиками (повидон-йод, ионизированное серебро), повязки на основе коллагена, губчатые/гидрополимерные | Нейтральные атравматичные повязки |
NB! Перед каждой сменой повязки рана должна быть промыта достаточным количеством (20-50 мл в зависимости от размера раны) стерильного физиологического раствора температурой 25-28 С° (УД – 2В).
NB! При наличии признаков ишемии – избегать применения мазевых повязок.
Принципы лечения в зависимости от форм СДС
Сахароснижающие препараты и инсулинотерапия (УД–А) [1,2] применяются с целью коррекции гипергликемии (согласно утвержденным клиническим протоколам «Сахарный диабет 1 типа» или «Сахарный диабет 2 типа»).
Таблица 6. Схема эмпирической антибактериальной терапии
| Степень тяжести | Вероятный возбудитель | Препарат | Дозировка | Длительность |
| Умеренная (применяются пероральные формы антибактериальных средств) | Staphylococcus aureus (MSSA); Streptococcus spp | Амоксициллин/клавулановая кислота |
При аллергии на β-лактамные антибиотики – Клиндамицин
250мг per os каждые 12 ч.
300мг per os каждые 8 ч.
| Лекарственная группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
| Гиполипидемические препараты | Розувастатин | стартовая доза 5 мг или 10 мг 1 раз в сутки per os, в случае необходимости, доза может быть увеличена после 4 недель приема препарата. | A |
| Аторвастатин | стартовая доза 10 мг или 20 мг один раз в сутки. Пациенты, нуждающиеся в значительном снижении уровня ХС-ЛПНП (более 45 %), могут начинать лечение с дозы 40 мг один раз в сутки. | A | |
| Симвастатин | стартовая доза 20 мг один раз в сутки. Дозировка должна быть в зависимости от уровня ЛПНП и реакции пациента на проводимое лечение. Коррекция дозы проводится через 4 недели. | A | |
| Пенициллины в комбинации с ингибитором β-лактамаз | Амоксициллин/клавулановая кислота | 625 мг per os каждые 8 ч. | A |
| Цефалоспорины II поколения | Цефуроксим | 250мг per os каждые 12 ч. | A |
| Салициловая кислота и ее производные | Ацетилсалициловая кислота | 75-325 мг/сут per os | A |
| Ингибиторы агрегации тромбоцитов | Клопидогрел | 75 мг, 300 мг 1 раз в сутки перорально; | A |
| Цилостазол | 100 мг перорально, 2 раза в сутки, длительно | А | |
| НПВС | Ибупрофен | 400мг 1таб 2-3 раза в сутки; | А |
| Лекарственная группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
| Линкозамиды | Клиндамицин | 300мг per os каждые 8 ч. | А |
| Простагландины | Алпростадил | 20-60 мкг в/в 1-2 раза в сутки | В |
| Прочие опиоиды | Трамадол | 100мг в/в или в/м, максимальная суточная доза 400мг; | В |
| Антидепрессанты | Амитриптилин | 25 мг 1раз вечером. Дозу можно постепенно увеличить согласно эффекту терапии до максимум 100 мг вечером. | В |
Дальнейшее ведение
Профилактика СДС: необходимым условием профилактики СДС и рецидива язв стопы является обеспечение преемственности и мультидисциплинарного подхода в организации длительного наблюдения за данной категорией пациентов.
Важную роль играют процедуры профессионального подиатрического ухода, осуществляемые специально обученной медицинской сестрой в условиях кабинета диабетической стопы (УД – 2А).
Таблица 7. Категории риска развития СДС и их ведение
Лечение (стационар)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Карта наблюдения пациента (алгоритм): 
Немедикаментозное лечение: см. Амбулаторный уровень
Медикаментозное лечение
Сахароснижающие препараты и инсулинотерапия (УД–А) [1,2] применяются с целью коррекции гипергликемии (согласно одобренным клиническим протоколам «Сахарный диабет 1 типа» или «Сахарный диабет 2 типа»).
Таблица 8. Схема эмпирической антибактериальной терапии в стационаре
| Степень тяжести | Вероятный возбудитель | Препарат | Дозировка | Длительность |
| Средней степени тяжести (ступенчатая терапия или только парентеральная терапия) | MSSA; Streptococcus spp; Enterobacteriaceae; obligate anaerobes | Цефтриаксон |
Метронидазол (в комбинации с цефтриаксоном, цефтазидимом)
1-2г в/в или в/м каждые 12 ч.
500 мг в/в или per os каждые 12 ч.
500мг в/в каждые 12 ч.
spp;
Enterobacteriaceae;
Pseudomonas spp;
Ванкомицин
(при высоком риске MRSA)
При аллергии на β-лактамные антибиотики
Ципрофлоксацин +
Клиндамицин
1г в/в каждые 8 ч.
4,5г в/в каждые 6ч.
400мг в/в каждые 8ч.
300 мг каждые 8 ч.
| Лекарственная группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
| Гиполипидемические препараты | Розувастатин | стартовая доза 5 мг или 10 мг 1 раз в сутки per os, в случае необходимости, доза может быть увеличена после 4 недель приема препарата. | A |
| Аторвастатин | стартовая доза 10 мг или 20 мг один раз в сутки. Пациенты, нуждающиеся в значительном снижении уровня ХС-ЛПНП (более 45 %), могут начинать лечение с дозы 40 мг один раз в сутки. | A | |
| Симвастатин | стартовая доза 20 мг один раз в сутки. Дозировка должна быть в зависимости от уровня ЛПНП и реакции пациента на проводимое лечение. Коррекция дозы проводится через 4 недели. | A | |
| Цефалоспорины III поколения | Цефтриаксон | 1-2г в/в или в/м каждые 24 ч. | A |
| Цефтазидим | 1-2г в/в или в/м каждые 12 ч. | A | |
| Фторхинолоны | Левофлоксацин | 500 мг в/в или per os каждые 12 ч. | A |
| Нитроимидазолы | Метронидазол | 500мг в/в каждые 12 ч. | A |
| Карбапенемы | Эртапенем | 1г в/в каждые 24 ч. | A |
| Меропенем | 1г в/в каждые 8 ч. | A | |
| Пенициллины в комбинации с ингибитором β-лактамаз | Пиперациллин/тазобактам | 4,5г в/в каждые 6ч. | A |
| Гликопептиды | Ванкомицин | 1г в/в каждые 12 ч. | A |
| Салициловая кислота и ее производные | Ацетилсалициловая кислота | 75-325 мг/сут per os | A |
| Ингибиторы агрегации тромбоцитов | Клопидогрел | 75 мг, 300 мг 1 раз в сутки перорально; | A |
| Цилостазол | 100 мг перорально, 2 раза в сутки, длительно | А | |
| Антикоагулянты | Гепарин натрия | начальная доза гепарина составляет 5000 ЕД парентерально или подкожно под контролем АЧТВ | А |
| Эноксапарин натрия | рекомендуемая доза 4 000 МЕ (40 мг), вводится 1 раз в сутки путем подкожной инъекции | А | |
| Надропарин кальция | рекомендуемая доза 2850 анти-Xa МЕ в сутки (0.3 мл) вводится 1 раз в сутки путем подкожной инъекции | А | |
| Простагландины | Алпростадил | 20-60 мкг в/в 1-2 раза в сутки | В |
| НПВС | Ибупрофен | 400мг 1таб 2-3 раза в сутки; | А |
| Лекарственная группа | Лекарственные средства | Способ применения | Уровень доказательности |
| Фторхинолоны | Ципрофлоксацин | 400мг в/в каждые 8ч. | А |
| Линкозамиды | Клиндамицин | 300 мг каждые 8 ч. | А |
| Простагландины | Алпростадил | 20-60 мкг в/в 1-2 раза в сутки | В |
| Прочие опиоиды | Трамадол | 100мг в/в или в/м, максимальная суточная доза 400мг; | В |
| Антидепрессанты | Амитриптилин | 25 мг 1раз вечером. Дозу можно постепенно увеличить согласно эффекту терапии до максимум 100 мг вечером. | В |
NB! В периоперационном периоде необходимо проводить профилактику контрастиндуцированной нефропатии. Для этого накануне вмешательства и после его проведения пациентам группы риска (хроническая болезнь почек 2 ст. и выше) отменить метформин, петлевые диуретики и ввести 1000 мл. физиологического раствора внутривенно капельно (УД – 1В).
NB! При наличии гнойно-некротического очага его первичная санация должна быть выполнена до ангиохирургического вмешательства. При наличии критической ишемии конечности не проводить хирургическую обработку раны, т.к. это может привести к расширению зоны некроза.
Дальнейшее ведение: после проведения ангиохирургического вмешательства пациент переводится на амбулаторный уровень (смотрите п. 3.3)
Госпитализация
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Показания для плановой госпитализации:
Информация
Источники и литература
Информация
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
Рецензенты:
Еспенбетова Майра Жаксимановна – доктор медицинских наук, профессор кафедры эндокринологии НАО «Медицинский университет Семей».
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.