сзрп мкб 10 код
Замедленный рост плода неуточненный
Рубрика МКБ-10: P05.9
Содержание
Определение и общие сведения [ править ]
Синонимы: внутриутробная задержка роста плода, синдром задержки роста плода, гипотрофия плода.
По данным ультразвуковой фетометрии выделяют симметричную, асимметричную и смешанную формы ЗРП.
Этиология и патогенез [ править ]
Факторы риска ЗРП: соматические заболевания (хронические специфические и неспецифические инфекции, экстрагенитальные заболевания); акушерско-гинекологические (бесплодие, миома матки, невынашивание беременности, осложненное течение предшествующих беременностей); осложнения данной беременности (преэклампсия, угроза прерывания беременности, многоплодие); плодовые факторы (конституциональные особенности, внутриутробные инфекции, наследственные синдромы, аномалии развития плода); возраст менее 18 лет, профессиональные вредности, курение, алкоголизм, наркомания, масса тела матери менее 50 кг.
При хронической плацентарной недостаточности (суб-, декомпенсированной) за счет неполноценной инвазии трофобласта в I триместре беременности, нарушений маточно-плацентарного кровообращения, снижения интенсивности газообмена между матерью и плодом на ранних сроках гестации (до 22 нед) наблюдается уменьшение количества клеток в гиперпластическую фазу клеточного роста и развивается симметричная форма ЗРП.
Клинические проявления [ править ]
Замедленный рост плода неуточненный: Диагностика [ править ]
Отставание высоты стояния дна матки на 2 см и более от гестационной нормы дает основание заподозрить нарушение роста плода. Объективную информацию дает ультразвуковая фетометрия, которая позволяет установить диагноз с высокой степенью достоверности, определить форму и степень ЗРП. Ультразвуковая фетометрия проводится в динамике. Оптимальный интервал между исследованиями должен составлять 2 недели.
Диагностика симметричной формы задержки роста возможна только при точном знании срока беременности или при динамической эхографии, когда выявляют отставание темпов прироста фетометрических показателей. Симметричное отставание фетометрических показателей не всегда свидетельствует о ЗРП, так как маленькие размеры плода могут быть обусловлены конституциональными особенностями родителей, то есть генетически детерминированы.
Диагностика асимметричной формы ЗРП не представляет затруднений при проведении ультразвуковой фетометрии, при этом диагностически значимым является отношение окружности головы (ОГ) к окружности живота (ОЖ) плода (ОГ/ОЖ). При асимметричной форме ЗРП отношение ОГ/ОЖ превышает гестационные нормы (больше 1,0).
При ЗРП для определения компенсаторных возможностей плода необходимо оценить его функциональное состояние на основании кардиотокографии, допплерометрии плодово-плацентарного и плодового кровотока, изучения биофизического профиля плода.
При выраженной ЗРП (II-III степени) на кардиотокограммах наблюдается снижение вариабельности сердечного ритма, ареактивный нестрессовый тест; характерно угнетение двигательной и дыхательной активности, мышечного тонуса. При допплерометрии выявляются нарушения кровотока в маточных артериях, артерии пуповины, средней мозговой артерии, венозном протоке плода.
Дифференциальный диагноз [ править ]
Замедленный рост плода неуточненный: Лечение [ править ]
Эффективного лечения ЗРП на сегодняшний день не существует.
Целью лечения беременных с ЗРП при выраженной незрелости плода является пролонгирование беременности на фоне профилактики или коррекции нарушений маточно-плацентарно-плодового кровообращения.
При ЗРП I-II степени и отсутствии выраженных нарушений состояния плода родоразрешение проводят не ранее 37 нед беременности после подтверждения зрелости легких плода.
Независимо от срока гестации, досрочное родоразрешение показано при ЗРП III степени; отсутствии прироста фетометрических показателей в течение 2 нед.; нарушениях состоянии плода (декомпенсированная форма ПН с централизацией кровообращения, «критическое» состояние плодово-плацентарного кровотока); выраженном маловодии; гипоксии плода по данным КТГ. При родоразрешении беременных с ЗРП III степени методом выбора является кесарево сечение.
Профилактика [ править ]
Профилактика заключается в предгравидарной подготовке пациенток группы риска в отношении хронической плацентарной недостаточности
Прочее [ править ]
У плодов с задержкой роста повышен риск перинатальных повреждений (включая ЦНС). Наблюдается высокая частота гипоксии во время беременности и родов; мекониальной аспирации; нарушений функционального созревания ЦНС.
Внутриутробная задержка развития плода
14-16 октября, Алматы, «Атакент»
150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей
Общая информация
Краткое описание
Министерство здравоохранения Республики Казахстан
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии
Основные клинические протоколы и приказы МЗ РК по акушерству и неонаталогии
Протокол: «Внутриутробная задержка развития плода»
Код (коды) по МКБ-10: O36.5 Недостаточный рост плода, требующий предоставления медицинской помощи матери
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Классификация:
1. По времени возникновения:
2. По типу развития:
— симметричная форма: пропорциональное уменьшение всех размеров плода;
— асимметричная форма: уменьшается только окружность живота плода, размер головки и размер трубчатых костей в норме (встречается чаще).
Факторы и группы риска
Материнские факторы:
— инфекции во время беременности у матери (сифилис, герпес, краснуха, токсоплазмоз, гепатит);
— сердечно-сосудистые осложнения (высокое кровяное давление, некоторые сердечные заболевания);
— преэклампсия или эклампсия;
— любая хроническая или длительная болезнь у матери: серповидно-клеточная анемия, системные заболевания, заболевания легких с развитием дыхательной недостаточности, заболевания почек и т.д.
Плацентарные факторы:
— дефекты, связанные с плацентой и пуповиной, которые ограничивают кровоснабжение плода (одна артерия в пуповине, обвитие пуповины вокруг части тела плода; также, истинный узел пуповины, оболочечное прикрепление пуповины);
— недостаточная масса и поверхность плаценты (менее 8% массы тела новорожденного);
— аномалии прикрепления плаценты (низкое расположение плаценты, предлежание плаценты).
Внешние факторы:
— медикаменты (варфарин и фенитоин);
— проживание выше 3000 м над уровнем моря.
Диагностика
Диагностические критерии:
— динамика ВДМ, отраженная в гравидограмме;
— биометрия в динамике;
— биофизический профиль (модифицированный);
— допплерометрия сосудов пуповины, изучение гемодинамики плода.
Перечень основных диагностических мероприятий
Биометрические тесты:
1. Ведение гравидограммы
Прогностическая ценность ВДМ увеличивается при использовании серии исследований и при графическом изображении показателей в виде гравидограммы. Данный график должен быть приложением к каждой обменной карте.
Гравидограмма является скрининговым методом для выявления низкой массы плода для данного срока беременности.
Гравидограмма
2. Ультразвуковая биометрия
Биофизические тесты
1. Модифицированный биофизический профиль плода (БПП).
Выполнение полного протокола исследования БПП требует значительных ресурсов: времени, специальной аппаратуры, обученного специалиста. Поэтому в последние годы предложено использование «модифицированного (сокращенного)» протокола БПП, который включает в себя определение АИ и результаты НСТ.
2. Измерение количества околоплодных вод
Используемые методики для измерения амниотической жидкости:
3. Нестрессовая кардитокография
Антенатальная кардиотокография при сроке беременности свыше 32 недель
Параметры
Нормальная КТГ
Угрожающая КТГ
Патологическая КТГ
Базальный ритм уд./мин.
Менее 100, более 180
Вариабельность базального ритма уд./мин. (средняя)
Амплитуда менее 5 или вариабельность отсутствует
Акцелерации за 30-40 мин.
1-2 или отсутствие при сохранной вариабельности
Отсутствие, при регистрации монотонного, низковариабельного или синусоидального ритма
Нет или неглубокие, вариабельные, ранние
Глубокие пролонгированные вариабельные (до 3-х мин.) или 1-2 поздние единичные
Поздние, неблагоприятные вариабельные (более 70 уд. в 1 мин. и продолжительностью более 60 сек.)
Динамическое наблюдение до родов
Динамический контроль КТГ ежедневный
Общая оценка ситуации, дальнейшее обследование, в некоторых случаях родоразрешение
Приложение
Поздние децелерации возникают в ответ на маточное сокращение, но начинаются либо на высоте схватки, либо с опозданием 15-30 сек. Чаще всего имеет правильную форму, общая продолжительность обычно больше, чем у ранней децелерации, а глубина не превышает 20-25 ударов в 1 мин. Причина поздних децелераций кроется в нарушении кровотока в системе мать-плацента-плод. Поздние децелерации никогда не регистрируются при нормальном состоянии плода и чаще всего сочетаются с другими изменениями кардиотокографических параметров. Поздние децелерации продолжительностью более 1 минуты, являются крайне неблагоприятным прогностическим признаком.
Вариабельные децелерации характеризуются различным временем возникновения. Они вариабельны по форме, продолжительности и глубине. Вариабельные децелерации возникают в силу различных причин, но чаще всего в связи с прижатием петель пуповины. Вариабельные децелерации глубиной от 25 до 60 уд. в 1 минуту и продолжительностью менее 1 минуты не характеризуют выраженное нарушение маточно-плодово-плацентарного кровотока. Децелерации с параметрами, превышающими указанные, относятся к тяжелым.
Знание основных параметров кардиотокограммы и их характеристики позволяют произвести визуальную или рутинную оценку кардиотокографической кривой, которая применима для определения состояния плода после 32 недель беременности. Только к этому сроку заканчивается формирование миокардиального рефлекса и становление цикла «активность-покой» плода. Чем меньше срок беременности, тем изменения на кардиотокограмме менее типичны и, соответственно, тем труднее их интерпретировать.
Для анализа кардиотокографической кривой с 26 недель беременности необходимо использовать автоматический анализ, который позволяет оценивать такие параметры кардиотокографической кривой, которые невозможно учесть при визуальной интерпретации. Эта особенность компьютерной обработки дает возможность расширить сроки проведения исследования. Компьютерный анализ параметров, недоступных при визуальной оценке кардиотокограмм, позволяет исключить субъективную интерпретацию записи и добиться высокой воспроизводимости результатов.
Допплерография (ДГ).
Показания для проведения допплерографии:
— возраст 38 лет и более;
— в анамнезе ЗВРП или гестоз;
Стандартизация проведения допплерографических исследований:
При изучении кривых скоростей кровотока в артериальных сосудах плода наиболее часто оценивают пиковую систолическую скорость кровотока (S), максимальную конечную диастолическую скорость кровотока (D) и усредненную по времени максимальную скорость кровотока (ТМАХ) с последующим расчетом индекса резистентности (ИР) и пульсационного индекса (ПИ).
СД соотношение имеет фиксированное значение и использование его недопустимо, так как численные значения индексов периферического сопротивления как в маточных артериях, так и в артериях плода и пуповины меняются на протяжении беременности.
Частота возможных исходов для плодов и новорожденных при различных видах диастолического компонента, измеренного при допплерометрии пупочной артерии (%)
Исход
Характеристика диастолического компонента кровотока
Синдром задержки развития плода: современные подходы к фармакотерапии
Жіночий лікар №4 2006, стр.24
Синдром задержки развития плода (СЗРП) имеет большой удельный вес в структуре причин перинатальной заболеваемости и смертности [25, 41, 44], а репродуктивные потери и затраты на комплексное лечение детей с СЗРП, причиняют значительный социальный и экономический ущерб [23]. По данным ВОЗ, число новорожденных с задержкой развития колеблется от 31,1% в Центральной Азии до 6,5% в развитых странах Европы. В США СЗРП встречается в 10-15% родов, при этом выраженная интранатальная гипоксия наблюдается у 30% детей с задержкой роста. В России этот синдром отмечается в 2,4-17% случаев [6].
Понятие СЗРП связано с представлением о соответствии массы тела конкретного плода среднестатистической массе тела для данного срока беременности. При описании отклонения от среднестатистической массы тела при рождении в зарубежной литературе используют термин «small for gestational age», что соответствует массе тела меньше 10-го перцентиля. Необходимо подчеркнуть, что к плодам с низкой массой тела относят, кроме плодов с СЗРП, здоровых, но конституционально маленьких [12].
Для определения синдрома практически на равных правах используются такие термины, как «гипотрофия плода», «задержка внутриутробного развития плода», а в англоязычной литературе используется термин «intrauterine growth retardation».
В соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) различают следующие расстройства, связанные с замедленным ростом и недостаточностью питания (Р05-Р08):
— Р05.0. Маловесный для гестационного возраста плод.
— Р05.1. Малый размер плода для гестационного возраста.
— Р05.2. Недостаточность питания плода без упоминания о маловесности или малом размере для гестационного возраста.
Для унификации терминологического обозначения патологии, связанной с замедленным ростом и недостаточностью питания плода, и соответствия МКБ-10, на наш взгляд, являются целесообразными следующие обозначения: асимметричная форма СЗР плодов маловесных для данного гестационного возраста (Р05.0), симметричная форма СЗР плодов с малым размером для данного гестационного возраста (Р05.1), гипотрофия плодов с недостаточностью питания (Р05.2).
Современные представления об этиологии и патогенезе СЗРП. Основными факторами, влияющими на рост и развитие плода, считаются соматотропный гормон (гормон роста), инсулин, соматомедин С и некоторые другие гормональные субстанции [30]. К числу факторов, вызывающих нарушения нормального роста и развития плода, относится недостаточная продукция ростостимулирующих гормонов или недостаточность специфических рецепторов [8, 40]. Однако в большей степени развитие СЗРП связано с плацентарной недостаточностью (ПН), частота которой при экстрагенитальных заболеваниях матери и осложненном течении беременности достигает 80-90% [4]. К развитию ПН приводят снижение перфузионного давления в матке или изменение реологических свойств крови, первичные нарушения имплантации плодного яйца и инвазии трофобласта, инфаркты и отслойка плаценты. К наиболее значимым факторам риска развития СЗРП относятся такие осложнения беременности, как преэклампсия, многоплодная беременность, хронические заболевания матери (артериальная гипертензия, системные заболевания соединительной ткани, заболевания почек, пороки сердца с нарушением кровообращения, анемия беременных, острые инфекционные заболевания во время беременности, инсулиннезависимый сахарный диабет) [30]. Кроме того, к факторам риска развития СЗРП относят отягощенный социальный анамнез: низкий уровень образования; тяжелый физический труд; курение и алкоголизм; неполноценное питание [6, 15, 28].
Считается, что в основе развития двух типов СЗРП (симметричной и асимметричной) лежат разные патогенетические механизмы.
Так, симметричная форма, как правило, связана с наследственной патологией, в том числе хромосомными аберрациями, аномалиями развития плода и персистирующими инфекционными заболеваниями матери. Ведущая роль отводится энтеровирусам и вирусу герпеса [21], цитомегаловирусу и вирусу краснухи [6]. Так, установлено, что продукция провоспалительных цитокинов, запуская выброс эндотелиоцитами простациклина, тромбомодулина, протеина С, приводит к нарушениям коагуляционного гомеостаза в маточно-плацентарном бассейне, нарушению иммунных, гормональных и метаболических взаимоотношений матери и плода.
Ведущим патогенетическим фактором асимметричной задержки развития плода, которая составляет почти 90% случаев ЗРП, является плацентарная недостаточность на фоне нарушения маточно-плацентарного кровообращения с развитием хронической гипоксии плода и метаболических нарушений [28].
Диагностика СЗРП. Традиционно при диагностике СЗРП учитывают данные наружного акушерского обследования (высота дна матки, окружность живота) и объем околоплодных вод. Однако применение только клинических методов позволяет диагностировать не более ¼ случаев СЗРП. «Золотым стандартом» диагностики СЗРП признана ультразвуковая фетометрия [14, 16]. Однако необходимо отметить, что наиболее важным в диагностике гипотрофии является точное определение гестационного возраста.
О риске возникновения СЗРП свидетельствуют такие эхографические особенности в I триместре, как уменьшение объема плодного яйца за счет экзоцелома (раннее маловодие), преждевременная облитерация экзоцелома. Изменения объема плодного яйца сочетаются с аномалиями желточного мешка в виде увеличения, гиперэхогенности, преждевременной редукции или длительной персистенции. При параллельном снижении объемов плодного яйца и амниотической полости, сочетающихся с патологией желточного мешка, вероятность СЗРП возрастает до 74% [24, 25, 29].
Для ультразвуковой диагностики СЗРП во II и III триместрах беременности используют измерение бипариетального размера или окружности головы, трубчатых костей (бедренная, плечевая, большеберцовая кости), живота плода и их соотношения. Размеры головы и трубчатых костей мало изменяются в зависимости от нарушений в питании плода, поэтому точность выявления СЗРП только по этому признаку составляет около 50%. Прежде всего при дефиците питательных веществ изменяется размер живота, поскольку он определяется размерами печени, которые зависят, в том числе от накопления гликогена. При плацентарной недостаточности запасы гликогена быстро истощаются и развивается асимметричная форма СЗРП. Таким образом, размеры живота плода непропорционально меньше соответствующих гестационному сроку размеров головы и трубчатых костей. Для определения выраженности диспропорции вычисляют отношение окружности головы и бедра к окружности или среднему диаметру живота [6, 27]. Установлено, что точность диагностики СЗРП при определении окружности живота составляет 73,3%, а при комбинированном использовании большего числа параметров (размер живота и головы, расчетная масса плода, длина бедра, отношение длины бедра к окружности живота) превышает 90% [7, 35]. Поскольку показатели массы и роста нормального плода могут различаться в зависимости от региона, в каждом регионе разрабатываются собственные нормативы фетометрии, учитывая антропометрические особенности населения [29, 32].
СЗРП является наиболее тяжелой формой ПН, поэтому определенное значение имеют динамическая оценка функционального состояния плода и диагностика гипоксии с использованием кардиотокографии, оценки биофизического профиля плода, плацентометрии и допплерометрии плодового и маточно-плацентарного кровотока [3]. В качестве косвенного признака СЗРП (как проявление хронической ПН) может рассматриваться объем околоплодных вод, однако у 8-10% плодов с СЗРП количество вод нормальное, а при многоводии в 40% случаев имеет место СЗРП [18, 27].
Современные подходы к терапии СЗРП. Важным условием выбора правильной тактики лечения является определение причин развития СЗРП. Сопутствующие осложнения беременности, такие как артериальная гипертензия, преэклампсия, сахарный диабет, должны быть компенсированы в первую очередь. Кроме того, для исключения наследственной патологии при развитии СЗРП (особенно ее симметричной формы) показаны проведение цитогенетического исследования околоплодных вод, а также обследование беременной для выявления носительства вирусной и бактериальной инфекции [13, 43]. Выявление и лечение сопутствующих персистирующих инфекций может способствовать восстановлению нормального функционирования маточно-плацентарного комплекса.
Как правило, основные усилия направляются на патогенетическую терапию, так как многие причины развития СЗРП либо не выявляются, либо не корригируются в достаточной мере. Ведущая роль в патогенезе СЗРП отводится ПН, что и определяет развитие терапевтических подходов, направленных на улучшение работы комплекса мать-плацента-плод; воздействие на маточно-плацентарный кровоток и метаболические процессы.
С целью релаксации миометрия используют ряд физических методов (электрорелаксация матки, электрофорез магния, магнитотерапию) [20], а также бета-2-адреномиметики в сочетании с антагонистами ионов кальция. Поскольку одним из звеньев патогенеза плацентарной недостаточности являются гиперкоагуляция и ухудшение реологических свойств крови, в качестве возможного метода коррекции предлагается применение антикоагулянтов. Для нормализации реологических и коагуляционных свойств крови применяют инфузионные низкомолекулярные декстраны, антикоагулянты (низкомолекулярный фракционированный гепарин), антиагреганты (пентоксифиллин, курантил, аспирин). Однако результаты многоцентровых рандомизированных исследований по применению малых доз аспирина при СЗРП или с профилактической целью не показали значимых изменений роста и массы плода. Эффективность антиагрегантов в снижении выраженности циркуляторных нарушений при СЗРП была установлена лишь в небольших исследованиях, причем без оценки перинатального исхода.
К средствам, улучшающим метаболизм в плаценте и газообмен, относятся оксигенотерапия, гипербарическая оксигенация, витаминотерапия, препараты железа, нестероидные анаболические средства и др. [9, 10, 19, 26]. В целом при анализе ВОЗ влияния изменения питания на развитие СЗРП (белковые продукты, витамины, минералы, препараты железа, цинка и рыбьего жира) показано, что оно не способствует снижению риска развития СЗРП при условии нормального питания беременной [42]. Клинически положительное действие антиоксидантов показано только в исследованиях с небольшим числом пациентов [43].
Из многочисленных данных литературы, посвященных изучению эффективности лечения и профилактики СЗРП, можно сделать вывод, что эффективность многих методов терапии (антиагреганты, антиоксиданты, пищевые добавки) не является абсолютной, а большинство препаратов, традиционно применяющихся с целью коррекции СЗРП, не проходили проверки в контролируемых рандомизированных исследованиях.
В исследованиях последних лет показана эффективность применения при ПН инстенона, оказывающего ноотропное и сосудопротекторное действие [10]. Эффект инстенона основан на взаимном потенцировании действия составляющих его компонентов: этофиллина, этамивана и гексобендина. Первый компонент снижает общее периферическое сопротивление сосудов, при этом активируя метаболизм гладкой мускулатуры. Этамиван дает ноотропный эффект, повышая адаптационные способности тканей. Гексобендин избирательно стимулирует обмен веществ в результате повышения утилизации глюкозы и кислорода вследствие активации анаэробного гликолиза в условиях гипоксии. Кроме того, показана способность инстенона снижать сократительную активность миометрия, что также положительно влияет на плацентарный кровоток. Инстенон применяется в виде внутривенных инфузий или per os, в том числе в сочетании с другими ноотропными и вазоактивными препаратами.
Лечение карнитином позволяет улучшить адаптацию тканей к условиям сниженной доставки кислорода, например при тяжелой анемии [37]. При длительном применении препарата в терапевтических дозах не отмечено тератогенности, токсичности и взаимодействия с другими препаратами.
Таким образом, применение карнитина у беременных с СЗРП можно считать вполне обоснованным, учитывая анаболическое действие препарата, его адаптативное влияние на ткани в условиях гипоксии.
В последнее десятилетие в акушерской практике широко применяется озонотерапия. Введение медицинского озона в организм человека сопровождается широким диапазоном действия на различные органы и системы. Препараты озона оказывают бактерицидное, фунгицидное, вирусолитическое, десенсибилизирующее, иммуномодулирующее, антиоксидантное и реологическое действие. Активность озона связана с его окислительным действием при прямом контакте с биологической тканью с повреждением ДНК и РНК микроорганизмов. Инфузия растворов, содержащих озон, приводит к мобилизации гуморального и клеточного звеньев противоинфекционной защиты. В клетках увеличивается активность ферментов, подавляющих свободнорадикальные процессы. Включается ряд антиоксидантных механизмов. За счет увеличения активности транспортных помп ионов калия и натрия достигается потенциал покоя мембраны эритроцита, что способствует улучшению реологических свойств крови, снижению способности эритроцитов к агрегации и адгезии.
При инфузии растворенного озона содержание кислорода в крови возрастает на 13%. Возможность влияния озона на эти процессы создает предпосылки его применения при различных гипоксических состояниях [2, 16, 17, 22] и ПН.
Кроме патогенетического воздействия, озон может оказать действие непосредственно на причины развития патологии плаценты, благодаря влиянию на вирусы и бактерии. Действие озона в случае СЗРП практически не изучено, хотя большинство авторов высказывают мнение о его возможной эффективности.
Таким образом, в результате анализа современной литературы можно сделать вывод о том, что при СЗРП лечебные мероприятия начинают предприниматься главным образом уже после формирования стойкой ПН. Широко применяемая традиционная терапия, направленная, главным образом, на компенсацию плацентарной недостаточности, является многокомпонентной, но в то же время эффективность многих подходов остается недоказанной. Однако существуют перспективные возможности терапии СЗРП, связанные с применением современных ноотропных и анаболических препаратов, а также медицинского озона.